Crecimiento deficiente en niños

Sinónimo: incapacidad para prosperar

¿Qué es el crecimiento vacilante?

El crecimiento deficiente es una interrupción significativa en la tasa de crecimiento esperada en comparación con otros niños de edad y sexo similares durante la primera infancia. Es un término descriptivo y se debe considerar una causa subyacente.

El crecimiento deficiente generalmente se aplica a los niños pequeños, especialmente a los bebés, en lugar de a los niños mayores o adolescentes.

La pérdida de peso de hasta el 10% del peso al nacer es común en los primeros días de vida, pero generalmente se recupera antes de las 3 semanas de edad cuando la alimentación está establecida.¹ Faltering growth after the early days of life is characterised by a slower rate of weight gain than expected.

• Fallo en el aumento de peso is defined as weight falling through centile spaces, low weight for height or no catch-up from a low birth weight.

• Fallo en el crecimiento is defined as crossing down through length/height centile(s) as well as weight. A low height centile or height less than expected from parental heights.

Los bebés comúnmente muestran algún retraso en el aumento de peso en los primeros dos años de vida, pero también puede afectar a niños mayores. El crecimiento deficiente (o falta de prosperar) puede afectar a pacientes de todas las edades, pero es más común en bebés y niños pequeños.² There is no gender or race predisposition, but it has been associated with increased deprivation, lower parental education level, and with other increased psychosocial stressors in the home environment.

La prevalencia del crecimiento deficiente depende de la población estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados. En los Estados Unidos, puede ocurrir en hasta el 10% de los niños en atención primaria y en aproximadamente el 5% de los niños que están hospitalizados.³ Se cree que la tasa de detección varía con la vigilancia de los clínicos individuales involucrados.

The World Health Organization (WHO) has proposed growth standards, based on healthy, relatively affluent, breast-fed infants from six countries. These standards, along with UK birth and preterm growth data, have been incorporated into the UK-WHO growth charts. Studies that assessed the growth pattern of representative samples of European children compared with these new charts found that these children tended to gain weight more rapidly. Therefore, only about 0.5% of UK children will be below the 2nd centile at 12 months. See the separate Gráficas de Percentiles y Evaluación del Crecimiento article.

Al evaluar el crecimiento en todos los niños, se deben considerar tanto la altura como el peso. Las mediciones repetidas de altura y peso que muestran cambios de percentiles en las tablas son mucho más importantes que una sola medición.

Para diagnosticar el retraso en el peso y el crecimiento, es imperativo entender el crecimiento normal y sus variaciones. Por ejemplo, es normal que un bebé pierda hasta un 10% de su peso corporal en los primeros días de vida. Este peso se recupera rápidamente, pero más lentamente en los bebés alimentados con leche materna.

Para los bebés prematuros se debe utilizar una 'edad corregida', basada en el tiempo desde el nacimiento menos el grado de prematuridad. Así, un bebé que nació hace 12 semanas a las 32 semanas de gestación se trata como un bebé de cuatro semanas de edad. Las tablas de crecimiento basadas en la edad gestacional en lugar de la edad cronológica están disponibles para los bebés desde las 26 semanas de edad gestacional, pero están sintetizadas a partir de un número relativamente pequeño de bebés con problemas variables, por lo que deben tratarse con precaución.⁴

Un bebé prematuro debería haber alcanzado la 'normalidad' en la circunferencia de la cabeza alrededor de los 18 meses, en el peso alrededor de los 24 meses y en la altura por encima de los 40 meses. A partir de entonces, se pueden emplear gráficos normales, pero algunos bebés prematuros con muy bajo peso al nacer no se ponen al día hasta que tienen 5 o 6 años.

There are also specific reference charts for Síndrome de Down y Turner syndrome.

Diagnosing that abnormality exists is fundamental to this issue and is discussed in much more detail in the separate Gráficas de Percentiles y Evaluación del Crecimiento article. This article will focus instead upon the many causes of weight and growth faltering.

Hay gráficos de percentiles separados para niños y niñas, ya que los primeros tienden a ser más grandes.⁵ There may well be some racial differences too. Children of Indian race are often a little smaller than those of European origin and it is inappropriate to cause undue concern over a child who is obviously happy and well. Look at the parents. Tall parents have tall children and short parents have short children. Obesity is an acquired rather than hereditary condition, although there may be some genetic factors.

Los componentes genéticos de la altura y el peso tienden a manifestarse entre el nacimiento y los 2 años de edad. Por lo tanto, los hijos de padres pequeños pueden caer en las tablas de percentiles. La altura y el peso deben estar aproximadamente en los mismos percentiles y observar la altura de los padres. La edad ósea radiológica también es normal. Alrededor del 25% de los niños normales cambiarán a una línea de percentil más baja en los primeros dos años de vida. Si hay padres pequeños y un niño sano y feliz, no hay motivo de preocupación.

Comience por examinar la historia del embarazo con respecto a:

• Fumar.

• Consumo de alcohol.

• Uso de medicamentos.

• Cualquier enfermedad durante el embarazo.

Como regla general, la insuficiencia placentaria dará lugar a un bebé pequeño para su edad gestacional que nace hambriento y ansioso por alimentarse.

• Examine infant feeding:
  

  • Con los bebés alimentados con biberón es fácil ver exactamente cuánto toman en cada toma.

  • Con la lactancia materna, esto es mucho más difícil sin una alimentación de prueba.

  • Observe si el niño parece satisfecho con la alimentación, insatisfecho y deseando más o desinteresado.

• Pregunta sobre la frecuencia de los pañales mojados y los pañales sucios.

• Ask about the nature of the stool:
  

  • Recuerda que es muy variable en calidad y cantidad en los bebés pequeños, especialmente si son amamantados.

  • La diarrea crónica resultará en la incapacidad de ganar peso.

• Pregunte sobre enfermedades en el niño. La meningitis, las convulsiones y la parálisis cerebral pueden causar o indicar problemas.

• Observe cómo la madre interactúa con el niño - note si es cariñosa y atenta o fría y distante.

• Note whether there is any indication of developmental delay (such as retraso en caminar o retraso en hablar).

Observa al bebé con respecto a las siguientes preguntas:

• ¿Parece este un niño sano, vivaz y activo?

• ¿Existen características que sugieran un síndrome como el síndrome de Down o el síndrome de Turner?

• ¿El niño parece bien nutrido o desnutrido?

• Are there any other obvious features such as:
  

  • Cianosis?

  • ¿Taquipnea?

  • Ictericia?

• Cuando se le levanta, ¿el tono muscular se siente normal y el bebé responde como si estuviera acostumbrado al afecto?

• ¿Está el niño alerta y responde?

Grafique la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza en un gráfico. Si es posible, incluya también lecturas anteriores, ya que las tendencias o caídas a través de los percentiles son mucho más importantes que las lecturas aisladas.

Anote la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria. Posiblemente se requiera la presión arterial e incluso los gases arteriales en sangre. El análisis de gases en sangre puede prevenir un diagnóstico excesivo de acidosis tubular renal.

Otros signos físicos de falta de crecimiento pueden incluir:

• Edema.

• Hepatomegalia.

• Erupción o cambios en la piel.

• Anomalías en el color y la textura del cabello.

• Signos de deficiencia de vitaminas.

El marasmo es una desnutrición calórica pura, pero puede imitar la deshidratación. Las características de la deshidratación incluyen:

• Disminución del turgor de la piel.

• Fontanela anterior hundida.

• Membranas mucosas secas.

• Ausencia de lágrimas.

• Apariencia de enfermedad aguda.

El rango de causas del crecimiento deficiente es muy amplio y más de una puede ser aplicable.

Las causas prenatales de la falta de crecimiento incluyen:

• Prematuridad with complications.

• Maternal materna.

• Exposición tóxica en el útero, incluyendo alcohol, tabaco, medicamentos, infecciones.

• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

• Anomalías cromosómicas.

IUGR often produces a small but hungry and eager baby. However, a combination of preterm and pequeño para la edad gestacional is more likely to cause difficulties.

Toxins in utero may include tobacco, drugs of abuse (especially amfetamines and cocaine) and alcohol. Síndrome de alcoholismo fetal may occur or the incomplete fetal alcohol effects. Infection in utero may include rubéola, toxoplasmosis y citomegalovirus.

Las causas postnatales incluyen la falta de una ingesta adecuada de nutrición:

• Lack of appetite may occur with anemia por deficiencia de hierro, patología del sistema nervioso central (SNC) e infección crónica.

• Incapacidad para succionar o tragar, especialmente con trastornos del SNC o musculares.

• Vómitos debido a enfermedades del SNC o metabólicas, obstrucción o trastornos renales.

• Reflujo gastroesofágico and oesophagitis.

Physical problems of feeding may occur with paladar hendido, hipotonía, micrognathia and Síndrome de Prader-Willi.

La mala absorción o metabolismo de nutrientes ocurre con:

• Gastrointestinal disorders including fibrosis quística, enfermedad celíaca y diarrea crónica.

• Enfermedad renal crónica o acidosis tubular renal.

• Endocrine abnormalities, including hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipopituitarismo.

• Errores innatos del metabolismo.

• Chronic infection, including VIH congénito, tuberculosis, parásitos.

El aumento de la demanda metabólica ocurre con:

• Hipertiroidismo.

• Chronic heart or respiratory disease such as heart failure, asma or broncho-pulmonary dysplasia.

• Enfermedad renal crónica.

• Malignidad.

Las causas no orgánicas o 'funcionales' del crecimiento deficiente pueden incluir:

• Dificultades para alimentarse.⁶

• Falta de preparación para la crianza.

• Disfunción familiar (por ejemplo, divorcio, abuso conyugal, estilo familiar caótico).

• Un niño difícil.

• Negligencia infantil (puede haber depresión puerperal).

• Síndrome de privación emocional.⁷

• La madre puede tener un trastorno alimenticio, pero más a menudo tiende a sobrealimentar al resto de la familia.

• Fabricated or induced illness by carers (FII) - formerly known as Síndrome de Münchhausen por poder.

La enfermedad orgánica como causa de un crecimiento deficiente es rara en niños que de otro modo son asintomáticos, pero es razonable descartar la enfermedad orgánica si las intervenciones dietéticas y conductuales no tienen éxito.

Las investigaciones suelen estar guiadas por la historia y el examen. Las pruebas rutinarias pueden incluir:

• FBC.

• Análisis de orina.

• Urocultivo.

• U&E y creatinina.

• Pruebas de función hepática, incluyendo proteína total y albúmina.

• Pantalla celíaca.

• Prealbúmina que puede ser utilizada como un marcador nutricional.

Las siguientes pruebas no suelen ser de rutina, pero pueden estar indicadas por el historial y el examen:

• Testing for infección por VIH.

• Prueba de cloruro en sudor.

• Pruebas de función tiroidea (TFTs).

• Stool studies for parasites or malabsorción.

• Inmunoglobulinas.

• Prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) (para tuberculosis).

• Estudios radiológicos (la edad ósea puede ser útil para distinguir la baja estatura genética del retraso constitucional del crecimiento).

Se pueden utilizar pruebas especiales para enfermedad celíaca or to detect growth hormone deficiency.

Busque problemas tanto en la madre como en el niño. La depresión puerperal puede presentarse con el niño que no prospera.

Muchos niños con crecimiento deficiente no tienen ninguna causa subyacente específica aparte de la desnutrición en relación con los requerimientos energéticos específicos del niño. Por lo tanto, la mayoría de los niños pueden ser manejados mediante el asesoramiento y apoyo brindado a la familia por un visitante de salud y, si es necesario, una evaluación y asesoramiento de un dietista. Las posibles estrategias para aumentar la ingesta de energía en niños mayores de 9 meses incluyen:

• Dietary:
  

  • Tres comidas y dos refrigerios cada día.

  • Aumenta la cantidad y variedad de alimentos ofrecidos.

  • Aumenta la densidad energética de los alimentos habituales, como añadiendo queso, margarina o crema.

  • Limite la ingesta de leche a 500 mL por día.

  • Evita el consumo excesivo de jugo de frutas y bebidas concentradas.

• Behavioural:
  

  • Ofrezca comidas a horas regulares con otros miembros de la familia.

  • Elogia cuando se come la comida, pero ignora cuando no.

  • Limita el tiempo de una comida a 30 minutos.

  • Los padres deben comer al mismo tiempo que el niño.

  • Se debe evitar el conflicto a la hora de comer.

  • El niño nunca debe ser alimentado a la fuerza.

See also separate Alimentación Infantil y Nutrición en la Infancia articles.

La gestión dependerá de la causa subyacente del crecimiento vacilante.⁹

• Con síndromes como el síndrome de Turner o el síndrome de Down, puede ser que el uso de las tablas correctas muestre que el crecimiento es el esperado.

• Las enfermedades físicas como la cardiopatía congénita cianótica, la fibrosis quística o la enfermedad celíaca necesitan ser tratadas adecuadamente.

• La alimentación alta en calorías puede ser necesaria, pero esto requiere ayuda especializada; de lo contrario, sobrecargar el intestino causa diarrea y es contraproducente.

• Un visitante de salud puede proporcionar mucha ayuda y consejo. Puede ser necesario retirar al bebé, especialmente en FII; sin embargo, esto no debe hacerse sin una consideración considerable e intentos de rectificar la situación.

• Si la mejora en la comunidad es inadecuada, el ingreso al hospital puede permitir una observación y apoyo más intensos. Si el niño prospera bajo estas condiciones, es altamente indicativo de habilidades parentales deficientes.

• Depresión puerperal may need to be treated. Support and supervision are needed in the meantime.

• Es posible que el bebé deba ser incluido en el registro de 'en riesgo' con la participación de múltiples disciplinas hasta que se considere seguro eliminar el nombre.

Dietista

Muchos casos de crecimiento/peso deficiente se deben a una alimentación inadecuada. La intervención temprana de un dietista pediátrico puede ser muy útil.

Pediatra¹

• Siempre se requiere una evaluación exhaustiva para cualquier niño con una altura o peso por debajo del 0.4^th centile or for a sustained fall through 2 centiles.

• Se debe considerar una evaluación por un especialista si el peso o la altura están por debajo del 2^º centile.

• La derivación a un pediatra es principalmente para reevaluar los datos de crecimiento, realizar investigaciones para excluir patología orgánica y reforzar el asesoramiento dietético.

• La monitorización de pacientes hospitalizados no es recomendable, excepto en circunstancias muy extremas.

Trabajo social

• Casos donde la familia tiene problemas sociales importantes, como abuso de drogas o alcohol, o donde la evidencia directa sugiere abuso o negligencia.

• Las familias pueden carecer de recursos adecuados para asegurar que un niño esté bien nutrido, y la intervención de los servicios sociales puede permitir a las familias acceder al apoyo adecuado.

Psicología

Las indicaciones incluyen un rechazo pronunciado a la comida o momentos de comida muy ansiosos y estresantes.

• Si el crecimiento deficiente se debe a una condición subyacente, el pronóstico dependerá de la condición específica y su tratamiento.

• La identificación y tratamiento tempranos de todos los casos de crecimiento deficiente pueden mejorar el pronóstico y prevenir complicaciones a largo plazo.

• El resultado a largo plazo del retraso en el crecimiento en la primera infancia es una reducción en el coeficiente intelectual de aproximadamente tres o cuatro puntos, que se mantiene hasta la edad adulta.¹⁰

• Un buen cuidado prenatal y la evitación de toxinas como drogas ilícitas, tabaco y alcohol durante el embarazo reducirán el riesgo.

• Las clases de crianza deben llevar a una mejor comprensión de las necesidades del bebé. Hoy en día, los padres a menudo también están involucrados y esto es algo que se debe recibir con agrado.

• Una comadrona o visitante de salud perspicaz debería detectar problemas antes de que se vuelvan serios.