Infertilidad femenina

¿Qué es la infertilidad femenina?

El término "subfertilidad" puede ser preferible a infertilidad, ya que muchas de las barreras a la concepción son relativas más que absolutas y en aproximadamente el 25% de los casos no se encuentra ninguna causa.

Las personas preocupadas por su fertilidad deben saber que más del 80% de las parejas de la población general concebirán en el plazo de un año si:

• La mujer es menor de 40 años; y

• No utilizan métodos anticonceptivos; y

• Mantienen relaciones sexuales con regularidad (cada dos o tres días).

De las que no conciben en el primer año, aproximadamente la mitad lo hará en el segundo (tasa acumulada de embarazo superior al 90%).¹

La infertilidad puede deberse a problemas de uno o ambos miembros de la pareja. La fertilidad natural de la mujer disminuye con la edad y el aumento de la edad materna también se asocia a mayores riesgos obstétricos y de aborto. Esto deben tenerlo en cuenta las mujeres que deciden retrasar su familia.

Causas de la infertilidad femenina

Trastornos de la ovulación

Pueden producirse a nivel de la hipófisis o del hipotálamo, así como a nivel del ovario. Si hay amenorrea, debe investigarse como tal, y la oligomenorrea debe seguir una línea similar.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de la ovulación en tres grupos:

• Grupo I: insuficiencia hipofisaria hipotalámica (amenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico).

• Grupo II: disfunción hipotalámica-hipofisario-ovárica, predominantemente consecuencia del síndrome de ovario poliquístico (SOP). Esta es la causa de la gran mayoría de los trastornos de la ovulación.

• Grupo III: fallo ovárico.

Como en el caso anterior, el SOP es responsable de la mayoría de los trastornos de la ovulación. Otros son:

• Los tumores hipofisarios pueden desplazar o destruir el tejido normal, y la producción de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) suele ser la primera en verse afectada. El panhipopituitarismo también se denomina enfermedad de Simmonds.

• La enfermedad de Sheehan es un infarto hipofisario tras un shock hemorrágico postparto.

• La hiperprolactinemia puede presentarse con galactorrea o amenorrea. El control de la prolactina (PRL) es diferente al de los demás factores liberadores, ya que está controlado por un factor inhibidor y no liberador del hipotálamo a la circulación portal hipotálamo-hipofisaria. También se libera en respuesta al factor liberador de tirotropina, al igual que la hormona estimulante de la tiroides (TSH), por lo que se eleva si la tiroxina es baja.

• La hipófisis puede ser responsable de otros trastornos, como el síndrome de Cushing.

• Una serie de alteraciones cromosómicas provocan una función ovárica inadecuada y, por lo general, amenorrea primaria:
  

  • Síndrome de Turner: existe una pérdida o anomalía del segundo cromosoma X en al menos una línea celular en una mujer fenotípica. Los ovarios suelen ser estriados. Esta afección puede ser un mosaico.

  • En la feminización testicular hay amenorrea primaria. El cariotipo es XY pero hay insensibilidad a los andrógenos.

  • XXY, o síndrome de Klinefelter, aparece como un varón.

  • Cariotipo XXX: es la anomalía cromosómica femenina más frecuente y se da aproximadamente en 1 de cada 1.000 nacimientos femeninos. Aunque la fertilidad de las mujeres con trisomía X suele considerarse normal, existe un mayor riesgo de fallo ovárico prematuro.

• Premature ovarian failure or premature menopause (menopause that occurs <40 years, although many gynaecologists use <45 years) causes secondary amenorrhoea. Premature ovarian failure occurs in about 1% of women.

Problemas de trompas, útero o cuello uterino

• Las trompas de Falopio son estructuras delicadas cuyos cilios transportan el óvulo, o incluso el embrión temprano, a su destino para la implantación, más correctamente llamada nidación:
  

  • Pueden producirse daños en las trompas como consecuencia de una infección:
    

    • Los antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP ) son muy indicativos de daños en las trompas.

    • La infección pélvica grave tras un aborto ilegal es poco frecuente en este país, pero sigue produciéndose en lugares donde la interrupción del embarazo es ilegal o difícil de conseguir.

    • Incluso una interrupción legal del embarazo o un aborto espontáneo pueden provocar la infección de los productos de la concepción retenidos.

    • La infección posparto también puede afectar a la fertilidad.

• Las infecciones de transmisión sexual pueden causar infertilidad femenina, en gran parte por EPI asociada. La clamidia y la gonorrea son las más importantes.

• La infección puede ser menos directa, y la propagación desde la apendicitis es posible, incluso sin peritonitis manifiesta.

• Las operaciones de esterilización femenina implican la interrupción de la trompa y los resultados de los intentos de reversión son pobres. La prueba laparoscópica de la permeabilidad de las trompas no es necesariamente una prueba de que funcionen con normalidad.

• Las infecciones también pueden dañar el útero. Las adherencias en el útero y el cuello uterino se denominan síndrome de Asherman.²

• Una deformidad del útero, como un tabique o un útero bicorne, puede ser más causa de aborto recurrente que de no concebir.

• Una distorsión significativa de la cavidad uterina por los miomas puede impedir la implantación y, por tanto, la fertilidad, aunque el impacto sobre la fertilidad sigue siendo objeto de debate.

• El cuello uterino puede haber sido acortado y dañado por una biopsia de cono.

• Puede haber problemas de moco cervical, incluida la hostilidad a los espermatozoides.

• La endometriosis puede causar tal inflamación, adherencia y distorsión en la pelvis que provoque infertilidad tubárica. Incluso cuando es mucho menos grave, suele asociarse a subfertilidad.³ Existen pruebas de una mejora en las tasas de concepción tras la cirugía, pero no tras el tratamiento médico de la endometriosis.⁴

Historia¹

Salud general

Incluso en ausencia de enfermedades sistémicas, un mal estado de salud general perjudica la fertilidad. Pregunte sobre el estilo de vida general, incluido el consumo de tabaco, alcohol y drogas recreativas, además del ejercicio y la ingesta alimentaria.

• Intenta alcanzar un IMC ideal:
  

  • Women with a BMI of <19 and who have irregular menstruation or are not menstruating should be advised that increasing body weight is likely to improve their fertility.

  • Las mujeres con un IMC ≥30 deben ser informadas de que es probable que tarden más en concebir y las que no estén ovulando deben ser informadas de que es probable que perder peso aumente sus posibilidades de concebir.

  • Participar en un programa de grupo que incluya ejercicio y asesoramiento dietético, en lugar de recibir únicamente asesoramiento sobre pérdida de peso, da lugar a más embarazos.

• Fumar cigarrillos perjudica la fertilidad y fumar durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto, complicaciones obstétricas y retraso del crecimiento intrauterino.⁵ y muerte súbita inesperada en la infancia.⁶

• Las mujeres que intentan quedarse embarazadas deben ser informadas de que no beber más de una o dos unidades de alcohol una o dos veces por semana y evitar los episodios de intoxicación reducen el riesgo de dañar al feto en desarrollo. El consumo excesivo de alcohol deteriora la calidad del esperma en los hombres y puede afectar a la fertilidad en las mujeres.^{7 8}

• Cada vez hay más pruebas de que existe una relación entre el consumo excesivo de cafeína y los malos resultados del embarazo, como abortos espontáneos, mortinatos, bajo peso al nacer y/o bebés pequeños para la edad gestacional.⁹

• Deben evitarse las drogas ilícitas. Algunas tienen efectos adversos sobre la fertilidad, el feto o ambos y, para la mayoría, la cuestión de la teratogenicidad no se ha abordado adecuadamente.¹⁰ El cannabis puede alterar la ovulación y la cocaína puede causar infertilidad tubárica. También hay motivos para preocuparse por el efecto que estas drogas pueden tener en el embarazo.

Historia sexual

• Pregunte por la frecuencia del coito (idealmente dos o tres veces por semana) y por las ausencias prolongadas o recurrentes de uno de los miembros de la pareja.

• Pregunte sobre posibles problemas físicos como penetración inadecuada o dispareunia.

Historial médico anterior

El tratamiento previo de una neoplasia (agentes quimioterapéuticos, como los utilizados en la leucemia infantil) puede provocar una esterilidad posterior. La cirugía y la radioterapia pueden ser relevantes si han afectado a la región pélvica.

La enfermedad sistémica puede perjudicar la fertilidad, probablemente por interferencia con el eje hipotalámico-hipofisario:

• Esto puede incluir enfermedades autoinmunes como la enfermedad reumatoide o el lupus eritematoso sistémico (LES), aunque este último -por ejemplo, el síndrome antifosfolípido- puede asociarse a abortos recurrentes.¹¹

• La enfermedad renal crónica puede perjudicar la fertilidad.

• La diabetes mellitus mal controlada debe mejorarse.

• La anorexia nerviosa puede provocar anovulación y amenorrea.

Historial de medicación y fármacos

Se requiere una revisión exhaustiva de toda la medicación con vistas tanto a la fertilidad como a los posibles efectos adversos sobre el embarazo, incluida la teratogenicidad. Una serie de drogas recreativas pueden tener efectos adversos sobre la fertilidad, como se ha indicado anteriormente. Algunos medicamentos prescritos también pueden causar problemas:

• Las fenotiazinas y los antipsicóticos típicos más antiguos, así como la metoclopramida, pueden aumentar los niveles de PRL.

• El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia a folículos luteinizados no rotos.¹²

• Los inmunosupresores, utilizados en enfermedades autoinmunes o tras un trasplante, también pueden afectar a la fertilidad.

Examen en infertilidad femenina

• Busca signos de hirsutismo:
  

  • El vello facial puede ser más profuso de lo normal, aunque esto debe interpretarse a la luz de las normas raciales.

  • El acné también puede indicar niveles elevados de andrógenos.

  • Puede haber un indicio de alopecia de patrón masculino con ligera recesión bitemporal.

  • La línea del vello púbico puede extenderse hacia el ombligo en un patrón típicamente masculino.

• El examen abdominal debe realizarse y debe preceder al examen pélvico bimanual o es muy fácil pasar por alto una masa grande como un quiste ovárico grande.

• El examen ginecológico, especialmente el vaginal, puede indicar dificultades sexuales no reveladas, por ejemplo, vaginismo.

• Exploración bimanual: puede detectar una masa anexial de un ovario de una masa tubo-ovárica o una sensibilidad que sugiera EPI o endometriosis, o la presencia de fibromas uterinos.

Investigaciones¹

La búsqueda de la causa de la infertilidad o subfertilidad femenina debe ser sistemática y guiarse por las características clínicas, no un proceso de cribado ciego para todo.

• Nivel medio de progesterona lútea para evaluar la ovulación:
  

  • Si es baja, puede ser necesario repetirla, ya que la ovulación no se produce todos los meses.

  • El análisis de sangre se realiza siete días antes de la menstruación prevista, es decir, el día 21 de un ciclo de 28 días. No obstante, este día deberá ajustarse en función de la duración del ciclo.

• La FSH y la LH deben medirse si hay irregularidad menstrual:
  

  • Unos niveles elevados pueden sugerir una función ovárica deficiente.

  • En el SOP puede darse un nivel de LH comparativamente alto en relación con el de FSH.

• A las mujeres preocupadas por su fertilidad debe ofrecérseles la posibilidad de someterse a pruebas de detección de la rubéola. A las mujeres susceptibles a la rubéola se les debe ofrecer la vacunación y aconsejarles que no se queden embarazadas durante al menos un mes después de la vacunación.

• No se recomiendan los gráficos de temperatura corporal basal para predecir la ovulación, ya que no son fiables.

• Otras pruebas no se recomiendan en atención primaria.

Investigaciones en atención secundaria¹

Cada clínica puede tener su propio protocolo para la investigación de las parejas en las que no se ha identificado ningún problema, e incluso después de una investigación exhaustiva no se encuentra ningún problema en el 25%.

Debe ofrecerse una derivación más precoz a la consulta de un especialista en infertilidad femenina cuando:

• La edad de la mujer es ≥36 años.

• Existe una causa conocida de infertilidad.

• Existen antecedentes de factores que predisponen a la infertilidad femenina.

• Las investigaciones muestran que aparentemente no hay posibilidad de embarazo con tratamiento expectante.

Permeabilidad tubárica

Se calcula que las lesiones tubáricas son responsables del 20% de los casos de infertilidad en las mujeres.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar una histerosalpingografía (HSG) o una ecografía histerosalpingocontraste a las mujeres que no presenten comorbilidades conocidas (como EPI, embarazo ectópico o endometriosis).

• Se recomienda una laparoscopia y una prueba con colorante para aquellas mujeres que se cree que tienen comorbilidades

• Antes de someterse a una instrumentación uterina, debe ofrecerse a las mujeres la posibilidad de someterse a un cribado de Chlamydia trachomatis y recibir el tratamiento adecuado si el resultado es positivo.

• Debe considerarse la profilaxis antibiótica antes de la instrumentación uterina si no se ha realizado el cribado.

Pruebas de reserva ovárica

La edad de la mujer debe utilizarse como indicador inicial de sus probabilidades generales de éxito mediante concepción natural.

Debe utilizarse una de las siguientes medidas (medida alrededor del día 3 del ciclo menstrual) para predecir la respuesta ovárica probable a la estimulación con gonadotrofinas en la FIV:

• Recuento total de folículos antrales ≤4 para una respuesta baja y >16 para una respuesta alta.

• Hormona antimülleriana de ≤5,4 pmol/L para una respuesta baja y ≥25,0 pmol/L para una respuesta alta.

• FSH >8.9 IU/L for a low response and <4 IU/L for a high response.

Una respuesta elevada hace que se desarrollen más folículos maduros, lo que da lugar a tasas de embarazo superiores a la media.

Las siguientes pruebas no deben utilizarse individualmente para predecir ningún resultado del tratamiento de fertilidad:

• Volumen ovárico

• Flujo sanguíneo ovárico

• Inhibina B

• Estradiol (E2)

A las personas que se sometan a un tratamiento de FIV se les debe ofrecer la posibilidad de someterse a las pruebas del VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. A las personas que den positivo en una o más de estas pruebas se les debe ofrecer asesoramiento y orientación especializados y un tratamiento clínico adecuado.

Tratamiento y gestión de la infertilidad femenina

Consulte el artículo separado Tratamientos de la infertilidad.