Insuficiencia ovárica prematura

Sinónimo: fallo ovárico prematuro

¿Qué es la insuficiencia ovárica prematura?

La insuficiencia ovárica prematura (IOP) se presenta en mujeres menores de 40 años y es un síndrome que consiste en amenorrea, gonadotropinas elevadas y deficiencia de estrógenos debido a la pérdida transitoria o permanente de la función ovárica.

Epidemiología

• Afecta al menos al 1% de las mujeres menores de 40 años.

• El término insuficiencia ovárica prematura engloba tanto la IOP espontánea como la que se produce como resultado de intervenciones iatrogénicas.¹

• Están afectadas el 0,1% de las mujeres menores de 30 años y el 0,01% de las menores de 20 años.

Etiología

• La insuficiencia ovárica prematura no siempre se desarrolla por el mismo mecanismo que la menopausia normal, que es consecuencia del agotamiento de los folículos.

• La PDI puede deberse a una causa autoinmune, genética o iatrogénica, pero la mayoría de los casos son idiopáticos.²

• Algunas mujeres desarrollan IOP debido a mutaciones en el receptor de la hormona foliculoestimulante (FSH).³

• Numerosos estudios han demostrado la presencia de mutaciones y polimorfismos en genes asociados al desarrollo, reclutamiento y atresia ovocitaria en mujeres con IOP.⁴

• La PDI iatrogénica es la causa conocida más común de PDI:

  • Extirpación quirúrgica de ovarios e histerectomía.

  • Radioterapia.

  • Quimioterapia: puede ser temporal, ya que puede producirse una recuperación de la función ovárica, especialmente en mujeres jóvenes.⁵

• Existen antecedentes familiares de PDI en alrededor del 20-30% de los casos.⁶

• Las anomalías cromosómicas ligadas al cromosoma X (por ejemplo, el síndrome de Turner) se presentan en alrededor del 13% de las mujeres con PDI. Son más frecuentes en las que presentan amenorrea primaria (en torno al 50% de las mujeres).

• Otra causa de la IOP es la ooforitis linfocítica autoinmunitaria de células esteroidogénicas, que es un ataque autoinmunitario específico contra los folículos ováricos en crecimiento.⁷ En estas mujeres suele haber antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.

• La PDI puede estar asociada a diversas infecciones como:

  • Paperas.

  • Tuberculosis.

  • Malaria.

  • Varicela.

  • Citomegalovirus.

• Fumar cigarrillos y tener un peso inferior al normal se asocian a un mayor riesgo de IOP. ²

• Una menarquia más tardía, una menstruación irregular y una lactancia más prolongada protegen de la IOP.⁸

Síntomas de la insuficiencia ovárica prematura

• Los síntomas más comunes de la insuficiencia ovárica prematura son la amenorrea primaria o secundaria - La IOP debe sospecharse en cualquier mujer que presente amenorrea secundaria de más de tres meses de duración....³

• Sin embargo, los patrones de sangrado anormales también incluyen la oligomenorrea.

• Puede haber sofocos y síntomas vasomotores, pero alrededor del 25% de las mujeres no presentan estos síntomas.¹

• La amenorrea puede aparecer después de un embarazo o tras dejar de tomar anticonceptivos hormonales, lo que no significa que haya sido causada por el uso de esos anticonceptivos hormonales.

• La POI puede afectar psicológicamente a muchas mujeres. Pueden experimentar sentimientos de rabia, culpa, tristeza e impotencia, sobre todo si no sienten que su familia está completa. Pueden surgir dificultades en las relaciones. Puede ser de ayuda acudir a organizaciones como The Daisy Network.

Investigaciones

• Deben tomarse niveles de FSH. Dos muestras, con un intervalo de 4-6 semanas.

• Dos niveles elevados (más de 30 UI/L) son diagnósticos.^{9 2}

• Women with POI have a low estradiol (usually <50 pmol/L).

• También pueden ser útiles los niveles séricos de LH, estradiol, testosterona, TFT y prolactina. ²

• Debe solicitarse una gammagrafía ósea con absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) a toda persona con una menopausia prematura no tratada.¹⁰

• La hormona antimülleriana puede ser una medida de la reserva ovárica reducida, pero sólo debe solicitarse en atención secundaria, por ejemplo, si se acude a una clínica de fertilidad. No forma parte de la evaluación rutinaria de una persona con IOP.^{11 12}

• Las pruebas de anticuerpos suprarrenales, el cariotipo y la premutación del gen FMR1 son las principales pruebas diagnósticas disponibles actualmente para determinar una etiología subyacente.¹

• La prueba del cromosoma X frágil debe realizarse en aquellos pacientes que se presenten a una edad temprana o en aquellos con antecedentes familiares de PDI o dificultades de aprendizaje.

• A menudo se recomienda la detección de otras enfermedades autoinmunes. La PDI se asocia con frecuencia a hipotiroidismo, enfermedad de Addison y diabetes mellitus.

• Pueden realizarse otras investigaciones para identificar cualquier causa subyacente al diagnóstico. Pueden incluir una ecografía transvaginal.

• Puede ser apropiado remitir a los familiares de algunas mujeres con IOP espontánea para asesoramiento genético.

Tratamiento de la insuficiencia ovárica prematura

• Las mujeres con IOP deben ser tratadas por un profesional con la experiencia necesaria para ayudar a gestionar todos los aspectos físicos y psicológicos de la enfermedad. Dependiendo de la experiencia local, ese profesional puede estar en atención primaria o secundaria.⁹

• Las mujeres con IOP pueden tener necesidades físicas y psicológicas complejas y puede ser apropiado un enfoque multidisciplinar.³

• Algunas mujeres pueden necesitar ser remitidas a un psicólogo o psiquiatra.

• Cualquier depresión o ansiedad asociada debe abordarse y tratarse adecuadamente.

• Deben adoptarse medidas dietéticas y de estilo de vida generales para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis.

• d.

• Las mujeres con IOP casi siempre deben recibir tratamiento sustitutivo con esteroides sexuales hasta al menos la edad media de la menopausia (51 años). Esto no es sólo para controlar los síntomas, sino también para mantener su salud a largo plazo. Las mujeres que toman THS deben ser revisadas a la edad media de la menopausia natural (alrededor de los 51 años) y debe llevarse a cabo una nueva discusión sobre los beneficios y riesgos de la THS. Una posible excepción son las mujeres que han padecido cáncer de mama: antes de considerar la THS, deben pedir consejo por escrito a su oncólogo.

• La sustitución puede realizarse con THS o anticonceptivos orales combinados.

• El tratamiento con THS puede administrarse de forma secuencial para inducir una hemorragia por deprivación regular o como un preparado combinado continuo para conseguir la amenorrea. Los preparados combinados continuos no deben iniciarse en el plazo de un año desde la última menstruación, ya que pueden provocar hemorragias irregulares.

• La THS mantendrá la densidad ósea adecuada a la edad y también reducirá significativamente el riesgo de fractura. Sin embargo, las mujeres con IOP generalmente necesitarán dosis más altas de estrógenos para conseguir aliviar los síntomas en comparación con las mujeres posmenopáusicas.

• Si se utilizan anticonceptivos hormonales combinados (AHC) para la sustitución de hormonas sexuales, debe tenerse en cuenta que los AHC se asocian a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) - la seguridad debe evaluarse utilizando los Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido como para cualquier mujer que utilice anticonceptivos.¹³ El uso continuo de CHC, o con un intervalo sin hormonas más corto que el estándar de siete días, es ahora una práctica aceptada y puede recomendarse a las mujeres con IOP.

• Para muchas mujeres que siguen necesitando anticonceptivos, la combinación de estrógenos con un sistema intrauterino (SIU) suele ser una combinación óptima.

• La donación de óvulos suele ser necesaria para las mujeres que desean intentar concebir.

Complicaciones

• Las mujeres con IOP tienen un riesgo significativamente mayor de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y, posiblemente, enfermedad de Alzheimer. Las mujeres con IOP tienen una peor función cognitiva, con mayor riesgo de poca fluidez verbal y deterioro de la memoria visual.

• Las mujeres con IOP presentan una densidad mineral ósea significativamente menor y un mayor riesgo de fractura. El periodo de pérdida ósea acelerada se produce durante los 4-5 años iniciales tras la menopausia.

• El riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria aumenta en un 80% en las mujeres menopáusicas menores de 40 años, en comparación con las mujeres menopáusicas de 49-55 años. Los estudios han demostrado un aumento del 80% del riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en las mujeres que no toman THS.¹

• Pueden producirse embarazos espontáneos en el 5-10% de las mujeres con IOP, como resultado de la función ovárica intermitente, por lo que la anticoncepción sigue siendo importante si no desean concebir.¹

Pronóstico

La sustitución de esteroides sexuales en mujeres con IOP hasta la edad normal de la menopausia natural no sólo mejorará los síntomas, sino que también reducirá el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.