Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia, e implica una degeneración progresiva de la corteza cerebral. Se produce una atrofia cortical generalizada. Las neuronas afectadas desarrollan placas amiloides circundantes, ovillos neurofibrilares y producen menos acetilcolina. Aún se desconoce la causa. Los pacientes experimentan un deterioro global y progresivo irreversible de la función cerebral, lo que conduce a una reducción de la capacidad intelectual.

La neurodegeneración en la enfermedad de Alzheimer comienza probablemente al menos una década antes de la aparición clínica.

Epidemiología¹

La prevalencia del Alzheimer y la demencia vascular en grupos de edad específicos ha disminuido en los últimos 20 años, probablemente debido a la reducción de los factores de riesgo vascular y a una mejor educación sanitaria. Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida (el envejecimiento es el principal factor de riesgo de la demencia), se espera que siga aumentando el número total de personas que viven con demencia.

• La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia. Se calcula que afecta a 520.000 personas en el Reino Unido.

• La demencia afecta al 7,1% de la población mayor de 65 años, y su prevalencia aumenta con la edad.

• La enfermedad de Alzheimer esporádica es muy frecuente, con más de 15 millones de personas afectadas en todo el mundo. Se desconoce la causa de la forma esporádica de la enfermedad, probablemente porque la enfermedad es heterogénea, causada por el envejecimiento junto con una compleja interacción de factores de riesgo genéticos y ambientales.

• La enfermedad de Alzheimer familiar es una enfermedad autosómica dominante muy rara de aparición temprana² .

Factores de riesgo

Los factores de riesgo no modificables incluyen:

• Envejecimiento.

• Etnia blanca.

• Antecedentes familiares. Pequeño aumento del riesgo: 3,5 veces más si un familiar de primer grado está afectado.

• Variante de la apolipoproteína E4: el mayor factor de riesgo genético conocido en la enfermedad de Alzheimer esporádica de aparición tardía, pero grandes diferencias en la prevalencia del genotipo en las poblaciones estudiadas.^{3 4} .

Un tercio de los casos de enfermedad de Alzheimer son potencialmente atribuibles a factores de riesgo modificables. Los factores de riesgo modificables de la enfermedad de Alzheimer están relacionados principalmente con factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión y obesidad) o con hábitos de vida (por ejemplo, tabaquismo, actividad física, dieta y actividad mental y social).⁵ :

• La relación entre el peso corporal y la enfermedad de Alzheimer parece ser consecuencia de la obesidad en la mediana edad, que podría aumentar el riesgo de padecer Alzheimer en un 60%.

• La asociación entre el tabaquismo y el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer ha sido controvertida y sigue sin estar clara.

• Los estudios epidemiológicos han demostrado que la actividad física tiene un efecto beneficioso sobre la salud cerebral. En comparación con los comportamientos sedentarios, se ha demostrado que los individuos con altos niveles de actividad física reducen a la mitad su riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer.

• Se ha demostrado que la actividad cognitiva, social e intelectual, junto con un mayor nivel educativo y profesional, disminuyen el riesgo de deterioro cognitivo y demencia al aumentar la reserva cognitiva, es decir, la capacidad del cerebro para resistir los efectos del daño neuropatológico.

Criterios diagnósticos

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan utilizar los criterios diagnósticos del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS/ADRDA) para la evaluación de la enfermedad de Alzheimer.⁶ . Las alternativas son los criterios de la CIE-10 o del DSM-IV (ahora DSM-5 desde que se redactaron las directrices)^{7 8} .

Los criterios NINCDS/ADRDA se propusieron en 1984 y se revisaron en 2011⁹ . Las características básicas para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer incluyen:

Probable enfermedad de Alzheimer

• Demencia establecida mediante examen clínico y pruebas neuropsicológicas.

• Déficit en dos o más áreas cognitivas.

• Inicio insidioso a lo largo de meses o años, y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.

• No hay alteración de la conciencia.

• Aparición entre los 40 y los 90 años. (Criterio eliminado en la última revisión.)

• Ausencia de trastornos sistémicos u otras enfermedades cerebrales que pudieran explicar los síntomas.
  

Posible enfermedad de Alzheimer

• Demencia de inicio o evolución atípica (es decir, inicio repentino o documentación insuficiente de deterioro progresivo); O

• Presentación etiológicamente mixta (es decir, otros criterios se ajustan al diagnóstico, pero están presentes características de otros trastornos cerebrales o causas de demencia).

Deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer

Los criterios diagnósticos más recientes han intentado clasificar la fase sintomática, previa a la demencia, de la enfermedad de Alzheimer. El grupo de trabajo que revisó los criterios NINCDS/ADRDA en 2011 se refiere a esta etapa como "deterioro cognitivo leve" con los siguientes criterios de diagnóstico clínico¹⁰ :

• Preocupación por un cambio en la cognición (del paciente, informador o clínico).

• Deterioro de uno o más dominios cognitivos.

• Preservación de la independencia en las capacidades funcionales.

• No presentar los rasgos de la demencia.

El DSM-5 se refiere a este estadio más temprano como trastorno neurocognitivo leve (TNC leve) y existe un debate en curso en este ámbito.

Presentación¹

El inicio de la enfermedad de Alzheimer es insidioso y suele progresar lentamente a lo largo de 7-10 años.

Los síntomas en las primeras fases incluyen:

• Fallos de memoria.

• Olvido de nombres de personas y lugares.

• Dificultad para encontrar palabras para las cosas.

• Incapacidad para recordar acontecimientos recientes.

• Olvido de citas.

A medida que la enfermedad progresa, los síntomas incluyen:

• Dificultades con el lenguaje.

• Apraxia.

• Problemas de planificación y toma de decisiones.

• Confusión.

En las fases avanzadas, los síntomas incluyen:

• Vagabundeo, desorientación.

• Apatía.

• Síntomas psiquiátricos: depresión, alucinaciones, delirios.

• Problemas de comportamiento: desinhibición, agresividad, agitación.

• Alteración de los hábitos alimentarios.

• Incontinencia.

Diagnóstico diferencial

Los cambios cognitivos con el envejecimiento pueden ser muy difíciles de distinguir en las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer, que son leves.

• Envejecimiento normal.

• Otras formas de demencia - véase el artículo separado Demencia. A menudo existe un solapamiento significativo.

• Hidrocefalia normotensiva.

• Enfermedad de Parkinson.

• Hipotiroidismo.

• Deterioro cognitivo inducido por fármacos: p. ej., benzodiacepinas.

• Deficiencia de vitamina B12.

• Depresión, esquizofrenia.

• Estado confusional agudo, amnesia.

• Neurosífilis, complejo de demencia del SIDA.

Investigaciones

Hay varias herramientas disponibles para el cribado del deterioro cognitivo, y otras investigaciones rutinarias se detallan en el artículo separado Demencia. La resonancia magnética es la prueba de elección para excluir otras patologías cerebrales. Para diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la demencia vascular o la demencia frontotemporal, la guía NICE aconseja la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) con perfusión de hexametilpropilenoamina oxima (HMPAO). Esto no es útil si la persona tiene síndrome de Down.

Tenga en cuenta que las pruebas de cribado cognitivo como el mini examen del estado mental (MMSE) no son diagnósticas de demencia. No obstante, son herramientas de cribado útiles para evaluar quién debe ser remitido a los servicios especializados.¹ .

Escalas de evaluación⁶

Al utilizar escalas de evaluación para determinar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta cualquier discapacidad física, sensorial o de aprendizaje, o las dificultades de comunicación que puedan afectar a los resultados, y realizar los ajustes que consideren oportunos.

A la hora de evaluar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer y la necesidad de tratamiento, los profesionales sanitarios no deben basarse únicamente en las puntuaciones de cognición en circunstancias en las que sería inapropiado hacerlo. Por ejemplo:

• La puntuación de cognición no es, o no es por sí misma, una herramienta clínicamente adecuada para evaluar la gravedad de la demencia de ese paciente debido a las dificultades de aprendizaje u otras discapacidades del paciente, a dificultades lingüísticas o de comunicación de otro tipo o a su nivel de educación; o bien

• Si no es posible aplicar la herramienta en un idioma que el paciente domine lo suficiente como para que sea adecuada para evaluar la gravedad de la demencia; o bien

• Si existen otras razones similares por las que el uso de una puntuación de cognición, o la puntuación por sí sola, sería inapropiada para evaluar la gravedad de la demencia.

En tales casos, los profesionales sanitarios deben determinar la necesidad de iniciar o continuar el tratamiento utilizando otro método de evaluación adecuado.

Gestión: principios generales^{6 11 12}

• Las personas con demencia se benefician de una atención centrada en la persona. Esto significa no solo respetar a la persona y a su cuidador, y tener en cuenta su perspectiva y sus interacciones, sino adaptar la gestión a ellos como individuos.

• Las personas con demencia no deben ser discriminadas a la hora de considerar opciones de tratamiento para otras enfermedades. Deben beneficiarse de un apoyo adecuado a sus necesidades y no deben ser discriminadas por motivos de raza, lengua, religión o sexualidad.

• Deben celebrarse conversaciones tempranas para permitir la planificación anticipada. Esto implica hablar sobre declaraciones o decisiones anticipadas, poderes notariales duraderos y planes sobre el lugar preferido de asistencia. Esta es una de las razones más importantes para el diagnóstico precoz y la derivación.

• Un servicio de evaluación de la memoria debería ser el único punto de referencia para todos los pacientes con sospecha de demencia. Según las directrices del NICE, el 50% de las personas diagnosticadas de deterioro cognitivo leve acaban desarrollando demencia, por lo que los profesionales de atención primaria deberían considerar la derivación en esta fase.

• Siempre que sea posible, debe solicitarse un consentimiento válido para el tratamiento. Esto puede significar poner a su disposición información en un formato adecuado. Debe fomentarse el uso por parte de pacientes y cuidadores de servicios de defensa y organizaciones de voluntariado. Si los pacientes no son competentes para tomar una decisión, deben seguirse los requisitos de la Ley de Capacidad Mental de 2005.

• Los cuidadores deben recibir una evaluación de sus necesidades, tal como exigen la Ley de cuidadores y niños discapacitados de 2004 y la Ley de cuidadores (igualdad de oportunidades) de 2004. Debe ofrecerse a los cuidadores psicoeducación y terapia psicológica individual o de grupo, grupos de apoyo entre iguales, información en diversos medios y cursos de formación. También deben tenerse en cuenta cuestiones como el transporte, el cuidado nocturno y la atención de relevo. Véase el artículo independiente Apoyo a la familia de personas con demencia.

• Los gestores de la asistencia sanitaria y social deben adoptar un enfoque conjunto de la gestión, que incluya políticas y procedimientos escritos conjuntos y una planificación conjunta de los servicios que tenga en cuenta las opiniones de los usuarios y cuidadores locales. Los gestores y coordinadores de la asistencia deben garantizar que se revise periódicamente un plan de asistencia combinado, que tenga en cuenta las necesidades cambiantes del paciente y de los cuidadores, y que reciba la aprobación del paciente y de los cuidadores. Deberá asignarse personal sanitario y/o social específico para la aplicación del plan.

• Tras el diagnóstico, el paciente y sus cuidadores deben recibir información escrita sobre:
  

  • Los síntomas y signos de la demencia.

  • Evolución y pronóstico.

  • Tratamientos.

  • Servicios locales de asistencia y apoyo.

  • Grupos de apoyo.

  • Fuentes de asesoramiento financiero y jurídico, y defensa.

  • Cuestiones médico-legales, incluida la conducción.

  • Fuentes de información locales, como bibliotecas y organizaciones de voluntariado.

• El personal sanitario y de asistencia social debe tratar de fomentar la independencia en la medida de lo posible, incluida la movilidad. Deben fomentarse las estrategias para hacer frente a las discapacidades, como las modificaciones del entorno vital y la simplificación de las actividades cotidianas.

• Los jóvenes con demencia y las personas con dificultades de aprendizaje tienen necesidades especiales y requieren asesoramiento especializado y apoyo específico.

Gestión: tratamiento no farmacológico^{1 6}

• Las personas con demencia leve a moderada deben tener la oportunidad de participar en un programa estructurado de estimulación cognitiva en grupo (que incluya orientación sobre la realidad). Esto puede ayudar a mantener las habilidades cognitivas y el funcionamiento cotidiano.

• Estrategias de refuerzo de la memoria: notas recordatorias, listas, reorganización de las pertenencias.

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) para enfermos de Alzheimer que sufren depresión o ansiedad, con la participación de sus cuidadores.

• Los enfoques no farmacológicos para las personas con ansiedad, depresión o conductas desafiantes incluyen:
  

  • Aromaterapia.

  • Uso terapéutico de la música y la danza.

  • Terapia asistida con animales.

  • Masaje.

  • Estimulación multisensorial.

  • Ejercicio.

  • Terapia de reminiscencia.

• Los voluntarios deben participar cuando sea útil y apropiado.

Gestión: tratamiento farmacológico⁶

En el Reino Unido se dispone de cuatro fármacos para el tratamiento de la demencia: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE)(donepezilo, galantamina y rivastigmina) y la memantina (un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA)).

• Los inhibidores de la AChE parecen ser beneficiosos para las personas con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada^{13 14} .

• Los estudios también han demostrado que la memantina es rentable en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada y grave.^{15 16} .

En 2018, el NICE actualizó su guía sobre el uso de estos fármacos en la enfermedad de Alzheimer leve y moderada¹⁷ :

• Los tres inhibidores de la AChE donepezilo, galantamina y rivastigmina como monoterapias se recomiendan como opciones para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada.

• La monoterapia con memantina se recomienda como opción para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en personas con:

  • Enfermedad de Alzheimer moderada que no toleran o tienen una contraindicación para los inhibidores de la AChE.

  • Enfermedad de Alzheimer grave.

• Para personas con un diagnóstico establecido de enfermedad de Alzheimer que ya estén tomando un inhibidor de la AChE:

  • Considerar memantina además de un inhibidor de la AChE si tienen enfermedad moderada.

  • Ofrecer memantina además de un inhibidor de la AChE si tienen una enfermedad grave.

En el caso de las personas que no estén tomando un inhibidor de la AChE o memantina, el tratamiento sólo debe iniciarse siguiendo el consejo de un médico que cuente con los conocimientos y aptitudes necesarios; por ejemplo, especialistas médicos de atención secundaria como psiquiatras, geriatras y neurólogos, u otros profesionales sanitarios (como médicos de cabecera, enfermeras asesoras y enfermeras profesionales avanzadas), si tienen conocimientos especializados en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Para las personas con un diagnóstico establecido de enfermedad de Alzheimer que ya estén tomando un inhibidor de la AChE, los prescriptores de atención primaria pueden iniciar el tratamiento con memantina sin seguir el consejo de un clínico especialista.

No suspenda los inhibidores de la AChE en personas con enfermedad de Alzheimer sólo por la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico de otras características

• Cuando se necesiten antidepresivos, evitar los antidepresivos tricíclicos y otros anticolinérgicos, ya que pueden tener un efecto adverso sobre la cognición.

• Los antipsicóticos deben evitarse siempre que sea posible en la enfermedad de Alzheimer. Cuando sea necesario para los rasgos psicóticos o la agitación:
  

  • Discutir los riesgos (sedación, riesgo de ictus, empeoramiento de la cognición) y considerar otros factores de riesgo cerebrovascular.

  • Lo ideal es tratarlo bajo consejo de un especialista.

  • Controlar los efectos con regularidad.

  • Utilice la dosis más baja posible y auméntela lentamente cuando sea necesario.

  • El tratamiento debe limitarse en el tiempo.

  • Considerar la risperidona como primera opción¹ .

• Ocasionalmente, la agresividad, la violencia o la agitación suponen una amenaza para la seguridad, y cuando las medidas no farmacológicas han fracasado, pueden requerirse con urgencia benzodiacepinas o antipsicóticos:
  

  • La medicación oral debe utilizarse siempre que sea posible; la vía intramuscular (IM) es más segura que la intravenosa (IV) cuando no es posible.

  • El lorazepam, el haloperidol o la olanzapina deben utilizarse cuando se requiera la administración IM. No se recomienda la administración IM de diazepam y clorpromazina.

  • Los efectos deben vigilarse estrechamente.

Gestión: cuidados paliativos y al final de la vida

Se debe ofrecer apoyo físico, psicológico, social y espiritual, y los pacientes con demencia deben tener el mismo acceso a los servicios de cuidados paliativos que cualquier otro paciente. Se debe fomentar la nutrición oral durante el mayor tiempo posible. La alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea (PEG ) puede ser apropiada en pacientes con disfagia transitoria, pero no se recomienda en pacientes con demencia severa, ya que no hay evidencia de que aumente la supervivencia o se reduzcan las complicaciones.¹⁸ .

Las decisiones de retirar el soporte nutricional deben tomarse dentro de un marco legal y ético. La fiebre puede tratarse con antipiréticos y refrigeración mecánica. Los antibióticos paliativos deben ser administrados después de una evaluación individual del paciente. Es poco probable que la resucitación tenga éxito en pacientes con demencia severa. Si el paciente no ha tomado una decisión por adelantado, la decisión de reanimar debe tener en cuenta las opiniones de los cuidadores y del equipo multidisciplinar, la guía del Consejo de Reanimación del Reino Unido y la Ley de Capacidad Mental de 2005. Las decisiones deben registrarse en las notas y en el plan de cuidados.

Pronóstico¹

• La enfermedad de Alzheimer es una afección progresiva para la que actualmente no existe cura ni forma conocida de ralentizar su avance.

• Los síntomas de algunas personas en las fases inicial y media de la enfermedad pueden aliviarse con medicación.

• El curso de la enfermedad de Alzheimer varía de una persona a otra: algunas padecen la enfermedad durante cinco años y otras hasta 20 años.

Prevención¹

No se conoce ningún tratamiento específico que reduzca el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, hay una serie de factores de riesgo modificables que pueden abordarse (véase más arriba).⁵ .