Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia y implica una degeneración progresiva de la corteza cerebral. Hay una atrofia cortical generalizada. Las neuronas afectadas desarrollan placas de amiloide circundantes, ovillos neurofibrilares y producen menos acetilcolina. La causa aún no se conoce. Los pacientes experimentan un deterioro global e irreversible de la función cerebral, que conduce a una disminución de la capacidad intelectual.

La neurodegeneración en la enfermedad de Alzheimer probablemente comienza al menos una década antes del inicio clínico.

¿Qué tan común es la enfermedad de Alzheimer? (Epidemiología)¹

The prevalence of Alzheimer's and vascular dementia in specific age groups has decreased over the last 20 years, probably due to a reduction in vascular risk factors and better health education.

Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida (el envejecimiento es el principal factor de riesgo para la demencia), se espera que el número total de personas que viven con demencia siga aumentando.

• Alzheimer's disease is the most common form of dementia.

• En el Reino Unido, en 2019, se estimó que afectaba a 885,000 personas mayores de 65 años.²

• Dementia affects 7.1% of the population over the age of 65, and prevalence increases with age. ²

• La enfermedad de Alzheimer esporádica es muy común, afectando a más de 15 millones de personas en todo el mundo. La causa de la forma esporádica de la enfermedad es desconocida, probablemente porque la enfermedad es heterogénea, causada por el envejecimiento junto con una interacción compleja de factores de riesgo genéticos y ambientales.

• La enfermedad de Alzheimer familiar es una enfermedad autosómica dominante muy rara con inicio temprano.³

Factores de riesgo

Los factores de riesgo no modificables incluyen:

• Envejecimiento.

• Etnia blanca.

• Antecedentes familiares. Riesgo ligeramente aumentado: 3.5 veces más si un familiar de primer grado está afectado.

• Variante de ApoE4: el mayor factor de riesgo genético conocido en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío y esporádica, aunque existen grandes diferencias en la prevalencia del genotipo en las poblaciones estudiadas.^{4 5}

Un tercio de los casos de enfermedad de Alzheimer son potencialmente atribuibles a factores de riesgo modificables. Los factores de riesgo modificables para la enfermedad de Alzheimer están relacionados principalmente con factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión y obesidad) o con hábitos de vida (por ejemplo, fumar, actividad física, dieta y actividad mental y social).⁶

• La relación entre el peso corporal y la enfermedad de Alzheimer parece ser una consecuencia de la obesidad en la mediana edad, lo que podría aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer en un 60%.

• La relación entre fumar y el riesgo de enfermedad de Alzheimer ha sido controvertida y sigue sin estar clara.

• Los estudios epidemiológicos han demostrado que la actividad física tiene un efecto beneficioso en la salud cerebral. En comparación con los comportamientos sedentarios, se ha demostrado que las personas con altos niveles de actividad física reducen a la mitad su riesgo de enfermedad de Alzheimer.

• La actividad cognitiva, social e intelectual junto con la educación superior y el logro profesional han demostrado reducir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia al aumentar la reserva cognitiva, la capacidad del cerebro para resistir los efectos del daño neuropatológico.

Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) recomiendan utilizar los criterios diagnósticos del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y del Habla y del Accidente Cerebrovascular y de la Asociación de Enfermedades de Alzheimer y Trastornos Relacionados (NINCDS/ADRDA) para la evaluación de la enfermedad de Alzheimer.⁷ Alternatives are the ICD-11 or DSM-5 criteria. ⁸⁹

Los criterios NINCDS/ADRDA fueron propuestos en 1984 y revisados en 2011.¹⁰ Core features for diagnosis of Alzheimer's disease include:

Enfermedad de Alzheimer probable

• Demencia establecida mediante examen clínico y pruebas neuropsicológicas.

• Déficits en dos o más áreas de la cognición.

• Inicio insidioso durante meses o años, y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.

• No hay alteración de la conciencia.

• Inicio entre los 40 y 90 años. (Criterio eliminado en la última revisión.)

• Absence of systemic disorders or other brain diseases that could account for the symptoms.
  

Posible enfermedad de Alzheimer

• Demencia con un inicio o curso atípico (es decir, inicio repentino o documentación insuficiente de un deterioro progresivo); O

• Presentación de origen mixto (es decir, otros criterios cumplen con el diagnóstico, pero están presentes características de otros trastornos cerebrales o causas de demencia).

Deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer

Los criterios diagnósticos más recientes han intentado clasificar la etapa sintomática pre-dementia de la enfermedad de Alzheimer. El grupo de trabajo que revisó los criterios NINCDS/ADRDA en 2011 se refiere a esta etapa como 'deterioro cognitivo leve' con los siguientes criterios diagnósticos clínicos:¹¹

• Preocupación por un cambio en la cognición (del paciente, informante o clínico).

• Deterioro de uno o más dominios cognitivos.

• Preservación de la independencia en las habilidades funcionales.

• No tener las características de la demencia.

El DSM-5 se refiere a esta etapa anterior como trastorno neurocognitivo leve (NCD leve) y hay un debate en curso en esta área.

El inicio de la enfermedad de Alzheimer es insidioso y generalmente progresa lentamente durante 7-10 años.

Los síntomas en las primeras etapas incluyen:

• Pérdida de memoria.

• Olvidar los nombres de personas y lugares.

• Dificultad para encontrar palabras para las cosas.

• No poder recordar eventos recientes.

• Olvidar citas.

A medida que la enfermedad progresa, los síntomas incluyen:

• Dificultades con el lenguaje.

• Apraxia.

• Problemas con la planificación y la toma de decisiones.

• Confusión.

En las etapas posteriores, los síntomas incluyen:

• Deambulación, desorientación.

• Apático.

• Síntomas psiquiátricos - depresión, alucinaciones, delirios.

• Problemas de comportamiento - desinhibición, agresión, agitación.

• Hábitos alimenticios alterados.

• Incontinencia.

Los cambios cognitivos con el envejecimiento pueden ser muy difíciles de distinguir en las etapas iniciales y leves de la enfermedad de Alzheimer.

• Envejecimiento normal.

• Other forms of dementia - see the separate Demencia article. There is often significant overlap.

• Hidrocefalia de presión normal.

• enfermedad de Parkinson.

• Hipotiroidismo.

• Alteración cognitiva inducida por medicamentos - por ejemplo, benzodiazepinas.

• Deficiencia de vitamina B12.

• Depresión, esquizofrenia.

• Acute confusional state, amnesia.

• Neurosífilis, complejo de demencia por VIH/SIDA.

There are several tools available for screening for cognitive impairment, and other routine investigations are detailed in the separate Demencia article.

• MRI scans are the investigation of choice to exclude other cerebral pathology.

• Si el diagnóstico es incierto, la guía de NICE recomienda que los servicios especializados en diagnóstico de demencia consideren alguna de las siguientes opciones:
  • PET-FDG (tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa-CT), o SPECT de perfusión (tomografía por emisión de fotones únicos) si no está disponible el PET-FDG o
  • Examinando el líquido cefalorraquídeo para:

  • Ya sea tau total o tau total y tau fosforilado 181 y

  • Ya sea beta amiloide 1–42 o beta amiloide 1–42 y beta amiloide 1–40.

Estas pruebas solo se utilizan si conocer el diagnóstico es útil para manejar ese tipo de demencia.

Tenga en cuenta que las pruebas de detección cognitiva, como el mini examen del estado mental (MMSE), no son diagnósticas de demencia. Sin embargo, son herramientas útiles de detección para evaluar quién debe ser referido a servicios especializados.¹

Al utilizar escalas de evaluación para determinar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer, los profesionales de la salud deben tener en cuenta cualquier discapacidad física, sensorial o de aprendizaje, o dificultades de comunicación que puedan afectar los resultados, y realizar los ajustes que consideren apropiados.

Al evaluar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer y la necesidad de tratamiento, los profesionales de la salud no deben confiar únicamente en las puntuaciones de cognición en circunstancias en las que sería inapropiado hacerlo. Estos incluyen:

• La puntuación de cognición no es, o no es por sí misma, una herramienta clínicamente adecuada para evaluar la gravedad de la demencia de ese paciente debido a las dificultades de aprendizaje del paciente u otras discapacidades, dificultades lingüísticas u otras dificultades de comunicación o nivel de educación; o

• Si no es posible aplicar la herramienta en un idioma en el que el paciente tenga suficiente fluidez para que sea apropiado para evaluar la gravedad de la demencia; o

• Si existen otras razones similares por las cuales usar una puntuación de cognición, o la puntuación en sí, sería inapropiado para evaluar la gravedad de la demencia.

En tales casos, los profesionales de la salud deben determinar la necesidad de iniciar o continuar el tratamiento utilizando otro método de evaluación adecuado.

• Las personas con demencia se benefician de una atención centrada en la persona. Esto significa no solo respetar a la persona y a su cuidador, y tener en cuenta su perspectiva e interacciones, sino también adaptar la atención a ellos como individuos. Las personas con demencia deben tener un único profesional designado para coordinar su atención.

• Las personas con demencia no deben ser discriminadas al considerar las opciones de tratamiento para otras condiciones. Deben recibir el apoyo adecuado a sus necesidades y no deben ser discriminadas por raza, idioma, religión o sexualidad.

• Se deben realizar conversaciones tempranas para permitir la planificación anticipada de cuidados. Esto implica discutir declaraciones o decisiones anticipadas, el poder legal duradero y los planes de lugar de atención preferido. Esta es una de las razones más importantes para un diagnóstico y derivación tempranos.

• Un servicio de evaluación de la memoria debe actuar como el punto único de derivación para todos los pacientes con sospecha de diagnóstico de demencia. El 50% de los diagnosticados con deterioro cognitivo leve desarrollan demencia, según las directrices de NICE, por lo que los profesionales de atención primaria deberían considerar derivar en esta etapa.

• Valid consent should be sought for treatment, wherever possible. This may mean making information available to them in an appropriate form. The use by patients and carers of advocacy services and voluntary organisations should be encouraged. If patients are not competent to make a decision, the requirements of the Ley de Capacidad Mental de 2005 should be followed.

• Carers should receive an assessment of needs as required by the Carers and Disabled Children Act 2004 and the Carers (Equal Opportunities) Act 2004. Carers should be offered individual or group psycho-education and psychological therapy, peer-support groups, information in a variety of media, and skills training courses. Issues such as transport, night-sitting, and respite care should also be considered. See the separate Apoyando a la familia de personas con demencia article.

• Los gerentes de atención sanitaria y social deben adoptar un enfoque conjunto en la gestión, que incluya políticas y procedimientos escritos conjuntos, así como una planificación conjunta de los servicios que tenga en cuenta las opiniones de los usuarios y cuidadores locales. Los gerentes y coordinadores de atención deben asegurarse de que un plan de atención combinado, que considere las necesidades cambiantes del paciente y los cuidadores, se revise regularmente y cuente con la aprobación del paciente y los cuidadores. Se debe asignar personal de salud y/o atención social designado para gestionar el plan.

• Después del diagnóstico, se debe proporcionar al paciente y a los cuidadores información escrita sobre:

  • Los síntomas y signos de la demencia.

  • Curso y pronóstico.

  • Tratamientos.

  • Servicios locales de atención y apoyo.

  • Grupos de apoyo.

  • Fuentes de asesoramiento financiero y legal, y defensa de derechos.

  • Cuestiones médico-legales, incluyendo la conducción.

  • Fuentes de información local, incluyendo bibliotecas y organizaciones voluntarias.

• El personal de salud y atención social debe promover la independencia siempre que sea posible, incluida la movilidad. Se deben promover estrategias para afrontar las discapacidades, como modificaciones en el entorno de vida y la simplificación de las actividades diarias.

• Los jóvenes con demencia y aquellos con discapacidades de aprendizaje tienen necesidades especiales y requieren asesoramiento especializado y apoyo enfocado.

• Las personas con demencia leve a moderada deben tener la oportunidad de participar en un programa estructurado de estimulación cognitiva grupal (que incluye orientación a la realidad). Esto puede ayudar a mantener las habilidades cognitivas y el funcionamiento diario.

• Estrategias para mejorar la memoria: notas recordatorias, listas, reorganización de pertenencias.

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con enfermedad de Alzheimer que experimentan depresión o ansiedad, involucrando a sus cuidadores.

• Non-pharmacological approaches for those with anxiety, depression or challenging behaviour include: ¹³

  • Aromaterapia.

  • Uso terapéutico de la música y la danza.

  • Terapia asistida con animales.

  • Masaje.

  • Estimulación multisensorial.

  • Ejercicio.

  • Terapia de reminiscencia.

• Los voluntarios deben participar donde sea útil y apropiado.

Cuatro medicamentos están disponibles en el Reino Unido para el tratamiento de la demencia: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) (donepezilo, galantamina y rivastigmina) and memantina (a N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist).

• Los inhibidores de la AChE parecen ser beneficiosos para las personas con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada.^{14 15}

• Los estudios también han demostrado que la memantina es rentable en el manejo de la enfermedad de Alzheimer moderada y grave.^{16 17}

En 2018, NICE actualizó sus directrices sobre el uso de estos medicamentos en el Alzheimer leve y moderado:¹⁸

• Se recomiendan los tres inhibidores de la AChE, donepezil, galantamina y rivastigmina, como opciones de monoterapia para el manejo de la enfermedad de Alzheimer leve a moderada.

• Se recomienda la monoterapia con memantina como una opción para el manejo de la enfermedad de Alzheimer en personas con:

  • Enfermedad de Alzheimer moderada que no toleran o tienen contraindicaciones para los inhibidores de la AChE; o

  • Severe Alzheimer's disease.

• Para personas con un diagnóstico establecido de enfermedad de Alzheimer que ya están tomando un inhibidor de la AChE:

  • Considere memantina además de un inhibidor de la AChE si tienen una enfermedad moderada.

  • Ofrezca memantina además de un inhibidor de la AChE si tienen una enfermedad grave.

Para las personas que no están tomando un inhibidor de la AChE o memantina, el tratamiento solo debe iniciarse bajo el consejo de un profesional de la salud que tenga los conocimientos y habilidades necesarios, por ejemplo, especialistas en atención secundaria como psiquiatras, geriatras y neurólogos, u otros profesionales de la salud (como médicos de cabecera, consultores de enfermería y enfermeros especializados), si poseen experiencia especializada en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Para las personas con un diagnóstico establecido de enfermedad de Alzheimer que ya están tomando un inhibidor de la AChE, los médicos de atención primaria pueden comenzar el tratamiento con memantina sin consultar a un especialista.

No suspenda los inhibidores de la AChE en personas con enfermedad de Alzheimer solo por la gravedad de la enfermedad.

Lecanemab y donanemab son tratamientos con anticuerpos aprobados para la enfermedad de Alzheimer en etapa temprana (deterioro cognitivo leve o demencia leve) que apuntan y ayudan a eliminar las placas de amiloide en el cerebro, ralentizando modestamente el deterioro cognitivo y funcional durante 18 meses en comparación con el placebo.¹⁹ While effective at reducing amyloid and slowing progression, it requires biweekly IV infusions and carries risks of brain swelling/bleeding, requiring careful monitoring with MRI scans. They are not currently recommended by NICE for use in the NHS.²⁰

Tratamiento farmacológico de otras características

• Cuando se necesiten antidepresivos, evite los antidepresivos tricíclicos y otros anti-colinérgicos, ya que pueden tener un efecto adverso en la cognición.

• Los antipsicóticos deben evitarse siempre que sea posible en la enfermedad de Alzheimer. Cuando sea necesario para síntomas psicóticos o agitación:

  • Discuta los riesgos (sedación, riesgo de accidente cerebrovascular, empeoramiento de la cognición) y considere otros factores de riesgo cerebrovascular.

  • Idealmente, trate bajo consejo de un especialista.

  • Monitorear los efectos regularmente.

  • Utilice la dosis más baja posible y aumente lentamente si es necesario.

  • El tratamiento debe tener un límite de tiempo.

  • Considere la risperidona como primera opción.¹

• Ocasionalmente, la agresión, la violencia o la agitación representan una amenaza para la seguridad, y cuando las medidas no farmacológicas han fallado, pueden ser necesarias benzodiazepinas o antipsicóticos de forma urgente:

  • Se debe utilizar medicación oral siempre que sea posible; la vía intramuscular (IM) es más segura que la intravenosa (IV) cuando no es posible.

  • Se debe usar lorazepam, haloperidol u olanzapina cuando sea necesaria la administración intramuscular. Tenga en cuenta que esto es un uso fuera de indicación. No se recomiendan diazepam y clorpromazina intramusculares.

  • Los efectos deben ser monitoreados de cerca.

Physical, psychological, social and spiritual support should be offered, and dementia patients should have the same access to palliative care services as any other patient.

Oral nutrition should be encouraged for as long as possible. Alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) may be appropriate in patients with transient dysphagia but is not recommended in patients with severe dementia, as there is no evidence of increased survival or reduced complications. ²¹

Decisions to withhold nutritional support should be taken within a legal and ethical framework. Fever may be managed with antipyretics and mechanical cooling. Palliative antibiotics should be given after an individual assessment of the patient.

Resuscitation is unlikely to succeed in patients with severe dementia. If no advanced decision has been taken by the patient, the decision to resuscitate should take into account the views of the carers and the multidisciplinary team, the Resuscitation Council UK's guidance, and the Ley de Capacidad Mental de 2005. Las decisiones deben registrarse en las notas y en el plan de atención.

• La enfermedad de Alzheimer es una condición progresiva para la cual actualmente no existe cura ni una forma conocida de ralentizar su avance.

• Los síntomas en algunas personas en las etapas tempranas y medias de la enfermedad pueden aliviarse con medicación.

• El curso de la enfermedad de Alzheimer varía de una persona a otra, siendo algunos quienes la padecen durante cinco años y otros hasta 20 años.