Delirio

Sinónimos: estado confusional agudo, fallo cerebral agudo, reacción orgánica aguda, psicosis postoperatoria

¿Qué es el delirio?¹

El delirium (a veces llamado estado confusional agudo) es un síndrome agudo y fluctuante de encefalopatía que causa alteración de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción. Generalmente se desarrolla en horas o días. Pueden ocurrir alteraciones del comportamiento, cambios de personalidad y características psicóticas.

Subtipos de delirium

• Subtipo hipoactivo - apathy and quiet confusion are present and easily missed. This type can be confused with depression.

• Subtipo hiperactivo - agitation, delusions and disorientation are prominent and it can be confused with schizophrenia.

• Subtipo mixto - patients vary from hypoactive to hyperactive.

La incidencia y prevalencia del delirio varían según los criterios diagnósticos utilizados, la población estudiada y el entorno del estudio:¹

• La prevalencia en la población general (en todos los entornos de atención médica) es de aproximadamente 0.4%.

• Se cree que la prevalencia en la comunidad está entre el 1-2%, pero puede ser tan alta como el 14% en personas mayores de 85 años.

• La prevalencia entre las personas de 65 años o más que viven en cuidados a largo plazo es del 10 al 40%.

• Se cree que el delirio afecta hasta al 50% de las personas mayores (más de 65 años) en el hospital, al 30% de las personas mayores (más de 65 años) en los departamentos de emergencia, complica el 17-61% de los procedimientos quirúrgicos mayores y ocurre en el 70-87% de las admisiones en la Unidad de Cuidados Intensivos.

• Una revisión encontró que la prevalencia de delirio persistente (que continúa hasta o después del alta) en pacientes hospitalarios (mayores de 50 años) fue del 44.7%. Las proporciones combinadas de delirio persistente a los 1, 3 y 6 meses después del alta hospitalaria fueron del 32.8%, 25.6% y 21%.

• Se estima que la prevalencia del delirio en el entorno paliativo está presente en el 6-74% de las personas en unidades de cuidados paliativos y hasta en el 88% de aquellas personas en las semanas previas a la muerte. El subtipo más común es el delirio hipoactivo.

Factores de riesgo para el delirio^{3 4}

El delirio suele ocurrir en personas con factores de riesgo predisponentes cuando se añaden nuevos factores precipitantes (como algunos medicamentos o infecciones). Los siguientes son factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de delirio:

• Edad de 65 años o más.

• Sexo masculino.

• Déficit cognitivo preexistente - por ejemplo, demencia, accidente cerebrovascular.

• Severidad de la demencia.

• Múltiples comorbilidades.

• Episodio anterior de delirio.

• Factores operativos - por ejemplo, tipo de operación. Las reparaciones de fracturas de cadera tienen más probabilidades de asociarse con el delirio, al igual que las operaciones de emergencia.

• Ciertas condiciones - quemaduras, SIDA, fracturas, infección, baja albúmina, deshidratación.

• Fractura de cadera actual o enfermedad grave.

• Consumo de drogas (implicado en casi la mitad de los casos) y dependencia - por ejemplo, benzodiazepinas.

• Abuso de sustancias - por ejemplo, alcohol.

• Extremos de experiencia sensorial - por ejemplo, hipotermia o hipertermia.

• Problemas visuales o auditivos.

• Poca movilidad.

• Aislamiento social.

• Estrés.

• Enfermedad terminal.

• Movimiento a un nuevo entorno.

• Ingreso en la UCI.

• Anomalías de urea/creatinina.

Por lo general, se requiere un factor precipitante junto con factores de riesgo para que ocurra el delirio. Además, la presencia de un mayor número de factores de riesgo desde el principio significa que solo se necesita un pequeño factor precipitante para desencadenar el delirio.

• Infecciones agudas:
  

  • Infección del tracto urinario.

  • Neumonía.

  • Sepsis.

  • Infecciones virales.

  • Meningitis.

  • Encefalitis.

  • Absceso cerebral.

  • Malaria.

• Medicamentos prescritos:

  • Benzodiazepinas.

  • Analgésicos - por ejemplo, morfina.

  • Anticolinérgicos.

  • Anticonvulsivos.

  • Medicamentos antiparkinsonianos.

  • Esteroides.

• Quirúrgico:
  

  • Postoperatorio.

• Sustancias tóxicas:
  

  • Uso indebido de sustancias o abstinencia.

  • Alcohol - intoxicación aguda o abstinencia.

  • Intoxicación por monóxido de carbono (CO).

  • Exposure to metales pesados.

  • Abstinencia de barbitúricos.

• Trastornos vasculares:
  

  • Hemorragia o infarto cerebrovascular.

  • Insuficiencia cardíaca or ischaemia.

  • Hemorragia subdural.

  • Hemorragia subaracnoidea.

  • Vasculitis - eg, lupus eritematoso sistémico (SLE).

  • Trombosis venosa cerebral.

  • Migrañas.

• Causas metabólicas:
  

  • Hipoxia.

  • Anomalías electrolíticas - por ejemplo, hiponatremia e hipercalcemia.

  • Hipoglucemia o hiperglucemia.

  • Insuficiencia hepática.

  • Insuficiencia renal.

• Deficiencias de vitaminas:
  

  • Deficiencia de tiamina.

  • Deficiencia de ácido nicotínico.

  • Deficiencia de vitamina B12.

• Endocrinopatías:
  

  • Hipotiroidismo y hipertiroidismo.

  • Hipopituitarismo.

  • Hipoparatiroidismo o hiperparatiroidismo.

  • síndrome de Cushing.

  • Porfiria.

  • Síndrome carcinoide.

• Trauma:
  

  • Lesión en la cabeza.

• Epilepsia:
  

  • Por ejemplo, postictalmente.

• Neoplasia:
  

  • Malignidad cerebral primaria.

  • Metástasis en el cerebro.

  • Síndromes paraneoplásicos.

• Otros:
  

  • Retención urinaria.

  • Impactación fecal.

• Etiología múltiple.

• Etiología desconocida.

Las causas más comunes son condiciones médicas como infecciones, medicamentos o abstinencia de drogas.

Realizar una evaluación precisa depende de un historial colateral para determinar el nivel de funcionamiento premórbido del paciente. Existen herramientas de evaluación de la función cognitiva muy útiles, como el test mental abreviado y el método de evaluación de la confusión.³ The mental tests should be performed regularly and on all high-risk patients. However, it may not be appropriate or possible to do these tests on a sick patient.

A menudo hay una indicación de un factor precipitante subyacente, como una infección o una reacción adversa a un medicamento. Las características de presentación suelen ser un cambio repentino en el comportamiento que puede ser reportado. Los síntomas suelen ser intermitentes o fluctuar en severidad. Los intervalos de lucidez generalmente ocurren durante el día, con la peor alteración por la noche. Las caídas y la pérdida de apetito son a menudo señales de advertencia de delirio. Los cambios de comportamiento (en horas a días) pueden incluir:

• Función cognitiva alterada: desorientación, deterioro de la memoria y el lenguaje, concentración empeorada, respuestas lentas y confusión. Puede ser incapaz de recordar detalles de la enfermedad actual, instrucciones o nombres.

• Falta de atención: se distrae fácilmente y tiene dificultad para concentrarse y cambiar la atención de una cosa a otra. Incapaz de mantener una conversación o seguir instrucciones razonables.

• Pensamiento desorganizado: puede tener una conversación desorganizada, divagante o irrelevante, un flujo de ideas poco claro o ilógico, y dificultad para expresar necesidades y preocupaciones.

• Percepción alterada: delirios paranoides, percepciones erróneas o alucinaciones visuales o auditivas.

• Función física alterada:

  • Delirio hiperactivo: aumento de la sensibilidad al entorno inmediato con agitación, inquietud, alteración del sueño, deambulación e hipervigilancia.

  • Delirio hipoactivo: letárgico, movilidad y movimiento reducidos, falta de interés en las actividades diarias, apetito reducido, y tranquilo y retraído.

  • Delirio mixto: combinación de características hiperactivas e hipoactivas.

• Comportamiento social alterado: cambios intermitentes y lábiles en el estado de ánimo y/o emociones (por ejemplo, miedo, paranoia, ansiedad, depresión, irritabilidad, apatía, ira o euforia). El comportamiento puede ser inapropiado y puede no cooperar con solicitudes razonables o volverse retraído.

• Nivel alterado de conciencia: obnubilación de la conciencia, reducción de la percepción del entorno y alteraciones del ciclo del sueño (somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueño perturbado o inversión completa del ciclo del sueño). Puede ser sutil y, al principio, solo evidente como letargo o distracción.

Only some of these symptoms may be present. The symptoms may coincide with underlying demencia - which is common.

En la presentación, evalúe a las personas en riesgo de cambios o fluctuaciones recientes (dentro de horas o días) que puedan indicar delirio. Estos pueden ser reportados por la persona en riesgo, un cuidador o un familiar. Estos cambios pueden afectar:

• Función cognitiva: por ejemplo, concentración empeorada, respuestas lentas, confusión

• Percepción: por ejemplo, alucinaciones visuales o auditivas

• Función física: por ejemplo, movilidad reducida, movimiento reducido, inquietud, agitación, cambios en el apetito, alteraciones del sueño

• Comportamiento social: por ejemplo, dificultad para participar o seguir instrucciones, retraimiento o alteraciones en la comunicación, el estado de ánimo y/o la actitud.

Si se presenta alguno de estos cambios, la persona debería ser evaluada. También preste especial atención a los cambios que puedan indicar delirio hipoactivo, que a menudo pasan desapercibidos, como el retraimiento, las respuestas lentas, la movilidad y el movimiento reducidos, la concentración empeorada y la disminución del apetito.

La evaluación debe incluir:

• Check:
  

  • Vía aérea/respiración/circulación.

  • Nivel de consciencia.

  • Signos vitales - por ejemplo, oximetría de pulso, pulso, presión arterial, temperatura.

  • Glucosa en sangre capilar.

• Examen completo cardiovascular y respiratorio.

• Examen completo del abdomen y del sistema genitourinario, si es apropiado.

• Examen neurológico completo.

• Examen adicional dependiendo del problema sospechado, por ejemplo, examen de ORL o rectal.

Existen varios métodos de evaluación disponibles para el diagnóstico del delirio. Si se identifican indicadores de delirio, NICE recomienda que un profesional de salud o de atención social competente realice una evaluación utilizando el 4AT. La prueba de las 4A (4AT) es una herramienta breve de cuatro ítems diseñada para su uso en la práctica clínica. Los cuatro ítems son: alerta, cognición (una breve prueba de orientación), atención (recitación de los meses en orden inverso) y la presencia de un cambio agudo o curso fluctuante (consulte el enlace a la prueba de las 4A en Lecturas Adicionales para más información).

El delirio se confunde comúnmente con los siguientes diagnósticos:

• Dementia - for example, tipo de cuerpos de Lewy, que típicamente tiene un curso fluctuante.

• Depresión.

• Trastorno bipolar.

• Functional psychoses - eg, esquizofrenia.

• Enfermedad tiroidea.

• Epilepsia no convulsiva.

• Síndrome de Charles Bonnet.

Estas deben estar guiadas por la presentación clínica y están dirigidas a identificar una causa subyacente del delirio. Las investigaciones típicas que se pueden realizar incluyen:

• Historia completa, incluyendo historia colateral y pruebas de cognición - por ejemplo, examen mini mental.

• Examen completo: busque fuentes de infección, incluyendo los oídos y la garganta; busque erupciones, linfadenopatía y verifique el estreñimiento.

• Análisis de sangre - incluir hemograma completo (FBC), electrolitos y creatinina (U&Es), glucosa, calcio, magnesio, pruebas de función hepática (LFTs), pruebas de función tiroidea (TFTs), enzimas cardíacas, niveles de vitamina B12, serología de sífilis, detección de autoanticuerpos y PSA. La creatinina es vital para obtener una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), ya que esto puede indicar una función renal deteriorada y afectar el manejo de los medicamentos, y puede predisponer a un delirio inducido por medicamentos.

• Pruebas de tira reactiva de orina y microscopía.

• Hemocultivos y serología, si está indicado.

• ECG.

• Oximetría de pulso y gasometría arterial, si está indicado.

• Radiografía de tórax y posiblemente radiografía abdominal, si está indicado.

• Imágenes adicionales - por ejemplo, tomografía computarizada del cerebro.

• Puede ser necesario realizar una punción lumbar.

• Electroencefalografía (EEG) - esto generalmente solo se realiza si hay dudas sobre el diagnóstico.

• Esto comienza con una mayor conciencia del delirio y medidas regulares de la función cognitiva. La causa subyacente necesita ser tratada.

• Es común que los pacientes con delirio sean ingresados en el hospital para ayudar a investigar al paciente y para un manejo de apoyo. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser manejados en la comunidad y trasladar a los pacientes a un nuevo entorno puede empeorar el delirio.

• In delirium, the features are fluctuating and some patients are lucid between episodes and can thus provide informed consent during these periods. Sin embargo, si el paciente no puede proporcionar consentimiento informado, entonces se le puede tratar en su mejor interés bajo la ley común.

• Si el paciente se vuelve violento o es un peligro para sí mismo, puede ser posible manejarlo inicialmente utilizando técnicas de desescalada verbales y no verbales.⁵

Pero más específicamente para el delirio, la gestión se puede dividir en:

• Gestión de apoyo.

• Medidas ambientales.

• Gestión médica.

• Gestión post-alta.

Manejo de apoyo

• Comunicación clara.

• Recordatorios del día, hora, ubicación e identificación de las personas circundantes.

• Tenga un reloj disponible.

• Tenga objetos familiares de casa alrededor de los pacientes, especialmente gafas, ayudas para caminar y audífonos. Trate el cerumen impactado y asegúrese de que la persona tenga gafas funcionales, o que los audífonos estén disponibles y se usen si es necesario.

• Consistencia del personal: tanto médicos como enfermeras.

• Relajación - por ejemplo, ver televisión.

• Involucra a la familia y a los cuidadores.

Medidas ambientales

• Evita los extremos sensoriales (sobreestimulación o subestimulación).

• Espacio y sueño adecuados; se debe alentar a los pacientes a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia. El uso de hipnóticos para ayudar a dormir generalmente se desaconseja y estos pueden contribuir al delirio. Se ha probado la melatonina, pero faltan datos para respaldar su uso rutinario.⁶

• Habitaciones individuales si es posible.

• Evitar jerga especializada.

• Controla el exceso de ruido.

• Controla la iluminación de la sala y utiliza una bombilla de baja potencia por la noche.

• Controla la temperatura de la sala (apunta a 21-23°C).

• Utilice defensores de la salud (intérpretes) donde sea necesario y si es posible.

• Mantener la competencia - por ejemplo, mantener la capacidad de caminar en pacientes ambulatorios.

• Adequate nutrición. Muchos pacientes con delirio pueden no comer tanto como de costumbre y necesitarán ayuda con su ingesta oral. Ofrezca alimentos ricos en calorías y que se sepa que son del agrado del paciente. Registre y monitoree el peso del paciente, y considere la derivación a un dietista, según las vías acordadas localmente.

Una nota sobre cómo gestionar el deambular: el paciente delirante puede tener una tendencia a deambular. Es común pensar en restringir y/o sedar al paciente en estas circunstancias. Sin embargo, esto puede empeorar la situación. La gestión debe centrarse en mantener al paciente seguro, utilizando el manejo menos restrictivo, por ejemplo, pensar en las causas de la agitación o deambulación (por ejemplo, necesidad de ir al baño). Estas causas deben corregirse; si esto no es posible, el uso de distracción puede ayudar. Los familiares o cuidadores pueden ser útiles en este escenario.

Manejo médico⁷

Corregir precipitantes subyacentes incluyendo:

• Infección: aunque la infección es una causa común de delirio, no es la única causa y no está presente en todos los casos. La infección del tracto urinario, en particular, se diagnostica en exceso comúnmente en este escenario.

• Estreñimiento: muchos pacientes mayores con delirio que no comen ni beben mucho pueden sufrir de estreñimiento. Se deben prescribir laxantes a los pacientes estreñidos de acuerdo con la política local, y teniendo en cuenta las preferencias del paciente, por ejemplo, si son capaces de ingerir el volumen de líquido necesario para algunos laxantes.

• Retención urinaria: esto se pasa por alto comúnmente en personas mayores. No es raro seguir orinando, e incluso tener frecuencia y urgencia urinaria, en presencia de volúmenes significativos de orina residual postmiccional. La retención urinaria puede contribuir a la agitación. Se deben abordar factores subyacentes que contribuyen, como el estreñimiento, el uso de medicamentos anticolinérgicos y la inmovilidad. Si se requiere un catéter, debe usarse solo mientras la persona esté enferma, y los planes para su extracción deben considerarse parte del proceso de inserción.

• Deshidratación y anomalías electrolíticas: many (although not all) patients with delirium are dehydrated and a clinical assessment of volume status should be undertaken; this will probably include assessment of postural changes in blood pressure. Severely dehydrated patients or those with hypotension or suspicion of lesión renal aguda should have blood tests and usually be referred to secondary care for further assessment. Patients with mild dehydration or who are not currently dehydrated should be encouraged with oral rehydration. This may be achieved by offering fluids and recording intake, aiming for an intake adequate to restore and/or maintain hydration. Another strategy may be to offer small sips of fluids - eg, 60 ml with each interaction with the patient.

• Dolor: el paracetamol regular es parte de muchas intervenciones multicomponentes para el delirio. Se debe considerar un opioide débil según sea necesario y ajustar la analgesia al dolor, teniendo en cuenta los efectos secundarios comunes de la analgesia con opioides. Esto significa que medicamentos como tramadol, Oramorph®, buprenorfina y codeína pueden ser útiles, pero se necesitará una vigilancia cercana para responder rápidamente a la posibilidad de empeorar la confusión.

• Medicamento: considere si un medicamento ha sido suspendido o iniciado recientemente. Vea abajo para más información.

Optimizar el tratamiento de comorbilidades ya que los síntomas causados por condiciones mal gestionadas - por ejemplo, EPOC o diabetes - pueden aumentar la agitación.

Manejo farmacológico

• El uso de medicamentos para tratar el delirio puede provocar efectos adversos y un empeoramiento del delirio; por lo tanto, se requiere una consideración cuidadosa.

• Los antipsicóticos tienen efectos beneficiosos en pacientes seleccionados, particularmente aquellos que son agresivos y no responden a técnicas de desescalada verbales y no verbales.

• Se prefieren haloperidol u olanzapina, utilizando la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible (normalmente una semana o menos). La dosis debe ajustarse gradualmente hasta que los síntomas estén controlados. Cabe señalar que ninguno de los dos medicamentos tiene licencia en el Reino Unido para este uso, por lo que deben aplicarse las consideraciones normales sobre el uso de medicamentos no autorizados. Tenga en cuenta que ambos medicamentos tienen el potencial de causar efectos secundarios extrapiramidales y deben usarse con precaución o evitarse por completo en algunos pacientes (por ejemplo, personas con enfermedad de Parkinson con cuerpos de Lewy).

• In delirium resulting from alcohol withdrawal (delirium tremens), a benzodiazepine such as diazepam or chlordiazepoxide is preferred. The benzodiazepine is usually used as a reducing course. Large doses may lead to sedation and therefore close observation is required. See also the separate Abstinencia Aguda de Alcohol y Delirium Tremens article.

Manejo post-alta

• Los síntomas del delirio pueden durar más que la condición subyacente.

• Esto significa que algunos pacientes serán dados de alta con anomalías persistentes.

• Estas anomalías incluyen desorientación, falta de atención y depresión.

• Las familias y los cuidadores también pueden necesitar apoyo, asesoramiento y tranquilidad.

El delirio inducido por medicamentos es muy común entre los ancianos. Los medicamentos pueden ser la única causa de delirio en algunos casos. Las causas comunes de delirio inducido por medicamentos incluyen:

• Benzodiazepinas.

• Analgésicos narcóticos.

• Antihistamínicos de primera generación.

• Antiespasmódicos.

• Fluoroquinolonas.

• Warfarina.

• Captopril.

• Theophylline.

• Isosorbide dinitrate.

• Dipiridamol.

• Furosemida.

• Lithium.

• Antidepresivos tricíclicos.

• Cimetidina.

• Antiarrítmicos.

• Estatinas.⁸

• Digoxina.

• Esteroides.

• Betabloqueantes.

• Medicamentos de venta libre - por ejemplo, medicamentos líquidos que contienen alcohol o clorfenamina.

El papel de los medicamentos puede ser sugerido por una relación temporal entre el inicio del delirio y el comienzo de un nuevo medicamento. Sin embargo, este no es siempre el caso y los profesionales deben ser conscientes de esto. Las listas de medicamentos deben ser revisadas minuciosamente en casos de delirio. El mecanismo exacto del delirio no está claro, pero se postula que el bloqueo de la vía colinérgica central es un factor importante. Esto puede explicar por qué los medicamentos anticolinérgicos conducen fácilmente a estados delirantes. Puede ser que este factor, junto con los cambios farmacocinéticos que ocurren más tarde en la vida y las comorbilidades, aumenten la susceptibilidad de los pacientes ancianos al delirio inducido por medicamentos.

El manejo implica detener el medicamento ofensivo; sin embargo, a menudo se desconoce el medicamento causal real. En este caso, se deben suspender todos los medicamentos innecesarios o reducir las dosis. Estos medicamentos pueden aumentarse o reintroducirse cuando el paciente haya mejorado. Además, puede ser prudente prescribir alternativas a los medicamentos con alta actividad anticolinérgica, por ejemplo, el uso de inhibidores de la bomba de protones en lugar de cimetidina.

• Hospital-acquired infections - eg, Clostridium difficile and meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

• Úlceras por presión.

• Fracturas - por ejemplo, fracturas femorales o de cadera por caídas.

• Deterioro psiquiátrico y cognitivo residual.

• Algunos progresan hacia el estupor, coma y eventual muerte.

• El delirio tiene un curso fluctuante y la recuperación puede ser rápida o llevar de semanas a meses.
  El delirio persistente ocurre con más frecuencia en pacientes hospitalizados mayores y está asociado con resultados adversos.

• La función física puede verse afectada durante 30 días o más después del alta en personas que han desarrollado delirio en el hospital.

• El delirio 'subsindrómico' (síntomas de desorientación, falta de atención y deterioro de la memoria que no cumplen con los criterios diagnósticos para el delirio) puede persistir hasta 12 meses.

• El deterioro cognitivo es común en los pacientes quirúrgicos que desarrollan delirio y puede persistir hasta un año.

• Factores asociados con un peor pronóstico incluyen:

  • Demencia preexistente o deterioro cognitivo.

  • Edad avanzada y fragilidad.

  • Enfermedades hipóxicas como la neumonía grave.

  • Discapacidad visual.

  • Subtipo hipoactivo de delirio.

  • Mayor duración y aumento de la gravedad del delirio.

La conciencia sobre los pacientes de alto riesgo y la posterior observación cercana para detectar el delirio, junto con una evaluación y manejo oportunos, pueden potencialmente reducir la morbilidad y la mortalidad.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda un 'paquete de intervención multicomponente personalizado' que consiste en lo siguiente:³

• Enfoque de equipo multidisciplinario para la prevención del delirio.

• Los pacientes deben ser evaluados dentro de las 24 horas posteriores a la admisión, tomando nota de los factores que pueden precipitar y empeorar el delirio.

• There are various interventions listed in the NICE guidance, based on the identified clinical factors - for example:
  

  • Deterioro cognitivo o desorientación: proporcione una iluminación adecuada y oriente regularmente a la persona. Promueva actividades que estimulen cognitivamente y visitas regulares de personas bien conocidas por el paciente.

  • Hipoxia - identificar y corregir con la cantidad adecuada de oxígeno.

  • Dolor - evaluar verbal y no verbalmente y tratar.

  • Medicamentos: deben revisarse diariamente y suspenderse los medicamentos no esenciales.

  • Otros factores incluyen deshidratación, estreñimiento, movilidad reducida, infección, mala nutrición, deterioro sensorial y alteraciones del sueño.

El uso rutinario de medicamentos antipsicóticos - por ejemplo, haloperidol para la prevención del delirio - no está respaldado por datos de investigación.⁹