Hematoma subdural

Sinónimo: hemorragia subdural

Anatomía

Las meninges son las membranas de tejido conjuntivo que recubren el cráneo y el canal vertebral. Encierran el cerebro y la médula espinal.

• La capa más externa es la duramadre.

• La capa intermedia es la aracnoides.

• La capa interna es la piamadre.

• El espacio epidural es el espacio entre la columna vertebral y la duramadre. En el cráneo sólo existe un espacio epidural "potencial".

• El espacio subdural es el espacio entre la duramadre y la aracnoides.

• El espacio subaracnoideo es el espacio entre la aracnoides y la piamadre.

Hematoma subdural

¿Qué es un hematoma subdural?

• Un hematoma subdural (HDS) es una acumulación de sangre coagulada que se forma en el espacio subdural. Puede ser:

  • Un SDH agudo.

  • Un SDH subagudo (esta fase comienza entre 3 y 7 días después de la lesión inicial).

  • Un SDH crónico (esta fase comienza 2-3 semanas después de la lesión inicial).

• En un SDH simple, no hay lesión parenquimatosa asociada.

• En un SDH complicado, existe una lesión parenquimatosa subyacente asociada, como una contusión.

Causas del hematoma subdural (etiología)¹

Un SDH agudo suele estar causado por una de estas dos causas:

• Desgarro de las venas puente desde la corteza hasta uno de los senos venosos de drenaje: suele producirse cuando las venas puente se desgarran durante una aceleración-desaceleración rápida de la cabeza.

• Sangrado de una arteria cortical dañada.

El traumatismo craneoencefálico contuso es el mecanismo habitual de lesión, pero el SDH espontáneo puede surgir como consecuencia de un trastorno de la coagulación, malformaciones arteriovenosas/aneurismas u otras afecciones.

En la fase subaguda, la acumulación de sangre coagulada se licua. En la fase crónica se convierte en una acumulación de líquido seroso en el espacio subdural.

Factores de riesgo

Bebés

• En el cerebro infantil, los SDH están causados por el desgarro de las venas puente en el espacio subdural y pueden provocar lesiones cerebrales importantes. Algunos SDH se deben a maltrato físico, por lo que debe sospecharse, pero no debe asumirse que los SDH se deben siempre a esta causa en los niños.²

• El denominado "síndrome del bebé zarandeado" sigue siendo controvertido y puede tener otras etiologías potenciales distintas del "zarandeo".³ También puede observarse en niños mayores.⁴

Las personas mayores

• La atrofia cerebral puede producirse en personas mayores de 60 años, provocando tensión en las venas, que también pueden estar más débiles y ser más susceptibles a las lesiones como consecuencia de la edad.

• El SDH crónico es más frecuente en el grupo de mayor edad.⁵

Consumo abusivo de alcohol

• El consumo abusivo de alcohol conlleva un riesgo de trombocitopenia, tiempos de hemorragia prolongados y traumatismos craneoencefálicos contusos, y es un factor de riesgo de SDH.⁶

• Los problemas de alcohol también provocan atrofia cerebral, lo que puede ejercer tensión sobre las venas puente.

• Personas en tratamiento anticoagulante:⁷

  • El tratamiento anticoagulante (incluso con aspirina o warfarina) es otro factor de riesgo.⁸

¿Cuál es la frecuencia de los hematomas subdurales? (Epidemiología)

• El SDH puede producirse en aproximadamente un tercio de las personas con un traumatismo craneoencefálico grave.⁹

• Es más frecuente a medida que aumenta la edad, como se ha descrito anteriormente. La incidencia está aumentando gradualmente, pero se desconoce el motivo.⁵Un estudio realizado en 2021 en el Reino Unido estimó que la incidencia de HDC era de 8,2/100.000/año a 48/100.000/año.¹⁰ Cuatro pares de estudios demostraron aumentos de la tasa de incidencia del 200-600% en los últimos 50 años.

• Un estudio epidemiológico realizado en el Reino Unido reveló que la incidencia anual de SDH/efusión en lactantes es de aproximadamente 12,5 casos por 100.000 habitantes en niños de 0 a 2 años y de aproximadamente 24 casos por 100.000 en niños de 0 a 1 año.¹¹ Se consideró que la mayoría de los casos se debían a lesiones no accidentales (57%). Otras causas fueron:

  • Complicaciones perinatales.

  • Meningitis.

  • Causa indeterminada.

  • Lesión accidental en la cabeza.

  • Afecciones médicas no traumáticas.

• Un estudio poblacional sueco más reciente informó de una incidencia de SDH de 16-5 por cada 100.000 lactantes, la mayoría en los primeros seis meses de vida.¹²

• También se ha descrito la hipotensión intracraneal espontánea como causa poco frecuente.¹³

Síntomas de los hematomas subdurales (presentación)¹

SDH agudo

• Suele presentarse poco después de un traumatismo craneal de moderado a grave.

• Puede producirse pérdida de conocimiento, pero no siempre.

• Puede haber un "intervalo lúcido" de unas horas tras la lesión en el que el paciente parece relativamente bien y normal, pero posteriormente se deteriora y pierde el conocimiento a medida que se forma el hematoma.

SDH crónico¹⁴

• Suele presentarse unas 2-3 semanas después del traumatismo provocador.

• La lesión inicial puede ser relativamente trivial (u olvidada), sobre todo en un paciente de edad avanzada con anticoagulantes, o en un contexto de abuso de alcohol.

• Los síntomas tienden a ser gradualmente progresivos.

• Suele haber antecedentes de anorexia, náuseas y/o vómitos.

• Puede haber un déficit neurológico de evolución gradual, como debilidad focal de las extremidades, dificultades del habla, somnolencia/confusión crecientes o cambios de personalidad.

• Si hay cefalea acompañante y progresiva, esto debe hacer sospechar el diagnóstico.

• Esto es especialmente cierto en el contexto de la coagulopatía, el uso de anticoagulantes o la sospecha de abuso de alcohol.

Examen

• Evalúe el nivel de consciencia con la escala de coma de Glasgow.

• Comprobar las constantes vitales, buscando indicios de bradicardia e hipertensión asociada a presión intracraneal elevada.

• Realizar una exploración neurológica completa, que incluya un examen del tamaño y la reactividad de las pupilas y un papiloedema (que puede indicar un aumento de la presión intracraneal).

• Busca indicios de traumatismo externo en la cabeza o en otra parte.

• Es importante examinar otras lesiones en niños con sospecha de SDH, ya que puede haber indicios de lesiones no accidentales.

• En los bebés, las fontanelas pueden estar tensas debido a una presión intracraneal elevada.

• Busque evidencias de hematomas o púrpura, que indiquen una diátesis hemorrágica o meningitis.

• Existe una amplia variedad de posibles signos neurológicos dependiendo del lugar y la gravedad de la hemorragia acumulada y de la rapidez con la que se haya desarrollado.

Diagnóstico diferencial¹

NB: recuerde la posibilidad de lesiones no accidentales en niños o ancianos.

• Hematoma epidural.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Hemorragia intracerebral o infarto.

• Meningitis o encefalitis.

• Tumor cerebral (especialmente si está asociado a una hemorragia aguda).

• Ictus evolutivo.

• Enajenación metabólica que causa confusión y alteración de la conciencia (encefalopatía) - p. ej., cetoacidosis diabética, sepsis, encefalopatía hepática por abuso de alcohol, enfermedad renal crónica.

• Descompensación de la demencia.

• Cualquier otra causa de confusión en un paciente anciano.

• Cualquier otra lesión ocupante de espacio en crecimiento - por ejemplo, toxoplasmosis cerebral en un paciente inmunocomprometido, tumor cerebral.

Diagnóstico de los hematomas subdurales (investigaciones)

Análisis de sangre

• El hemograma, los análisis de sangre y orina y las pruebas de función hepática pueden revelar causas alternativas de alteración de la conciencia.

• La trombocitopenia puede indicar una diátesis hemorrágica.

• Debe comprobarse la coagulación para detectar coagulopatías.

• Sacar sangre para grupo y guardar/cruzar si parece probable SDH, en previsión de intervención quirúrgica.

• La investigación está estudiando el valor de varios biomarcadores para evaluar la gravedad y los resultados.

Imágenes¹⁵

• En pacientes con alteración de la conciencia, confusión, neurología focal o signos de posible elevación de la presión intracraneal, que no puedan explicarse de otro modo, es obligatorio realizar una neuroimagen urgente.

• La TC de la cabeza es buena para detectar el SDH agudo y es obligatoria en niños con traumatismo craneoencefálico importante.¹⁶

• El SDH subagudo puede ser más difícil de detectar, por lo que se prefiere la TC con contraste o la RM.

• El SDH crónico suele ser detectable en la TC.¹⁷

• En caso de traumatismo grave, es prudente tomar imágenes de la columna cervical en caso de fractura y considerar un estudio radiológico para lesiones secundarias.

Tratamiento de los hematomas subdurales¹

• En caso de traumatismo grave, inmovilice la columna cervical y avise al equipo de traumatología.

• Evaluar y gestionar "Vía aérea, respiración y circulación".

• La intubación y la ventilación asistida pueden ser necesarias, dependiendo del nivel de consciencia. Pida consejo a un especialista en urgencias, anestesia o neurocirugía.

• También debe darse prioridad a la obtención de imágenes de la cabeza.

• Estabilizar al paciente antes de trasladarlo para realizar cualquier prueba de imagen y enviar a un miembro del personal con la experiencia adecuada para que le acompañe durante las investigaciones, en caso de deterioro.

• Si se sospecha fuertemente o se confirma mediante investigación, remita urgentemente al paciente al equipo de neurocirugía.

• Se puede considerar el uso de solución salina hipertónica o manitol si hay presión intracraneal elevada.

• Se puede considerar la posibilidad de perforaciones de rebabas si hay un deterioro rápido.

• También hay que tratar cualquier coagulopatía.

• Si es necesario trasladar al paciente a otro centro para una intervención quirúrgica, asegúrese de que su estado es óptimo y estable antes del traslado y envíe a un miembro del personal con la experiencia adecuada, que sea capaz de intubar y manejar con seguridad al paciente durante el traslado, en caso de deterioro.

• Si existe un pequeño SDH agudo asintomático, puede tratarse mediante observación, exploraciones seriadas y TC seriadas.¹⁸

• La cirugía es necesaria si hay signos focales, deterioro, un hematoma grande, presión intracraneal elevada o desplazamiento de la línea media.¹⁹

• El SDH se trata mediante craneotomía de urgencia o craneectomía descompresiva y evacuación del coágulo.²⁰

• Cada vez hay más pruebas del uso de la embolización de la arteria meníngea media para tratar el hematoma subdural crónico.²¹ ya que la recurrencia puede producirse en el 5-30% de los tratados con orificio de fresado o craniectomía.

• La recurrencia se encuentra en el 5-30% de los pacientes, que puede reducirse con el uso de un drenaje.²²

Complicaciones de los hematomas subdurales¹

• Muerte por hernia cerebelosa.

• Presión intracraneal elevada.

• Edema cerebral.

• Formación recurrente de hematomas durante la recuperación.

• Convulsiones.

• Infección de heridas, empiema subdural, meningitis.

• Déficit neurológico o cognitivo permanente debido a los efectos de la presión en el cerebro.

• Coma/estado vegetativo persistente.

Pronóstico

Se han descrito tasas de mortalidad del 30% al 80%. Los pacientes más jóvenes tienen mejores resultados que los mayores. En última instancia, la evolución depende de la causa y el alcance de la lesión cerebral subyacente. Incluso los que sobreviven pueden no recuperar nunca totalmente la funcionalidad.

Se observan buenos resultados en menos de un tercio de los pacientes. Los pacientes más jóvenes suelen tener mejores resultados que los mayores. Sin embargo, el pronóstico final depende de la causa y la extensión de la lesión parenquimatosa cerebral.¹

Prevención de los hematomas subdurales

• Evitar la sobreanticoagulación en pacientes que toman warfarina.

• Evitar caídas en personas mayores, especialmente si toman anticoagulantes.

• Tratamiento de la dependencia del alcohol.