Anamnesis y exploración neurológicas

Anamnesis neurológica

Una anamnesis detallada y una exploración minuciosa pueden ayudar al médico a determinar la localización de una lesión neurológica concreta y llegar a un diagnóstico, o al menos a diagnósticos diferenciales. Se requiere un enfoque sistemático.

Se trata de un artículo general que intenta abarcar todos los aspectos de la historia clínica y la exploración neurológicas. Para más información, puede consultar otros artículos relacionados.

El examen del estado mental también puede ser una consideración importante y se trata en el artículo independiente sobre el miniexamen del estado mental (MMSE).

Observación del paciente

Marcha

• Observe el modo de andar del paciente al entrar en la habitación.

• Observe si hay indicios de, por ejemplo, hemiparesia, caída del pie, marcha atáxica, marcha parkinsoniana típica.

• Véanse por separado los artículos Marcha anormal y Anomalías de la marcha en niños.

Discurso

• Observe cualquier problema de articulación (disartria). La comprensión se mantiene y la construcción del habla es normal. ¿Hay debilidad o incoordinación de los músculos orolinguales? Pida al paciente que diga "West Register Street" si no está seguro.

• Observe cualquier problema con la fonación (disfonía). Suele deberse a problemas laríngeos que pueden causar ronquera. Puede haber una reducción del volumen del habla.

• Observe cualquier problema con la función del lenguaje (disfasia). Esto se debe a una lesión en las áreas del lenguaje del hemisferio dominante.

Véase el artículo separado Disartria y disfasia.

Movimientos involuntarios

Establecer si hay evidencia de movimientos involuntarios - por ejemplo, temblor, tics, corea, hemibalismo o discinesias orofaciales.

Historia

Norma de calidad NICE sobre reconocimiento y derivación de sospechas de afecciones neurológicas

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado una norma de calidad que incluye las siguientes afirmaciones:¹

• Los menores de 12 años con cefalea y síntomas de alerta deben ser remitidos inmediatamente para una evaluación neurológica - para más detalles, consulte nuestro artículo profesional Migraña en niños.

• Los menores de 4 años en los que se sospeche un tamaño o forma anormales de la cabeza deben someterse a una evaluación del perímetro cefálico utilizando una tabla de crecimiento normalizada.

• Los adultos con sospecha de distonía deben ser remitidos para una evaluación neurológica.

• Los adultos con vértigo rotacional transitorio al mover la cabeza deben ser evaluados en atención primaria mediante la maniobra de Dix-Hallpike - consulte nuestro artículo sobre VPPB profesional para obtener más información.

• Los adultos con un trastorno neurológico funcional deben recibir apoyo para gestionar los síntomas que forman parte del trastorno en atención no especializada.

• La atención del SNS a los adultos con presuntas afecciones neurológicas debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente.

Debe hacerse especial hincapié en lo siguiente

Queja presentada

• Pregunte por los síntomas:
  

  • ¿Qué son?

  • ¿A qué parte del cuerpo afectan? ¿Están localizadas o más extendidas?

  • ¿Cuándo empezaron?

  • ¿Cuánto duran?

  • ¿Fueron repentinos, rápidos o graduales? ¿Hay antecedentes de traumatismo?

  • ¿Los síntomas son estáticos o se deterioran, o hay exacerbaciones y remisiones? Por ejemplo, empeoramiento de los síntomas con ambientes calurosos - por ejemplo, sauna, baño caliente o clima caluroso en trastornos desmielinizantes (llamado signo de Uhthoff).

  • ¿Hay algo que desencadene los síntomas, como el ejercicio, el sueño, la postura o estímulos externos como la luz o el olor?

• Pregunte por cualquier síntoma asociado (otras características de la enfermedad neurológica):
  

  • Dolor de cabeza.

  • Entumecimiento, hormigueo, frío o calor.

  • Debilidad, inestabilidad, rigidez o torpeza.

  • Náuseas o vómitos.

  • Perturbación visual.

  • Conciencia alterada.

  • Cambios psicológicos: por ejemplo, agitación, llanto, depresión o euforia, trastornos del sueño.

  • En el caso de los niños, pregúnteles por su rendimiento escolar.

• Intente comprender cómo pueden afectar los síntomas a la vida del paciente: pregúntele por las actividades de la vida diaria.

Historial médico anterior

Algunos problemas neurológicos pueden presentarse años después de un acontecimiento causal .

• Pregunte por otros problemas médicos, pasados y presentes. Pueden dar pistas para el diagnóstico. Por ejemplo:
  

  • Una persona en fibrilación auricular puede estar produciendo múltiples émbolos diminutos.

  • Puede haber problemas vasculares o abortos recurrentes que sugieran un síndrome antifosfolípido.

  • Puede haber diabetes mellitus.

• Pregunte sobre el embarazo, el parto y la salud neonatal.

• Pregunte sobre cualquier infección, convulsión o lesión en la infancia, la niñez o la vida adulta. En particular, pregunte por lesiones en la cabeza o la columna vertebral, meningitis o encefalitis.

Investigación sistemática

La investigación sistemática es muy importante en este caso. Por ejemplo:

• La pérdida de peso y apetito puede sugerir malignidad y puede tratarse de un síndrome paraneoplásico.

• El aumento de peso puede haber precipitado la diabetes mellitus.

• La poliuria puede sugerir diabetes mellitus. La dificultad para miccionar o el estreñimiento pueden formar parte del problema neurológico, pero no se ofrecieron voluntariamente en la historia general. En los hombres, pregunte por la disfunción eréctil.

Historia social

• Tenga en cuenta los hábitos de fumar y beber. El alcohol es una neurotoxina importante, tanto a nivel central como periférico.

• Pregunte por los fármacos, ya sean recetados, de venta libre o ilícitos (como el consumo de cocaína, que puede estar relacionado con problemas cardiovasculares). Esto incluye las medicinas complementarias y alternativas.

• Pregunte por la ocupación y lo que implica. Puede haber exposición a toxinas. ¿Es probable que se produzcan lesiones por esfuerzo repetitivo? ¿Existe un trabajo visual prolongado que pueda predisponer a la cefalea tensional o a la migraña? El trabajo puede implicar conducir, pero el paciente ha admitido haber sufrido convulsiones. Puede trabajar en altura o en un entorno peligroso.

• Pregunte por el estado civil. ¿Ha habido un duelo o divorcio reciente que pueda haber afectado a los síntomas?

• Preguntar sobre la orientación sexual y considerar la probabilidad de infección de transmisión sexual, por ejemplo, sífilis, VIH.

Historia familiar

Considere si puede haber una base o predisposición genética. Por ejemplo:

• Un primo con distrofia muscular de Duchenne o de Becker sería muy importante para un niño que no puede correr como sus compañeros.

• La corea de Huntington es una enfermedad poco habitual, ya que se trata de una enfermedad familiar que no se manifiesta hasta bien entrada la edad adulta.

• Los antecedentes familiares de, por ejemplo, diabetes mellitus de tipo 2, aneurisma cerebral, neuropatías, epilepsia, migraña o enfermedad vascular pueden ser importantes.

Examen

Examen del habla

• Busque el habla espontánea, la fluidez y el uso de palabras adecuadas durante la conversación.

• Pida al paciente que nombre objetos.

• Pida al paciente que ejecute algunas órdenes para evaluar su comprensión.

• Pida al paciente que lea en voz alta. Esto puede poner de manifiesto la existencia de dislexia.

• Pida al paciente que repita una frase sencilla. La incapacidad para hacerlo sugiere una disfasia de conducción.

• Fíjese en la letra del paciente. Puede haber problemas de forma, gramática o sintaxis, lo que puede sugerir un problema más global del lenguaje y no sólo un trastorno del habla.

Examen del cuello

• Examine los movimientos del cuello:
  

  • ¿Hay indicios de enfermedad degenerativa que pueda estar produciendo síntomas radiculares en las extremidades superiores? Examine la flexión, la extensión y la rotación.

  • Busca el signo de Lhermitte: la flexión del cuello provoca una sensación similar a una descarga eléctrica en las extremidades. Se debe a una enfermedad de las vías sensitivas de la médula espinal cervical (se observa, por ejemplo, en la esclerosis múltiple, la siringomielia, los tumores)...

  • ¿Hay rigidez en el cuello? Puede ser un signo de irritación meníngea. Normalmente, la barbilla puede tocar el pecho cuando se flexiona el cuello, pero esto no es posible si hay rigidez de nuca. Puede ser un signo de meningitis o hemorragia subaracnoidea.

• Palpar las fosas supraclaviculares:
  

  • Busque ganglios linfáticos agrandados o costillas cervicales.

• Escucha si hay moratones:
  

  • Escuche la bifurcación carotídea en el ángulo de la mandíbula para ver si hay hematomas carotídeos.

  • Ausculte la fosa supraclavicular en busca de hematomas vertebrales o subclavios.

  • Puede oírse un soplo carotídeo común auscultando entre estos dos sitios.

  • Escuche con la campana del estetoscopio sobre un párpado cerrado para detectar hematomas debidos a malformaciones arteriovenosas cerebrales.

  • Escuche si hay soplos cardíacos para asegurarse de que cualquier soplo que se oiga no se deba sólo a la transmisión de éstos.

  • Tenga en cuenta que el hecho de que no se oiga un soplo no significa que no exista una estenosis significativa.

Véase también el artículo separado sobre Exploración de la columna vertebral.

Nervios craneales

El examen de los nervios craneales requiere práctica. Debe incluir pruebas de los nervios olfatorio, óptico, oculomotor, troclear, abducente, trigémino, facial, vestibulococlear, glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso.

Examen del sistema sensorial

Véanse los artículos separados Exploración neurológica de las extremidades superiores y Exploración neurológica de las extremidades inferiores. Deben examinarse tanto las extremidades superiores como las inferiores. Trabaje de forma metódica. Se requiere una progresión lógica al examinar cada modalidad sensorial. Deben examinarse las siguientes modalidades sensoriales:

• Toque ligero y pinchazo (toque agudo).

• Temperatura.

• Propiocepción (sentido de la posición articular).

• Sentido de la vibración.

• Discriminación de dos puntos.

Examen del sistema motor

Véanse los artículos separados Exploración neurológica de las extremidades superiores y Exploración neurológica de las extremidades inferiores. Deben examinarse tanto las extremidades superiores como las inferiores. El examen debe incluir;

• Inspección.

• Tono.

• Poder.

• Reflejos tendinosos profundos.

• Reflejos tendinosos superficiales.

• Coordinación.