Vértigo posicional paroxístico benigno

¿Qué es el vértigo posicional paroxístico benigno?

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la causa más común de vértigo que se experimenta como ilusión de movimiento. Los síntomas se deben a una disfunción del oído interno. Los otolitos se desprenden de la mácula (el receptor basado en el utrículo para detectar la posición y el movimiento de la cabeza) hacia los canales semicirculares. Éstos se ven afectados de forma diferencial debido a la anatomía:¹

• Canal semicircular posterior - 85-95% de los pacientes.

• Canal semicircular inferior - 5-15% de los pacientes.

• Canales semicirculares anteriores - muy raros.

Las células ciliadas incrustadas en los otolitos se estimulan cuando son empujadas por el flujo de endolinfa a través de los canales semicirculares tras el movimiento de la cabeza y se detienen cuando cesa el movimiento. Los otolitos desprendidos pueden seguir moviéndose después de que la cabeza haya dejado de moverse y el vértigo es el resultado de la sensación conflictiva del movimiento en curso con otras entradas sensoriales.

La mayoría de los VPPB son idiopáticos, pero pueden atribuirse causas en alrededor del 40% e incluyen:¹

• Lesión en la cabeza.

• Degeneración espontánea del laberinto.

• Enfermedad post-viral (neuronitis viral).

• Complicación de la cirugía del estribo.

• Enfermedad crónica del oído medio.

¿Es frecuente el VPPB? (Epidemiología)

• El VPPB es frecuente. La prevalencia del VPPB a lo largo de la vida se sitúa en torno al 2,9%.²

• El VPPB puede afectar a personas de cualquier edad, pero suele presentarse en torno a los 50 años. Las personas más jóvenes pueden desarrollar VPPB como consecuencia de un traumatismo craneal. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.¹

Factores de riesgo del VPPB³

• Edad avanzada: la aparición es más frecuente entre los 40 y los 60 años.

• Es más frecuente en mujeres (proporción hombre:mujer 1:2).

• Migraña.⁴

• Osteoporosis.

• Traumatismo craneal. En pacientes menores de 35 años, el VPPB es raro sin la presencia de traumatismo craneal. ⁵

• Deficiencia de vitamina D.

• Niveles elevados de colesterol total.

Síntomas del VPPB (presentación)

Historia

• Los afectados por VPPB sufren episodios de vértigo provocados por movimientos de la cabeza (como los que se producen al darse la vuelta en la cama, tumbarse, sentarse, inclinarse hacia delante o girar la cabeza en un plano horizontal).

• Los pacientes suelen manifestar voluntariamente que los síntomas empeoran cuando se inclina la cabeza hacia un lado determinado.

• Los ataques son de aparición súbita y suelen durar 20-30 segundos, con rápida resolución si se mantiene la cabeza inmóvil.⁵

• Normalmente hay un breve periodo de latencia (normalmente unos 5 segundos, pero puede llegar a 20 segundos) entre el movimiento provocador y la experiencia de vértigo.

• Las náuseas son frecuentes, pero los vómitos son raros.¹

• Los síntomas suelen empeorar por las mañanas.

• La audición no se ve afectada y el tinnitus no es una característica. Síntomas como pérdida de audición, acúfenos, dolor de oído o mastoideo, cefalea y fotofobia apuntan hacia diagnósticos alternativos.

• A veces, tras el ataque, se registra mareo y desequilibrio, que pueden durar varios minutos u horas.¹

• El VPPB puede presentarse como una caída. En un estudio, se descubrió que el 54% de los pacientes ingresados en el hospital tras una caída y aptos para ser evaluados padecían VPPB.⁶Otros estudios más recientes han confirmado que los mareos, incluidos los debidos al VPPB, aumentan el riesgo futuro de caídas. ⁷

Examen

El examen clínico suele ser normal, pero debe incluir

• Evaluación del oído externo y la membrana timpánica (excluyendo colesteatoma y vesículas sugestivas de herpes zoster ótico).

• Examen de los nervios craneales en busca de evidencias de parálisis y pérdida de audición.

Diagnóstico diferencial

Entre las afecciones que provocan vértigo y nistagmo se incluyen:

• Laberintitis vestibular aguda.

• Esclerosis múltiple.

• Enfermedad de Ménière.

• Enfermedad cerebrovascular: accidente isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular.

• Tumores de la fosa craneal posterior: por ejemplo, neuroma acústico.

• Lesiones del tronco encefálico.

• Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt).

• Otosclerosis.

• Insuficiencia vertebrobasilar.

• Colesteatoma.

• Iatrogénicos: por ejemplo, un efecto secundario de algunos medicamentos anticonvulsivos y antihipertensivos.

Diagnóstico del VPPB (investigaciones)⁵

La maniobra de Hallpike (o Dix-Hallpike) puede utilizarse para comprobar la presencia de VPPB en adultos con vértigo al mover la cabeza. Para realizar la maniobra:

• Advierta a la persona de que puede experimentar vértigo transitorio durante el procedimiento.

• Pide a la persona que mantenga los ojos abiertos durante toda la maniobra y que mire al frente.

• Pida a la persona que se siente erguida en el sofá con la cabeza girada 45° hacia un lado.

• Desde esta posición, tumbe a la persona rápidamente (durante 2 segundos), sujetándole la cabeza y el cuello, hasta que la cabeza se extienda 20-30° sobre el extremo de la camilla con la barbilla apuntando ligeramente hacia arriba y la oreja de prueba hacia abajo. Sostenga la cabeza para mantener esta posición durante al menos 30 segundos.

• Observar atentamente sus ojos durante un máximo de 30 segundos para detectar la aparición de nistagmo. Si el nistagmo está presente, mantener la posición durante su duración (máximo 2 minutos si es persistente) y anotar su duración, tipo, dirección y latencia.

Nota: tenga cuidado si la persona tiene problemas de cuello o espalda, o problemas cardiovasculares como síncope del seno carotídeo, ya que implica girar la cabeza y extender el cuello. En caso de duda sobre la seguridad de la maniobra, busque el consejo de un especialista o remita a la persona a un especialista en equilibrio con cualificación médica (como un otorrinolaringólogo o un médico audiovestibular).

Un resultado positivo es el que provoca vértigo y nistagmo torsional (rotatorio) ascendente (el polo superior del ojo late hacia el oído dependiente con el componente vertical hacia la frente cuando se mira de frente). El VPPB del oído izquierdo presenta un nistagmo de torsión en el sentido de las agujas del reloj; el nistagmo del VPPB del oído derecho gira en sentido contrario a las agujas del reloj. Existe un periodo de latencia (normalmente de 5 a 20 segundos) entre la realización de la maniobra y la aparición del vértigo y el nistagmo. El vértigo y el nistagmo aumentan de intensidad y luego disminuyen, pero deben desaparecer en el minuto siguiente a la aparición del nistagmo.

Puede producirse un nistagmo menos intenso en la dirección opuesta durante un breve periodo de tiempo al sentarse erguido. Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa, repítala al cabo de una semana. Generalmente con VPPB, sólo un lado debe dar positivo durante la prueba de Dix-Hallpike. El VPPB bilateral del canal semicircular posterior es posible pero poco probable y apunta hacia una afectación del canal horizontal, una neuritis vestibular o una causa central.

Si se confirma el VPPB, puede administrarse un tratamiento para aliviarlo mediante una maniobra de reposicionamiento canalicular. El uso de la maniobra de Hallpike puede reducir las investigaciones innecesarias o las derivaciones a especialistas.

La maniobra de Semont puede utilizarse en personas con problemas de movilidad o musculoesqueléticos que dificultan o impiden la maniobra de Hallpike.⁸

La neuroimagen puede estar indicada cuando existe incertidumbre diagnóstica, por ejemplo si se sospecha un vértigo central, causado por un AVC o una lesión intracraneal.

Tratamiento del VPPB

Dirección general

Cuando se ha diagnosticado VPPB como causa del vértigo de un paciente:

• Aconsejar que los síntomas suelen ser autolimitados durante varias semanas, pero pueden reaparecer. En un pequeño ensayo, el 36% de los pacientes tuvieron una recurrencia en 48 meses.

• Limite los síntomas levantándose de la cama lentamente y reduciendo los movimientos de la cabeza.

• Ofrecer un periodo de observación o un tratamiento inmediato (generalmente maniobra de Epley o ejercicios de Brandt-Daroff).⁹

• Ten en cuenta la seguridad:

  • Aconsejar a la persona que no conduzca cuando esté mareada o si la conducción puede provocar un ataque de vértigo.

  • En el Reino Unido, debe notificarse a la DVLA si alguien sufre "episodios repentinos y no provocados o no precipitados de vértigo incapacitante", y sólo se permite conducir cuando se consigue un control satisfactorio de los síntomas.¹⁰ Sin embargo, los expertos sugieren que, en general, el VPPB no es ni no provocado ni no precipitado.

  • Aconsejar al paciente que informe a los empleadores cuando el vértigo pueda suponer un riesgo laboral (por ejemplo, al trabajar en altura, con maquinaria, conduciendo).

  • Discutir medidas para reducir el riesgo de caídas.

• Se debe aconsejar a los pacientes que vuelvan a presentarse si sus síntomas no se han resuelto en cuatro semanas.

• La derivación a un especialista es apropiada cuando:

  • La maniobra de Epley no puede realizarse en la atención primaria local.

  • La maniobra de Epley se ha realizado y repetido sin que los síntomas remitieran.

  • El diagnóstico no es seguro.

  • Los síntomas y signos no se han resuelto después de cuatro semanas.

  • Ha habido tres o más recurrencias de vértigo.

Técnicas de reposicionamiento

Maniobra de Epley ⁹

Es la maniobra de reposicionamiento más utilizada para el VPPB. Su objetivo es recolocar los otolitos en los utrículos desde los canales semicirculares posteriores. Una revisión Cochrane concluyó que es un tratamiento seguro y eficaz para el VPPB posterior (número necesario a tratar 2-4); los resultados son similares para los ejercicios de Epley o de Brandt-Daroff.¹¹

En un estudio retrospectivo, el 47% de los pacientes obtuvo un control sintomático del VPPB tras una única maniobra de Epley; el 84% experimentó una mejoría sintomática tras tres maniobras.¹²

Realizar la maniobra de Epley:¹³

• Siente al paciente en posición vertical en la camilla con la cabeza girada 45° hacia el lado afectado (el lado que dio positivo en la prueba de Dix-Hallpike).

• Coloque las manos a ambos lados de la cabeza del paciente y guíelo para que se tumbe con la cabeza dependiente 30° del borde de la camilla (igual que en la prueba de Dix-Hallpike). Espere al menos entre 30 segundos y un minuto.

• Gire su cabeza 90° hacia el lado opuesto con la cara del paciente hacia arriba y la cabeza permaneciendo dependiente.

• Gire al paciente hacia un lado mientras mantiene la cabeza en esta posición y, a continuación, gire la cabeza para que quede hacia abajo (dígale al paciente que mire al suelo).

• Siente al paciente de lado manteniendo la rotación de la cabeza.

• Al mismo tiempo, gire la cabeza hasta una posición central. (Si el procedimiento ha tenido éxito, ya no debería haber nistagmo, puesto que los otolitos ya deberían estar recolocados).

Por el éxito:

• En posición de dependencia, la cabeza debe colgar por encima del borde de la camilla con el cuello totalmente extendido. Si el paciente no puede tolerar esta posición, puede utilizarse una camilla en posición de Trendelenburg para simularla.

• Cada posición debe mantenerse hasta la resolución completa de los síntomas y el nistagmo durante al menos 30 segundos.

• Existen pruebas que apoyan un pequeño efecto beneficioso adicional de las restricciones posturales post-Epley (por ejemplo, postura erguida de la cabeza durante 48 horas, evitar tumbarse sobre el lado afectado durante 2-7 días) en comparación con la maniobra de Epley sola (NNT = 10).¹⁴

Los síntomas pueden mejorar rápidamente tras el tratamiento, pero la recuperación total puede tardar de días a varias semanas. Si los síntomas no se han resuelto en una semana y el diagnóstico de VPPB es muy probable, considere la posibilidad de repetir la maniobra de Epley.

También existen maniobras de reposicionamiento para el VPPB de canal horizontal (la maniobra "barbacoa") y para el VPPB de canal anterior.

Autotratamiento mediante la maniobra de Epley: se puede enseñar a los pacientes a realizarla en casa utilizando una almohada para apoyar los hombros, con la cabeza apoyada en la cama, en lugar de sobre el lateral de la cama.¹⁵ Muchos pacientes aprenden por sí mismos a través de sitios web en los que se comparten vídeos.¹³

Ejercicios Brandt-Daroff

Se desarrollaron como una serie de ejercicios caseros para aflojar y dispersar los restos del oído interno. Dígale al paciente que:

• Siéntese a un lado de la cama con la cabeza girada 45° hacia un lado.

• Cierre los ojos para minimizar el vértigo.

• Túmbese rápidamente hacia el lado opuesto hasta que la cabeza toque la cama (si la cabeza está girada hacia la izquierda, túmbese sobre el lado derecho), con la nariz hacia arriba y el occipucio lateral apoyado en la cama.

• Permanezca en esta posición durante 30 segundos y luego siéntese.

• Gira la cabeza hacia el otro lado y repite en el lado opuesto.

• Una sesión debe incluir seis repeticiones a cada lado; repita tres veces al día hasta que no tenga vértigo durante al menos dos días consecutivos.

Las complicaciones de las maniobras de reposicionamiento incluyen náuseas (16,7-32%),⁹ vómitos, desmayos y vértigos intolerables. Las maniobras pueden resultar difíciles en pacientes de edad avanzada o con poca movilidad, pero siguen siendo el tratamiento más eficaz disponible. Las contraindicaciones son las mismas que para la prueba de Dix-Hallpike (véase "Exploración", más arriba). Si los síntomas persisten a pesar de los intentos de maniobras de reposicionamiento, no debe demorarse la derivación del paciente para una investigación más exhaustiva y una reevaluación por un especialista.

Rehabilitación vestibular

Existen pruebas de que la rehabilitación vestibular es un tratamiento seguro y eficaz para la disfunción vestibular periférica unilateral y que resuelve los síntomas y mejora el funcionamiento a medio plazo. Sin embargo, hay pruebas de que las maniobras físicas (reposicionamiento) son más eficaces a corto plazo que la rehabilitación vestibular basada en ejercicios, aunque una combinación de ambas es eficaz para la recuperación funcional a más largo plazo.¹⁶

Medicación

Evite los medicamentos supresores vestibulares; no previenen los síntomas ni alteran la historia natural de la afección.¹⁴¹⁷

Cirugía

La cirugía se considera un último recurso extremo para los síntomas intratables -denervación del canal semicircular posterior u obliteración mediante láser (transmastoidea)-, pero la sordera es un riesgo.

Pronóstico

La historia natural del VPPB es de remisión espontánea, pero con una alta probabilidad de recurrencia (aproximadamente el 50% a los cinco años). Cuando el canal semicircular posterior está afectado, aproximadamente un tercio de los síntomas de los pacientes remiten en una semana, en comparación con la mitad de los pacientes con afectación del canal semicircular horizontal.

El VPPB se considera "benigno", pero puede aumentar el riesgo de caídas y lesiones e imposibilitar algunas ocupaciones, por ejemplo, la de piloto de avión. Los episodios frecuentes de vértigo pueden mermar la calidad de vida; el tratamiento es eficaz y la afección debe tratarse activamente.