Acúfenos

¿Qué es el tinnitus?

El acúfeno es la percepción de un sonido en los oídos o la cabeza, sin que exista una fuente externa de sonido.

Los acúfenos pueden dividirse en dos tipos principales:

Subjetivo

Este es, con diferencia, el tipo más común de tinnitus, en el que no hay estímulo acústico.

A muchos médicos les preocupa que su paciente con acúfenos pueda tener un neuroma acústico (también conocido como schwannoma vestibular), pero en realidad los neuromas acústicos son raros, con una incidencia de sólo 1 por cada 100.000 personas al año. Además, suelen cursar con pérdida de audición neurosensorial unilateral, no necesariamente con acúfenos. En general, sólo el 2% de los pacientes con tinnitus unilateral e hipoacusia neurosensorial presentarán un schwannoma vestibular.¹

Objetivo

Es poco frecuente y se produce cuando se genera un ruido audible dentro de la cabeza.

Causas del tinnitus (etiología)

Subjetivo

Las causas más comunes son:

• Otológica: cualquier causa de pérdida de audición; en particular, la presbiacusia. También, pérdida de audición inducida por ruido, otosclerosis, cerumen impactado, otitis media, enfermedad de Ménière.

• Psicológicos: la ansiedad, la depresión y la experiencia de traumas psicológicos se han relacionado con el tinnitus. Aunque no siempre está claro si estos factores causan específicamente la aparición del tinnitus, o si son factores coadyuvantes, el tinnitus suele aparecer durante o después de periodos de estrés intenso. También es frecuente que la percepción de acúfenos preexistentes aumente durante periodos de mucho estrés.

• Trastornos mandibulares: disfunción de la articulación temporomandibular.

• Neurológicos: traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, neuroma acústico y otros tumores similares.

• Infecciosas: meningitis, sífilis.

• Relacionados con fármacos: salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aminoglucósidos, diuréticos de asa, citotoxicidad.

Muchos casos de acúfenos no tienen una causa identificable.

Objetivo

Los ruidos generados dentro de la cabeza pueden ser:

• Pulsátil: debido al movimiento de la sangre - p. ej., estenosis carotídea, anomalías vasculares o tumores, cardiopatía valvular, estados de alto gasto cardíaco.

• Musculares o anatómicas: mioclonía palatina, espasmo de los músculos timpánicos, trompa de Eustaquio patulosa.

• Espontáneas: otoemisiones acústicas.

¿Es frecuente el tinnitus? (Epidemiología)

El tinnitus es una dolencia frecuente. La Guía de Evaluación de Necesidades Estratégicas Conjuntas del NHS de Inglaterra estima que el 10% de la población adulta padecerá tinnitus en algún momento de su vida. Será moderadamente molesto en el 2,8% de la población, gravemente molesto en el 1,6% y puede alterar la capacidad de una persona para llevar una vida normal en el 0,5%.² La prevalencia en niños es similar (aunque es menos probable que los niños informen espontáneamente de acúfenos que los adultos).³

Se ha observado que la presencia de acúfenos aumenta progresivamente con la edad, afectando al 5% de las personas de 20 a 30 años y al 12% de las personas mayores de 60 años.⁴

La relación entre depresión y tinnitus se ha cuestionado en el pasado, pero una revisión sistemática exhaustiva informó de una prevalencia del 33% en personas que padecían tinnitus.⁵

La relación entre tinnitus y suicidio es controvertida. Las directrices del National Institute for Care and Health Excellence (NICE) recomiendan específicamente derivar a las personas con tinnitus a un equipo de gestión de crisis de salud mental si tienen un alto riesgo de suicidio.⁶ Sin embargo, una amplia revisión bibliográfica no llegó a ninguna conclusión definitiva sobre la relación entre el suicidio y el tinnitus.⁷

Síntomas del tinnitus (presentación)

Síntomas

En ocasiones, los pacientes pueden retrasar la búsqueda de atención médica para el tinnitus.

Los sonidos más frecuentes son:

• Sonando.

• Zumbido.

• Como un grillo.

• Siseo.

• Silbando.

• Tarareando.

El acúfeno puede ser unilateral o bilateral. Si es bilateral, puede ser igual en ambos lados o percibirse más fuerte en un oído que en el otro.⁸

Examen e investigaciones⁶

• Evaluar el efecto que tiene el tinnitus en las funciones, la salud mental, la calidad de vida y el sueño de la persona. Existen varios cuestionarios formales y sistemas de puntuación. Las directrices del NICE hacen referencia al índice funcional del tinnitus (IFT) y al cuestionario del tinnitus (QT).

• Debe realizarse un examen minucioso de la cabeza, el cuello, las orejas y la mandíbula. Aunque la mayoría de los pacientes con acúfenos presentan un examen clínico normal, es importante comprobar la presencia de:

  • Cera en los oídos (que a veces puede causar tinnitus y es fácil de rectificar).

  • Soplo carotídeo (en caso de tinnitus pulsátil).

  • Defectos de los nervios craneales (que pueden significar una neoplasia en el tronco encefálico o en la nasofaringe posterior).

  • Otitis media.

  • Masas o linfadenopatías en el cuello, o detrás de la oreja (que pueden significar una neoplasia).

• Se recomienda realizar una prueba de audición formal (audiograma y evaluación de la función del oído medio mediante timpanometría). Esto se debe a que la pérdida de audición suele estar asociada al tinnitus y puede ser su causa. Puede recomendarse la rehabilitación con audífonos como estrategia de tratamiento del tinnitus.

Acúfenos no pulsátiles

• La RM del meato auditivo interno debe ofrecerse a las personas con acúfenos no pulsátiles que presenten signos y síntomas neurológicos, otológicos o de cabeza y cuello asociados. Si la RM está contraindicada, una alternativa adecuada es la TC con contraste.

• Considerar la posibilidad de ofrecer una RM del meato auditivo interno a las personas con acúfenos unilaterales o asimétricos no pulsátiles que no presenten signos y síntomas neurológicos, audiológicos, otológicos o de cabeza y cuello asociados, especialmente si también se identifica una hipoacusia unilateral que afecte al mismo lado. La TC con contraste es una alternativa.

• No ofrecer la obtención de imágenes a personas con acúfenos simétricos no pulsátiles que no presenten signos y síntomas neurológicos, audiológicos, otológicos o de cabeza y cuello asociados.

Acúfenos pulsátiles

Las personas con acúfenos pulsátiles persistentes suelen ser derivadas a atención secundaria para su evaluación. Se realizan análisis de sangre básicos para identificar una causa tratable de circulación hiperdinámica (por ejemplo, hemograma completo, perfil tiroideo para considerar anemia o hipertiroidismo, por ejemplo). También se realizan pruebas de imagen:

• Para personas con acúfenos pulsátiles sincrónicos:

  • Angiografía por resonancia magnética o RM de cabeza, cuello, hueso temporal y meato auditivo interno si el examen clínico y la evaluación audiológica son normales, o TC con contraste de cabeza, cuello, hueso temporal y meato auditivo interno si estas modalidades están contraindicadas. Puede realizarse una TC con contraste del hueso temporal si se sospecha una anomalía ósea o del oído medio (por ejemplo, un tumor glómico), seguida de una RM si es necesario investigar más a fondo los tejidos blandos.

• Para las personas con tinnitus pulsátil no sincrónico (por ejemplo, causado por mioclonía palatina), considere:

  • Resonancia magnética de la cabeza o, si no se puede, tomografía computarizada de la cabeza con contraste.
    

Gestión del tinnitus⁶

Medidas generales

• Apoyo o asesoramiento sobre acúfenos (a veces conocido como "terapia auditiva"): se trata de una descripción formal que utiliza el NICE para una consulta en la que se transmite información entre el paciente (y, si es necesario, su cuidador o familia) y el médico o audiólogo en un proceso bidireccional. Permite al médico comprender el impacto que el tinnitus está teniendo en la vida de la persona (angustia relacionada con el tinnitus) y proporcionarle información. Es importante explicar al paciente la afección y asegurarle que no progresará y que no existen hallazgos siniestros. Al final de la sesión puede acordarse conjuntamente un plan de tratamiento.

• Existe una estrecha relación entre los acúfenos y el estrés; las técnicas de relajación o la música relajante de fondo pueden distraer o enmascarar algunos acúfenos. La terapia cognitivo-conductual suele dar buenos resultados para modificar los patrones de pensamiento y comportamiento negativos asociados a la angustia inducida por el tinnitus. Suele utilizarse la terapia de aceptación y compromiso.

• Si la angustia relacionada con el tinnitus no responde al apoyo para el tinnitus, considere la derivación -en el siguiente orden- para:

  • Terapia cognitivo-conductual digital. Se trata de una forma de TCC que se realiza mediante tecnología digital, como un ordenador, una tableta o un teléfono, y está supervisada por un psicólogo. La terapia real es similar a la utilizada en la TCC presencial (por ejemplo, imágenes positivas y aprendizaje para identificar y cuestionar pensamientos inútiles).

  • Terapia cognitiva de grupo impartida por profesionales o psicólogos debidamente formados y supervisados.

  • TCC individual relacionada con el tinnitus impartida por psicólogos.

• Ya no se recomienda la terapia de reentrenamiento del tinnitus. El NICE considera que la base de pruebas es limitada.

• Recomendar dispositivos de amplificación para personas con tinnitus y pérdida de audición.

• Los dispositivos de enmascaramiento (denominados "terapia de sonido" por el NICE) se han recomendado tradicionalmente, pero el NICE considera que esta modalidad de tratamiento requiere más investigación. Sin embargo, dado que los dispositivos de ruido blanco y enriquecimiento sonoro son accesibles (por ejemplo, aplicaciones gratuitas de ruido blanco) y seguros cuando se utilizan de forma intermitente, muchas personas siguen utilizando la terapia de sonido como estrategia de tratamiento del tinnitus.

Farmacológico

En ocasiones, los pacientes que padecen acúfenos buscan desesperadamente un tratamiento que les ayude a aliviar el ruido si no se han habituado de forma natural a su presencia con el paso del tiempo. Sin embargo, el NICE no ha encontrado pruebas suficientes para recomendar ninguna terapia farmacológica en particular. En el pasado se han probado varias terapias, entre ellas:

• Fármacos contra el vértigo - por ejemplo, proclorperazina.

• Anticonvulsivos.

• Medicación intratimpánica.

• Ginkgo biloba.

• Melatonina.

• Zinc.

Quirúrgico

Casi nunca se recurre al tratamiento quirúrgico, a menos que se haya identificado una causa subyacente tratable quirúrgicamente (por ejemplo, un neuroma acústico).⁸

Cuándo remitir

• Derivar inmediatamente (el mismo día) a un equipo de gestión de crisis de salud mental a las personas que tengan acúfenos asociados a un alto riesgo de suicidio.

• Derivar inmediatamente (el mismo día a través de A&E), a las personas con acúfenos asociados a:

  • Aparición repentina de síntomas o signos neurológicos significativos (por ejemplo, debilidad facial) ; o

  • Síntomas vestibulares agudos no controlados (por ejemplo, vértigo) ; o

  • Sospecha de apoplejía.

• Remitir a las personas para que sean atendidas en un plazo de 24 horas, normalmente a través de una conversación con el servicio local de ORL de guardia, si presentan acúfenos e hipoacusia súbita (desarrollada en un periodo de tres días o menos) en los 30 días anteriores.

• Remitir urgentemente a las personas para su evaluación y tratamiento si presentan acúfenos asociados a cualquiera de los siguientes factores:

  • Angustia que afecta al bienestar mental incluso después de recibir apoyo para el tinnitus.

  • Pérdida auditiva que se desarrolló de forma repentina más de 30 días antes o empeoramiento rápido de la pérdida auditiva (en un periodo de 4 a 90 días).

• Remitir a las personas para la evaluación y el tratamiento del tinnitus de acuerdo con las vías locales si presentan alguno de los siguientes síntomas:

  • Tinnitus que les molesta a pesar de haber recibido apoyo para el tinnitus.

  • Acúfenos objetivos persistentes.

  • Acúfenos asociados a una pérdida de audición unilateral o asimétrica.

• Considerar la derivación de personas para la evaluación y el tratamiento del tinnitus de acuerdo con las vías locales si presentan alguno de los siguientes síntomas:

  • Acúfenos pulsátiles persistentes

  • Tinnitus unilateral persistente