Esclerosis múltiple

¿Qué es la esclerosis múltiple?^{1 2 3}

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad adquirida, crónica, inmunomediada e inflamatoria del sistema nervioso central que puede afectar al cerebro, al tronco encefálico y a la médula espinal. El proceso inflamatorio causa zonas de desmielinización, gliosis y daño neuronal en todo el sistema nervioso central.

La EM suele aparecer en la edad adulta temprana. Los síntomas y signos neurológicos varían ampliamente e incluyen alteraciones visuales y sensoriales, debilidad de las extremidades, problemas de la marcha y síntomas vesicales e intestinales. Existen tres patrones principales de la enfermedad:

• EM recurrente-remitente (EMRR): el patrón más común de la enfermedad (alrededor del 85% de las personas al inicio). Las exacerbaciones de los síntomas (recaídas) van seguidas de recuperación (remisiones) y periodos de estabilidad.

• EM secundaria progresiva (EMSP): se produce cuando hay una acumulación gradual de discapacidad no relacionada con las recaídas, que se hacen menos frecuentes o cesan por completo. Aproximadamente dos tercios de las personas con EMRR evolucionan a EMSP.

• EM primaria progresiva (EMPP): hay una progresión y empeoramiento constantes de la enfermedad desde el inicio, sin remisiones. Ocurre en aproximadamente el 10-15% de las personas con EM.

Una recaída se define como la aparición de nuevos síntomas, o el empeoramiento de síntomas preexistentes, atribuibles a una enfermedad desmielinizante que dura más de 24 horas en ausencia de infección o de cualquier otra causa tras un periodo estable de al menos un mes.

La EM se describe como "avanzada" cuando ha progresado hasta el punto en que una persona se ve gravemente afectada por sus síntomas y presenta un deterioro físico o cognitivo significativo y continuo (esto suele ocurrir en las últimas fases de la EM primaria y secundaria progresiva). Las personas con EM avanzada son incapaces de realizar la mayoría de sus actividades cotidianas de forma independiente y necesitan la ayuda de otras personas. El término se utiliza para describir el nivel de carga más que el tipo o la duración de la EM.¹

El síndrome clínicamente aislado (SCA) corresponde al primer episodio típico de EM, especialmente cuando se asocia a otras lesiones desmielinizantes asintomáticas, sin signos clínicos, radiológicos e inmunológicos de ningún diagnóstico diferencial. Tras un SCA, la demora antes de una recaída, que corresponde a la conversión a EM clínicamente definida, varía de varios meses a más de 10 años. El 10-15% de los pacientes padecen EM benigna de relajación-remisión o "EM benigna". La EM benigna es una variante de la EM remitente-recurrente en la que las recaídas son muy leves, hay periodos muy largos entre recaídas y/o sólo se producen unas pocas recaídas.⁴

Síndrome radiológicamente aislado (RIS)⁵ se definió en 2009 para pacientes asintomáticos que presentaban anomalías de la sustancia blanca identificadas incidentalmente dentro del sistema nervioso central que sugerían EM. Aproximadamente un tercio de las personas con SIR desarrollarán un evento desmielinizante clínico en los cinco años siguientes a la identificación de su resonancia magnética anormal.⁶

¿Es frecuente la esclerosis múltiple? (Epidemiología)^{7 8}

• La prevalencia estimada de EM es de 190 casos por cada 100.000 habitantes.

• La EM es más del doble de frecuente en mujeres que en hombres.
  La mayor prevalencia de EM se da en el grupo de edad de 60 a 69 años para ambos sexos.

• La incidencia estimada de la EM en Inglaterra es de entre 8 y 11 nuevos casos por cada 100.000 habitantes.

• La mayor proporción de nuevos casos registrados en mujeres se da en los grupos de edad de 30 a 34 años y de 40 a 44 años. La mayor proporción de nuevos diagnósticos registrados en varones se da en el grupo de edad de 45 a 49 años.

• Es más prevalente en Norteamérica (140 casos por 100.000) y Europa (108 casos por 100.000). La prevalencia es menor en el África subsahariana (2,1 casos por 100.000) y Asia oriental (2,2 casos por 100.000).

Factores de riesgo²

Una combinación de factores de riesgo puede contribuir a desencadenar una respuesta autoinmune y el desarrollo de la EM, entre ellos:

• Genética: se han identificado más de 200 alelos que contribuyen con pequeños efectos de riesgo. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es del 18-30%, frente al 5% en gemelos dicigóticos. El riesgo de que un familiar de primer grado de una persona con EM desarrolle EM es de aproximadamente 1 entre 40 para los hermanos no gemelos, y de aproximadamente 1 entre 50 para un hijo (en comparación con el riesgo de aproximadamente 1 entre 330 para la población general).

• Deficiencia de vitamina D: la vitamina D puede tener un papel inmunomodulador que ayuda a prevenir la EM, pero el mecanismo no está claro.

• Tabaquismo: el riesgo aumenta con la duración y los años de cajetilla y es mayor en hombres que en mujeres. El tabaquismo puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedad.

• La dieta y la obesidad en los primeros años de vida se asocian a un riesgo dos veces mayor. El mecanismo no está claro, pero puede deberse en parte a unos niveles más bajos de vitamina D en la obesidad.

• Latitud: la prevalencia de la EM aumenta cuanto mayor es la distancia al norte o al sur del ecuador. Una teoría al respecto es que los niveles más bajos de exposición a la luz solar dan lugar a niveles medios más bajos de vitamina D.

• Virus de Epstein-Barr (VEB): la infección por el VEB es frecuente en la población general, pero algunos estudios sugieren que es más frecuente en personas con EM que en personas sin EM, y puede tener un papel desencadenante de la enfermedad en personas susceptibles.

• Sexo femenino: La EM es 2-3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Diagnóstico¹

Remita a las personas sospechosas de padecer EM para que sean diagnosticadas por un neurólogo consultor o un especialista bajo su supervisión. Póngase en contacto directamente con el neurólogo consultor si cree que una persona necesita ser atendida urgentemente.

La EM debe diagnosticarse mediante una combinación de anamnesis, exploración, RM y hallazgos de laboratorio, y siguiendo los criterios McDonald revisados de 2017. Estos criterios deben incluir:

• Evaluar que los síntomas son compatibles con un proceso desmielinizante inflamatorio; por ejemplo, el dolor de cabeza no es sugestivo de EM.

• Excluir diagnósticos alternativos (pueden estar indicadas pruebas de laboratorio específicas si los antecedentes, la exploración o los hallazgos de la RM son atípicos).

• Establecer que las lesiones en las resonancias magnéticas se han desarrollado en diferentes momentos y se encuentran en diferentes localizaciones anatómicas para un diagnóstico de EM remitente-recurrente.

• Buscar bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo si no hay evidencia clínica o radiológica de lesiones que se desarrollen en diferentes momentos.

• Establecer el deterioro neurológico progresivo durante un año o más para el diagnóstico de EM primaria progresiva.

Si no se cumplen los criterios McDonald pero se sospecha EM o la persona presenta un síndrome clínicamente aislado confirmado:

• Planificar una revisión para reevaluar la posibilidad de EM. Discuta con la persona el calendario de esta y futuras revisiones (por ejemplo, anualmente).

• Proporcionar información y asegurarse de que la persona sabe a quién dirigirse para pedir consejo si desarrolla nuevos síntomas neurológicos o si los síntomas actuales empeoran.

Criterios McDonald⁹

Dos o más recaídas y, o bien:

• Evidencia clínica objetiva de dos o más lesiones; o

• Evidencia clínica objetiva de una lesión junto con evidencia histórica razonable de una recaída previa.

Dos o más recaídas; evidencia clínica objetiva de una lesión (diseminación en el tiempo), más diseminación en el espacio demostrada por:

• Una o más lesiones típicas de EM detectadas por IRM; o

• Una nueva recaída que muestra daños en otra parte del SNC.

Una recaída; evidencia clínica objetiva de dos o más lesiones (diseminación en el espacio), más diseminación en el tiempo demostrada por:

• Bandas oligoclonales ; o

• Evidencia de una nueva lesión en la resonancia magnética desde una exploración anterior; o

• Una nueva recaída.

Un ataque/recaída; evidencia clínica objetiva de una lesión (síndrome clínicamente aislado), más:

• Difusión en el espacio mostrada por:

  • Una o más lesiones típicas de EM detectadas por IRM; o

  • Otra recaída que muestra actividad en otra parte del SNC.

• Difusión en el tiempo mostrada por:

  • Bandas oligoclonales ; o

  • Resonancia magnética que muestra nuevas lesiones desde una exploración anterior; o

  • Una nueva recaída.

Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM (típica de la EM primaria progresiva), más dos cualesquiera de:

• Una o más lesiones cerebrales típicas de la EM detectadas por resonancia magnética.

• Dos o más lesiones detectadas por IRM en la médula espinal.

• Bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo.

Síntomas de la esclerosis múltiple¹

Las personas con EM presentan síntomas o signos neurológicos y suelen tener menos de 50 años, pueden tener antecedentes de síntomas neurológicos previos, presentan síntomas que han evolucionado durante más de 24 horas, tienen síntomas que pueden persistir durante varios días o semanas y luego mejorar y no tienen fiebre ni infección. Las posibles presentaciones incluyen una amplia gama de síntomas que afectan a diferentes partes del cuerpo. Los síntomas más frecuentes son:

• Pérdida o reducción de la visión en un ojo con movimientos oculares dolorosos.

• Visión doble.

• Alteración sensorial ascendente y/o debilidad.

• Alteración de la sensibilidad o dolor que desciende por la espalda y a veces llega a las extremidades al doblar el cuello hacia delante (signo de Lhermitte).

• Dificultades progresivas con el equilibrio y la marcha.

Los rasgos de presentación comunes incluyen:

• Visual:
  

  • Muy frecuente, suele deberse a la desmielinización del nervio óptico.

  • Puede causar discapacidad visual o hemianopía.

  • La neuritis óptica es una reducción o pérdida aguda, a veces dolorosa, de la visión en un ojo y es un síntoma de presentación relativamente frecuente de la EM.

  • Si una persona sufre un episodio aislado de neuritis óptica, confirmado por un oftalmólogo, debe ser remitida a un neurólogo consultor para una evaluación más detallada. Véase también el artículo sobre la neuritis óptica aguda.

• Movimientos oculares:
  

  • Muy común - puede causar visión doble.

  • El signo más frecuente es el nistagmo espasmódico horizontal simétrico.

  • También es frecuente la debilidad del recto lateral. Véase el artículo separado Diplopía y lesiones de los III, IV y VI nervios craneales.

• Debilidad facial:
  

  • La parálisis de Bell puede presentarse sola o con otros indicios de trastorno del tronco encefálico.

  • Otras características pueden incluir una o más de las siguientes: neuralgia del trigémino, disartria paroxística y ataxia (con brazo torpe, alteración de la sensibilidad y posturas tetánicas dolorosas de la extremidad, que duran 1-2 minutos).

  • Puede haber otros síntomas paroxísticos, que pueden incluir uno o más de los siguientes: estallidos de dolor, estallidos de parestesia, picor, tos, hipo, espasmo doloroso y parálisis complejas de la mirada.

• Audición y equilibrio:
  

  • Puede producirse sordera y son frecuentes las sensaciones de inestabilidad.

  • La desmielinización aguda del tronco encefálico provoca vértigo posicional grave, vómitos, ataxia y cefalea.

• Síntomas cognitivos:
  

  • La atención visual y auditiva puede verse afectada, ocasionalmente en las primeras fases.

  • Los efectos sobre la inteligencia aumentan con la duración de la enfermedad y el inicio de la fase progresiva, provocando la pérdida de memoria más que de las capacidades lingüísticas.

• Síntomas psicológicos:
  

  • Los síntomas psicóticos son raros, pero la depresión es frecuente.

• Sabor y olor:
  

  • Se encuentran con frecuencia si se buscan específicamente.

• Sensaciones desagradables:
  

  • Pueden aparecer sensaciones de tirantez, quemazón, torsión, desgarro y tirón debido a daños en las columnas posteriores de la médula cervical.

  • La afectación del tracto espinotalámico provoca la pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.

  • Son frecuentes los hormigueos inespecíficos.

• Parestesias y entumecimiento:
  

  • La pérdida de sensibilidad en las piernas que ascienden hasta el tronco se produce cuando se ven afectados los nervios raquídeos de los segmentos dorsal o lumbar.

  • Puede no afectar al sacro, pero un rasgo característico de la EM es el entumecimiento del perineo y los genitales con alteración de la función de los esfínteres.

• Mielitis transversa:
  

  • Episodio agudo de debilidad o parálisis de ambas piernas, con pérdida de sensibilidad y de control de esfínteres; requiere ingreso hospitalario urgente.

• Sistema autónomo:
  

  • Síntomas vesicales: la pérdida de inhibición del vaciado reflejo de la vejiga provoca urgencia y frecuencia con incontinencia cuando hay inmovilidad asociada. También puede ser una alteración del vaciado vesical. La incontinencia fecal debida a una alteración del esfínter rectal es menos frecuente.

  • Problemas sexuales: la impotencia es frecuente en los hombres; también puede haber problemas de espasticidad, alteración de la sensibilidad y problemas con los catéteres permanentes.

  • Pérdida de la termorregulación: exceso de sudoración, pirexia o hipotermia.

• Otros síntomas:
  

  • Estos incluyen el síndrome de Horner, ritmo cardiaco anormal, respuestas vasculares anormales (con edema pulmonar agudo), pérdida de peso y secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH).

Antes de derivar a un neurólogo a una persona con sospecha de EM, confirme que se trata de un episodio neurológico mediante la anamnesis, la exploración física y la exclusión de diagnósticos alternativos más frecuentes. No sospeche de forma rutinaria EM si los síntomas principales de una persona son fatiga, depresión, mareos o fenómenos sensoriales vagos, a menos que tenga antecedentes o evidencia de síntomas o signos neurológicos focales.

Diagnóstico diferencial

• Paraplejia espástica hereditaria: imita la EM familiar; otras enfermedades hereditarias también pueden aparecer como EM.

• La variante cerebral del lupus eritematoso sistémico (LES) puede presentar características de EM sin otras manifestaciones clínicas de LES.

• Sarcoidosis.

• En pacientes de origen africano o asiático, deben considerarse diagnósticos alternativos, por ejemplo, SIDA, paraplejia espástica tropical o neuromielitis óptica.

Investigaciones

La EM no debe diagnosticarse únicamente sobre la base de los hallazgos de la RM.¹

• Antes de remitir al paciente a un neurólogo, excluya los diagnósticos diferenciales comprobando el hemograma, los marcadores inflamatorios, la uremia, las pruebas de función pulmonar, la glucosa, la serología del VIH y los niveles de calcio y vitamina B12.

• Electrofisiología: puede detectar desmielinización en vías aparentemente no afectadas con retrasos característicos. Los estudios de potenciales evocados visuales deben ser la primera opción.

• Resonancia magnética: el 95% de los pacientes presentan lesiones periventriculares y más del 90% muestran anomalías discretas de la sustancia blanca. También pueden observarse zonas de desmielinización focal en forma de placas en el nervio óptico, el tronco encefálico y la médula espinal. Mediante el uso de un agente de contraste, pueden distinguirse las placas inflamatorias activas de las inactivas. El número y el tamaño de las lesiones no se correlacionan bien con la actividad o la progresión de la enfermedad. También excluye otras lesiones que produzcan los síntomas.

• Líquido cefalorraquídeo: aumento de las proteínas totales con aumento de la concentración de inmunoglobulinas con presencia de casos oligoclonales.

Tratamiento y gestión de la esclerosis múltiple^{1 2}

La atención a las personas con EM debe basarse en un enfoque multidisciplinar coordinado, que incluya enfermeras especializadas en EM, neurólogos consultores, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, logopedas y terapeutas del lenguaje, psicólogos, dietistas, atención social, especialistas en continencia y neurofarmacéuticos especializados o farmacéuticos especializados en EM, consultores en medicina de rehabilitación, así como el equipo de atención primaria.

Todas las personas con EM deben someterse a una revisión exhaustiva de todos los aspectos de su atención al menos una vez al año. La revisión exhaustiva debe ser realizada por profesionales sanitarios expertos en EM y sus complicaciones. Remitir a las personas con EM a los servicios de cuidados paliativos para el control de los síntomas y la atención al final de la vida cuando sea apropiado.

Medidas generales

El tratamiento de las personas con EM debe incluir:

• Buena comunicación con los pacientes y sus cuidadores.

• Suministro de información escrita sobre la enfermedad, los tratamientos y la ayuda y el apoyo disponibles.

• Informarles de su obligación legal de notificar su estado a la DVLA.

• Garantizar toda la ayuda y el apoyo disponibles para la rehabilitación, el empleo y la movilidad.

• Fomentar la autonomía/autogestión.

• Apoyo a la familia y los cuidadores, incluida la atención de relevo.

• Estrecha cooperación y comunicación entre todos los profesionales sanitarios implicados en el cuidado de la persona (incluidos su médico de cabecera, enfermeros especialistas y especialistas).

• Abordar los factores de riesgo modificables de recaída o progresión de la EM, incluido el fomento del ejercicio y el abandono del tabaco.

• Las vacunas vivas pueden estar contraindicadas en personas en tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad. La vacunación antigripal debe ofrecerse a las personas con EM de acuerdo con las directrices nacionales.

• Evaluación de la DVLA de la aptitud para conducir:¹⁰

  • Grupo 1 Automóvil y motocicleta: debe notificarlo a la DVLA. Puede seguir conduciendo siempre que mantenga un control seguro del vehículo en todo momento.
    El permiso puede especificar una restricción a los automóviles con determinados mandos.

  • Grupo 2 Autobús y camión: debe notificarlo a la DVLA. Puede seguir conduciendo siempre que mantenga un control seguro del vehículo en todo momento. Se denegará o revocará el permiso si la enfermedad es progresiva o incapacitante. Si la conducción no se ve afectada y la enfermedad subyacente es estable, se estudiará la posibilidad de conceder el permiso de forma individual, siempre que los informes médicos y la revisión anual sean satisfactorios.

• Derechos legales, como asistencia social, derechos laborales y prestaciones.

Farmacológico

Recaída y exacerbación

• Diagnostique una recaída de EM si la persona desarrolla nuevos síntomas o presenta un empeoramiento de los síntomas existentes y éstos duran más de 24 horas en ausencia de infección o cualquier otra causa tras un periodo estable de al menos un mes. No diagnostique sistemáticamente una recaída de EM si los síntomas están presentes durante más de tres meses.

• Antes de diagnosticar una recaída de EM, hay que descartar infecciones, sobre todo urinarias y respiratorias, y discriminar entre la recaída y las fluctuaciones de la enfermedad o la progresión.

• Los no especialistas deben comentar el diagnóstico de recaída de una persona y la conveniencia de ofrecerle corticoides con un profesional sanitario experto en EM, ya que no todas las recaídas requieren tratamiento con corticoides.

• Ofrecer tratamiento para la recaída de EM con metilprednisolona oral 0,5 g diarios durante cinco días (no prescribir corticoides a dosis inferiores). Considerar la metilprednisolona intravenosa 1 g al día durante 3-5 días como alternativa si los corticoides orales han fracasado o no se han tolerado, o si es necesario el ingreso hospitalario para una recaída grave o el seguimiento de afecciones médicas o psicológicas como la diabetes o la depresión.

• No dé a las personas con EM un suministro de corticoides para que se autoadministren en casa para futuras recaídas.

• Asegúrese de que se informa al equipo multidisciplinar de EM de que la persona está sufriendo una recaída, ya que la frecuencia de las recaídas puede influir en los tratamientos modificadores de la enfermedad que se elijan y en la necesidad de cambiarlos.

• Identificar si la persona que sufre una recaída de EM o sus familiares o cuidadores tienen necesidades de atención social y, en caso afirmativo, remitirlos a los servicios sociales para su evaluación.

• Ofrecer tratamiento hospitalario si la recaída es grave o si resulta difícil satisfacer sus necesidades de atención médica y social en casa.

• Identificar si la persona con EM que sufre una recaída o exacerbación necesita un tratamiento adicional de los síntomas, rehabilitación o consideración de tratamientos modificadores de la enfermedad.

Terapia modificadora de la enfermedad¹¹
Nota: toda mujer que reciba un tratamiento modificador de la enfermedad (por ejemplo, interferón) debe interrumpirlo durante al menos 12 meses antes de intentar concebir.

• EM recurrente-remitente:

  • Los fármacos modificadores de la enfermedad son el tratamiento recomendado para la EM activa remitente-recurrente. El interferón beta y el acetato de glatiramero pueden ser la opción preferida para algunos pacientes. El interferón pegilado beta-1a requiere una administración menos frecuente y es una alternativa a las terapias con interferón beta no pegilado.

  • La teriflunomida y el dimetilfumarato son opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad activa. Pueden ser preferibles debido a su vía de administración oral. No hay pruebas suficientes del uso de ninguno de los dos fármacos para tratar la EM remitente-recidivante grave muy activa o de evolución rápida.

  • La enfermedad más activa puede tratarse con natalizumab o alemtuzumab. La MHRA ha restringido el uso de alemtuzumab debido a la notificación de reacciones cardiovasculares e inmunitarias graves. Por lo tanto, es preferible utilizar natalizumab. El natalizumab sólo se recomienda para la EM remitente-recidivante grave de evolución rápida.

  • Fingolimod es el tratamiento recomendado para la enfermedad muy activa. La NHS England Clinical Commissioning Policy (véanse las referencias más adelante) aconseja que el fingolimod sea una alternativa adecuada para los pacientes que reciben natalizumab y que presentan un riesgo elevado de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (definida como exposición previa al virus John Cunningham (JC) o que reciben inmunosupresores o que han estado recibiendo tratamiento con natalizumab durante más de dos años).

• EM secundaria progresiva:

  • El interferón beta 1b está autorizado para la EM secundaria progresiva. El interferón beta 1b reduce el riesgo de recaída y de discapacidad relacionada con la recaída a corto plazo, pero no impide el desarrollo de discapacidad física permanente ni retrasa la progresión una vez establecida. Por lo tanto, su papel en la enfermedad secundaria progresiva es limitado.

  • Siponimod está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la EM secundaria progresiva con evidencia de enfermedad activa (recaídas o características de imagen de actividad inflamatoria) en adultos.¹²

• EM primaria progresiva: actualmente no existen tratamientos modificadores de la enfermedad eficaces autorizados para la EM primaria progresiva. Se ha utilizado interferón beta, pero las pruebas que respaldan su uso son limitadas debido a la falta de una reducción significativa de la progresión de la discapacidad.

• EM progresiva-recurrente: no existen opciones de tratamiento específicas para este tipo de EM. Ninguno de los fármacos modificadores de la enfermedad actualmente autorizados se recomienda en la enfermedad progresiva no recurrente.

Se cree que los niveles bajos de vitamina D son un factor de riesgo para desarrollar EM. A los pacientes con EM diagnosticada se les suele administrar regularmente vitamina D tras evaluar sus niveles séricos de vitamina D, pero no hay pruebas suficientes que apoyen su uso como tratamiento de la EM. No debe ofrecerse vitamina D a los pacientes con el único fin de tratar la EM.

• Interferón beta:¹³
  

  • Su uso está autorizado en pacientes con EM remitente-recurrente (caracterizada por al menos dos ataques de disfunción neurológica en los dos o tres años anteriores, seguidos de una recuperación completa o incompleta) que pueden caminar 100 m sin ayuda. No todos los pacientes responden y en algunos se ha observado un deterioro de los ataques.

  • El interferón beta-1b también está autorizado para su uso en pacientes con EM secundaria progresiva.

  • El NICE recomienda el interferón beta-1a como opción para el tratamiento de la EM, sólo para la EM remitente-relajante.

  • El interferón beta-1b (Extavia®) está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la EM, sólo para la EM remitente-recurrente con dos o más recaídas en los dos años anteriores, o para la EM secundaria progresiva con recaídas continuas.¹³

• Glatiramer:¹³
  

  • Está autorizado para reducir la frecuencia de las recaídas en pacientes ambulatorios con EM remitente-recurrente que hayan tenido al menos dos recaídas clínicas en los dos años anteriores.

  • Se administra diariamente mediante inyección subcutánea. Las reacciones en el lugar de la inyección son frecuentes, al igual que los síntomas gripales. Estos síntomas disminuyen con el tiempo.

  • El acetato de glatiramero está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la EM, sólo para la EM remitente-recurrente.¹³

• Fumarato de dimetilo:¹⁴

  • El NICE recomienda el fumarato de dimetilo como opción para el tratamiento de adultos con EM remitente-recurrente activa (dos recaídas clínicamente significativas en los dos años anteriores), pero sólo si no padecen EM remitente-recurrente grave muy activa o de rápida evolución.

• Diroximel fumarato:¹⁵

  • El fumarato de diroximel está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de adultos con EM remitente-recurrente activa (dos recaídas clínicamente significativas en los dos años anteriores), pero sólo si no padecen EM remitente-recurrente grave muy activa o de rápida evolución.

  • Los estudios han demostrado que, al comparar ambos fármacos, el fumarato de diroximel funciona de forma similar al fumarato de dimetilo y, por lo tanto, es una opción alternativa comparable. También se ha demostrado que tiene menos efectos secundarios gastrointestinales (GI) que los observados con el uso de dimetilfumarato.

• Teriflunomida:¹⁶

  • La teriflunomida está recomendada por el NICE como opción para el tratamiento de adultos con EM activa remitente-recurrente (normalmente definida como dos recaídas clínicamente significativas en los dos años anteriores), sólo si no padecen EM grave remitente-recurrente muy activa o de rápida evolución.

• Alemtuzumab:¹⁷

  • También recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de adultos con EM activa remitente-recurrente.

Terapias de segunda línea

• Natalizumab:
  

  • Se trata de un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, producido en células de mieloma murino. El NICE lo aprobó en agosto de 2007. Se administra mensualmente mediante infusión intravenosa.¹⁸

• Fingolimod:
  

  • La primera terapia oral para la EM. Aprobado por el NICE en abril de 2012.¹⁹

Ofatumumab para la esclerosis múltiple recidivante²⁰

El NICE ha recomendado ofatumumab como opción para el tratamiento de la EM remitente-recurrente en adultos con enfermedad activa definida por características clínicas o de imagen, siempre que la empresa suministre ofatumumab según el acuerdo comercial.

El NICE ha publicado una evaluación tecnológica sobre el ozanimod.²¹ El comité no recomienda ozanimod, dentro de su autorización de comercialización, para el tratamiento de la EM remitente-recurrente en los pacientes de la misma categoría que ofatumumab (arriba). Sin embargo, recomiendan que los pacientes que tomaban ozanimod antes de la publicación de la guía continúen sin cambios en los acuerdos de financiación vigentes para ellos antes de la publicación de la guía, hasta que ellos y su médico del SNS consideren apropiado interrumpir el tratamiento.

Ponesimod para la EM recurrente-remitente²²
El NICE ha publicado una guía en la que recomienda ponesimod como opción para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente con enfermedad activa definida por características clínicas o de imagen en adultos, siempre y cuando la compañía suministre ponesimod según el acuerdo comercial.

El comité observa que las personas que toman ponesimod tienen menos recaídas que las que toman teriflunomida, pero que su efecto sobre la progresión de la discapacidad no está claro y que las comparaciones con otros fármacos modificadores de la enfermedad son inciertas.

Otros tratamientos

• Cannabinoides:

  • Existen numerosas pruebas anecdóticas de los beneficios terapéuticos del cannabis para diversos síntomas de la EM, como la espasticidad, el temblor, los problemas de vejiga y el dolor.

  • El aerosol oromucoso Sativex® ya está autorizado en el Reino Unido para un paciente determinado.

  • El NICE recomienda que el aerosol de THC:CBD (Sativex®) pueda ofrecerse como prueba de cuatro semanas para tratar la espasticidad de moderada a grave en adultos con EM si otros tratamientos farmacológicos para la espasticidad no son eficaces. Después de las cuatro semanas de prueba, se puede continuar con el THC:CBD en aerosol si la persona ha tenido al menos una reducción del 20% en los síntomas relacionados con la espasticidad en una escala de calificación numérica de 0 a 10 informada por el paciente.²³

Problemas generales

Fatiga

• No asuma que la fatiga de la persona está siempre causada por la EM. Valore si hay otras causas, como problemas de sueño, síntomas de la EM (por ejemplo, dolor, espasticidad y disfunción vesical), efectos secundarios de medicamentos, enfermedades (por ejemplo, infecciones, anemia y disfunción tiroidea) o ansiedad y depresión.

• Dar consejos para conservar la energía y revisar factores del estilo de vida como la dieta y el ejercicio.

• Considerar la rehabilitación vestibular para la fatiga asociada al equilibrio limitado en bipedestación.

• Ayudar a la persona a seguir haciendo ejercicio, por ejemplo, remitiéndola a un fisioterapeuta o a programas de referencia de ejercicio:

  • Utilizar enfoques de gestión del estrés y el bienestar como la atención plena y las técnicas cognitivo-conductuales para ayudar en las actividades cotidianas.

  • Considerar programas de ejercicio supervisados que incluyan entrenamiento de resistencia moderado y progresivo y ejercicio aeróbico.

  • Los ejercicios aeróbicos, de resistencia y de equilibrio, incluidos el yoga y el pilates, pueden ser útiles para tratar la fatiga relacionada con la EM.

• No hay pruebas de que una dieta específica mejore la fatiga de las personas con EM, pero sí de que una dieta sana beneficia a la salud general.

• Para las personas con EM con movilidad moderadamente reducida, considere un programa de actividad aeróbica supervisada y de resistencia progresiva moderada y técnicas cognitivo-conductuales.

• No utilice inyecciones de vitamina B12 ni oxígeno hiperbárico para tratar la fatiga en personas con EM.

• Si la medicación para tratar la fatiga puede ser una opción, consulte a un especialista para discutir las opciones de tratamiento en su totalidad, que pueden incluir amantadina, modafinilo (excepto en personas embarazadas o que planean un embarazo) o un ISRS.

Problemas de movilidad

• Estimulación eléctrica funcional para el pie caído: consulte la guía de procedimientos de intervención del NICE sobre estimulación eléctrica funcional para el pie caído de origen neurológico central.

• En la evaluación suelen participar especialistas en rehabilitación y fisioterapeutas expertos en EM.

• Considerar la rehabilitación vestibular para personas con problemas de movilidad asociados a un equilibrio limitado en bipedestación.

• Considerar programas de ejercicio supervisados que incluyan entrenamiento de resistencia moderado y progresivo y ejercicio aeróbico.

• Ayudar a la persona con EM a seguir haciendo ejercicio, por ejemplo, remitiéndola a un fisioterapeuta o a programas de referencia de ejercicio.

• No ofrezca fampridina para tratar problemas de movilidad. La fampridina es un tratamiento clínicamente eficaz para algunas personas, pero el NICE recomienda que actualmente no es rentable. Las personas que ya han iniciado el tratamiento con fampridina en el SNS, deben poder continuar el tratamiento hasta que sea apropiado suspenderlo.

Dolor

• El dolor musculoesquelético es frecuente y suele ser secundario a problemas de inmovilidad, espasticidad y postura.

• Evaluar e investigar la causa del dolor.

• Considerar el impacto del dolor en el bienestar mental y proporcionar asesoramiento y apoyo.

• Las opciones de tratamiento incluyen analgesia y terapia cognitivo-conductual.

• Tratar el dolor neuropático y derivar a los servicios del dolor según sea necesario.

Visual y comunicación

Problemas visuales

• La dificultad para leer o ver la televisión no es infrecuente y la razón habitual (aparte de la falta de gafas) es que el control sobre el movimiento ocular es deficiente.

• La pérdida real de la función visual debida a la neuritis óptica es poco frecuente.

• Las alteraciones visuales asociadas a la EM requieren una opinión oftalmológica.

• El paciente debe ser evaluado para el uso de gafas por un optometrista y, si es necesario, en una clínica oftalmológica especializada.

• Si el nistagmo está causando una reducción de la agudeza visual u otros síntomas visuales, ofrezca un ensayo de tratamiento con gabapentina oral (iniciado y supervisado en una clínica especializada).

• Pueden necesitar equipos de baja visión y tecnología adaptativa y deben registrarse como discapacitados visuales.

• Oscilopsia (alteración visual en la que los objetos del campo visual parecen oscilar):

  • Considerar la gabapentina como fármaco de primera línea y la memantina como tratamiento de segunda línea.

  • Remitir a un especialista si no hay mejoría de la oscilopsia tras el tratamiento con gabapentina y memantina o si los efectos secundarios impiden el uso continuado.

Dificultades del habla

• La disartria puede causar grandes dificultades. Esto debe ser evaluado y aconsejado por un logopeda especializado.

• Puede necesitar medios no verbales alternativos para ayudar o sustituir el habla.

Problemas de motor

• Debilidad y aptitud cardiorrespiratoria:
  

  • Ejercicios y técnicas para maximizar la fuerza y la resistencia adecuados a sus circunstancias, incluido el entrenamiento aeróbico.

  • La debilidad motora puede requerir equipos, por ejemplo, ortesis o equipos de apoyo especializados para las dificultades posturales.

• Espasticidad y espasmos:
  

  • Sospechar espasticidad cuando una persona con EM presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

    • Movimientos musculares involuntarios (espasmos).

    • Rigidez muscular.

    • Dolor y restricción con determinados movimientos o posturas que dificultan la realización de diversas actividades.

    • Un cambio en su movilidad o en la función de las extremidades superiores.

  • Evaluar los factores que podrían empeorar la espasticidad: por ejemplo, úlceras por presión, disfunción e infecciones de la vejiga y el intestino, mala postura o posicionamiento y dolor.

  • Aconsejar sobre técnicas físicas, por ejemplo, estiramientos pasivos, para reducir la espasticidad y evitar el desarrollo de contracturas.

  • Considerar el baclofeno oral como tratamiento farmacológico de primera línea. Si el baclofeno oral no se tolera o no proporciona un alivio adecuado, considerar la gabapentina como opción de segunda línea.

  • Cuando utilice baclofeno oral o gabapentina para tratar la espasticidad, aumente la dosis gradualmente en incrementos de al menos dos semanas para optimizar la mejoría de los síntomas o hasta alcanzar la dosis máxima tolerada.

  • Considere una combinación de baclofeno oral y gabapentina si los medicamentos individuales no proporcionan un alivio adecuado, o si los efectos secundarios de los medicamentos individuales impiden aumentar la dosis.

  • Si la espasticidad está causando alteraciones significativas de la movilidad, la postura o la función y los tratamientos iniciales no tienen éxito, remita al paciente a un equipo multidisciplinar con experiencia en el tratamiento de la espasticidad para que lo evalúe y planifique el tratamiento.

  • El aerosol de THC:CBD (Sativex®) puede ofrecerse como prueba de cuatro semanas para tratar la espasticidad de moderada a grave en adultos con EM si otros tratamientos farmacológicos para la espasticidad no son eficaces.²³

  • Contracturas en las articulaciones: los tratamientos específicos incluyen estiramientos prolongados, por ejemplo, con yesos en serie.

• Ataxia y temblor:

  • Debe ser evaluado por un equipo de rehabilitación especializado.

  • Si los problemas siguen siendo graves e intratables, la persona también debe ser evaluada por un equipo neuroquirúrgico para determinar la idoneidad de una intervención quirúrgica.

  • La estimulación cerebral profunda puede considerarse para el temblor y la distonía.²⁴

• Úlceras por presión:
  

  • Muchas personas con EM corren un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión debido, por ejemplo, a su movilidad limitada, al deterioro de su funcionamiento sensorial y a la reducción de su función cognitiva.

  • La mayoría de las úlceras por presión pueden evitarse.

Urología

• Síntomas vesicales: comprobar si hay infección urinaria subyacente y evaluar el volumen vesical residual posmiccional mediante ecografía.

• Urgencia o incontinencia de urgencia:
  

  • Ofrecer drenaje convencional (para los hombres) o compresas (para las mujeres); considerar la posibilidad de ir al baño (p. ej., un inodoro en la planta baja) y el autosondaje intermitente si hay un volumen residual elevado.

  • Considerar anticolinérgicos (p. ej., oxibutinina, tolterodina).

  • La desmopresina puede utilizarse para los problemas nocturnos o para controlar la frecuencia urinaria durante el día, pero nunca debe utilizarse más de una vez en 24 horas.

  • La incontinencia continuada, a pesar del tratamiento, puede tratarse mediante un curso de ejercicios del suelo pélvico precedido de un curso de estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico.

  • La persistencia de los síntomas vesicales puede hacer necesario el autosondaje intermitente o el sondaje uretral a largo plazo. El sondaje suprapúbico es útil si se desea una función sexual activa.

Gastroenterología

• Puede aparecer urgencia, dolor, estreñimiento o incontinencia.

• La incontinencia fecal puede deberse a estreñimiento con rebosamiento, posiblemente exacerbado por el uso de laxantes.

• El estreñimiento puede requerir el uso rutinario de supositorios o enemas.

• Dificultades para tragar:

  • La disfagia puede provocar atragantamiento y aspiración de alimentos o líquidos, con las consiguientes infecciones torácicas.

  • Se aconseja una evaluación si hay síntomas o infecciones torácicas.

  • Deben ser evaluados por un logopeda especializado y recibir asesoramiento sobre técnicas específicas de deglución y sobre la adaptación de la consistencia de los alimentos y la ingesta dietética.

  • Puede necesitar una evaluación adicional (por ejemplo, mediante videofluoroscopia), posiblemente soporte nutricional a corto plazo mediante sonda nasogástrica o sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).

Funciones superiores

• Pérdidas cognitivas:
  

  • Los síntomas de la EM pueden incluir problemas cognitivos, incluidos problemas de memoria, que la persona puede no reconocer o asociar inmediatamente con la EM.

  • La ansiedad, la depresión, la dificultad para dormir, la fatiga y la medicación pueden afectar a la cognición.

  • En caso de deterioro cognitivo persistente, considere la posibilidad de derivar al paciente a un terapeuta ocupacional y/o a un neuropsicólogo para que evalúen y traten estos síntomas en función de las necesidades de la persona.

• Emocionalismo:
  

  • Puede llorar o reír con una provocación mínima y con poco control.

  • Puede ser necesaria una evaluación completa de su estado emocional y puede ser beneficiosa la medicación antidepresiva y/o el asesoramiento sobre estrategias de gestión del comportamiento.

  • Considerar la amitriptilina para tratar la labilidad emocional (risa y llanto involuntarios relacionados con una lesión del lóbulo frontal).

• Depresión:
  

  • La evaluación debe incluir todos los factores contribuyentes (por ejemplo, dolor crónico o aislamiento social) y la consideración de intervenciones para mejorarlos.

  • Debe considerarse la medicación antidepresiva o la TCC como parte de un programa global.

• Ansiedad: puede requerir tratamiento de base psicológica o medicación como antidepresivos o benzodiacepinas de muy corta duración.

Disfunción sexual

• Puede perturbar la fisiología sexual normal y puede dar lugar a otras alteraciones (como espasmos) que dificulten el comportamiento sexual normal.

• Si la disfunción sexual es persistente, deben ofrecerse y discutirse tratamientos específicos (p. ej., sildenafilo).

• Disfunción sexual masculina: la disfunción eréctil requiere una evaluación completa de las posibles causas, como la ansiedad y, posiblemente, la medicación.

• Disfunción sexual femenina: evaluación completa de los factores subyacentes generales y específicos que puedan causar o empeorar la disfunción sexual y que sean susceptibles de tratamiento.

Otras consideraciones

• Las infecciones pueden asociarse a un empeoramiento de la discapacidad y desencadenar una recaída. Debe ofrecerse a las personas con EM la vacunación contra la gripe. Las personas con EM remitente-recurrente deben ser advertidas de que la vacunación puede desencadenar una recaída.

• Terapias complementarias: existen pruebas que sugieren posibles beneficios de algunas terapias complementarias, como la reflexología y los masajes.

• Debe advertirse a las personas con EM que el ácido linoleico 17-23 g/día puede reducir la progresión de la discapacidad.

• Los aceites de pescado también pueden ser beneficiosos.

Pronóstico de la esclerosis múltiple²

Actualmente no existe cura para la EM. El pronóstico es muy variable, pero la discapacidad neurológica aumenta gradualmente con el tiempo en la mayoría de las personas con EM. El diagnóstico precoz es importante, ya que la intervención temprana con fármacos modificadores de la enfermedad puede reducir el riesgo de recaída y retrasar la progresión de la discapacidad.

• EM recurrente-remitente EMRRR: (85-90% de las personas con EM):

  • La gravedad y la frecuencia de las recaídas y el tiempo que tarda en evolucionar a la fase secundaria progresiva de la enfermedad y a una discapacidad permanente significativa son muy variables.

  • El tratamiento de una recaída con corticoides puede acortar la duración y la gravedad de la recaída, pero no altera el curso general ni el pronóstico de la enfermedad.

  • Durante el embarazo, la frecuencia de las recaídas suele reducirse, pero algunos síntomas de la EM (por ejemplo, la fatiga, el equilibrio y los síntomas vesicales) pueden empeorar, sobre todo en las últimas etapas del embarazo. Alrededor de una cuarta parte de las mujeres sufrirán una recaída durante los tres primeros meses después del parto.

  • Entre 10 y 20 años después de la aparición de la EM remitente-recurrente, más de la mitad de las personas desarrollan una enfermedad progresiva (EM secundaria progresiva).

• EM primaria progresiva EMPP (10-15% de las personas con EM): la progresión hacia la discapacidad suele ser más rápida en la EMPP que en la EMRR.

Los factores clínicos que se han asociado a un peor pronóstico incluyen:

• Sexo masculino.

• Mayor edad de inicio.

• Presentación multifocal.

• Implicación de los sistemas piramidal y cerebeloso.

• Recuperación parcial de las recaídas.

• Alta tasa de recaídas durante los dos primeros años tras el inicio.

• Mayor carga lesional en la RM.