Úlceras por presión

Sinónimos: úlceras por presión, escaras, úlceras de decúbito

¿Qué son las úlceras por presión?

Las úlceras por presión ocurren cuando la piel y los tejidos subyacentes se someten a presión que afecta el suministro de sangre, lo que lleva a daño tisular. Las úlceras por presión pueden presentarse como piel persistentemente roja, ampollada, rota o necrótica y pueden extenderse a estructuras subyacentes, por ejemplo, músculo y hueso. Una úlcera por presión puede ser causada por presión, cizallamiento, fricción o una combinación de estos. El costo de tratar una úlcera por presión es enorme y depende de su gravedad. Los costos aumentan con la gravedad de la úlcera porque el tiempo de curación es más largo y la incidencia de complicaciones es mayor en casos más graves.

Se ha estimado que tratar el daño por presión le cuesta al NHS £3.8 millones cada día.¹

Úlcera por presión

© Mennfield, a través de Wikimedia Commons

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Factores de riesgo

Las úlceras por presión son causadas por la presión y/o fuerzas de cizallamiento sobre una prominencia ósea en presencia de varios factores de riesgo, el más importante de los cuales es la inmovilidad.

Otras condiciones que aumentan el riesgo incluyen:

• Enfermedad de Alzheimer.

• Enfermedad cardiovascular.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Fractura de cadera y cirugía de cadera.

• Insuficiencia cardíaca.

• Trombosis venosa profunda.

• Parálisis de las extremidades.

• Edema de las extremidades inferiores.

• Malignidad.

• enfermedad de Parkinson.

• Artritis reumatoide.

• Infecciones del tracto urinario.

Evaluación de riesgos

• El uso de herramientas o escalas de evaluación del riesgo de úlceras por presión es un componente del proceso de evaluación utilizado para identificar a las personas en riesgo de desarrollar una úlcera por presión.

• Sin embargo, las herramientas de evaluación de riesgos solo deben usarse como un recordatorio y no deben reemplazar el juicio clínico.

• Las escalas de evaluación comúnmente utilizadas incluyen las escalas de Norton, Braden y Waterlow.

• La Escala de Valoración de Riesgo de Braden es una escala compuesta por seis subescalas: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción/cizallamiento. Cada ítem se puntúa entre 1 y 4. Cuanto menor es la puntuación, mayor es el riesgo.²

• However, there is little evidence to suggest that the use of structured, systematic pressure ulcer risk assessment tools reduces the incidence of pressure ulcers. ³

Evaluación de úlceras por presión ⁴

Las úlceras por presión pueden desarrollarse en cualquier área del cuerpo. En adultos, el daño suele ocurrir sobre prominencias óseas, como el sacro. Los pacientes con úlceras por presión deben recibir una evaluación inicial y continua que debe incluir:

• Las úlceras por presión y la condición física general de la persona están muy estrechamente relacionadas y deben evaluarse juntas. El estado de salud incluye:

  • Comorbilidades.

  • Nutrición.

  • Dolor.

  • Continencia.

  • Neurológico (deterioro sensorial, nivel de conciencia, estado cognitivo).

  • Suministro de sangre.

  • Movilidad.

  • Signos de infección local o sistémica.

  • Medicamento.

• Daño por presión previo.

• Factores psicológicos y sociales.

• Ulcer assessment: should be supported by photography (calibrated with a ruler) and tracings. Ulcer assessment should include:
  

  • Causa de la úlcera.

  • Sitio/ubicación.

  • Dimensiones de la úlcera.

  • Etapa o grado (ver 'Sistema de clasificación', abajo).

  • Cantidad y tipo de exudado.

  • Signos locales de infección.

  • Dolor.

  • Apariencia de la herida.

  • Piel circundante.

  • Socavamiento/rastreo (seno o fístula).

  • Olor.

La reevaluación de la úlcera debe realizarse al menos semanalmente, pero puede ser necesaria con mayor frecuencia. Los objetivos generales son lograr un lecho de herida saludable y promover la cicatrización.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha elaborado un estándar de calidad que abarca la prevención, evaluación y manejo de las úlceras por presión en todos los entornos, incluidos hospitales, residencias de ancianos (con y sin enfermería) y los propios hogares de las personas.⁵

Tratamiento y manejo de úlceras por presión⁶

Las úlceras por presión a menudo son difíciles de curar, dolorosas y afectan negativamente la calidad de vida del individuo.⁷

Los pacientes con úlceras por presión superficiales extensas, úlceras por presión de grado 3 o 4 o aquellas que están empeorando deben ser remitidos a un servicio especializado.

La curación no suele ser un proceso rápido. Sin embargo, siempre que el paciente tenga una redistribución adecuada de la presión, buena nutrición y un manejo apropiado de la herida, la úlcera sanará en la mayoría de los casos.

El tratamiento incluye:

• Reposicionamiento del paciente.

• Tratamiento de condiciones concurrentes que pueden retrasar la curación.

• Superficies de soporte para aliviar la presión, como camas, colchones, cobertores o cojines.

• Manejo local de heridas utilizando apósitos modernos o avanzados y otras tecnologías.

• Los pacientes con úlceras por presión de Grado 1 identificadas están en un riesgo significativo de desarrollar úlceras más graves y deben recibir intervenciones para prevenir el deterioro.

• Pain relief:
  

  • El dolor suele ser significativo e incapacitante para aquellos con úlceras por presión.

  • El paracetamol puede ser suficiente, pero los pacientes a menudo requieren una analgesia más fuerte.

  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el edema periférico y son inapropiados para pacientes con úlceras por presión.

  • Es posible que sea necesario aumentar el alivio del dolor para los cambios de vendaje.

  • Los pacientes pueden necesitar una derivación a una clínica del dolor.

• Infection control:
  

  • Todas las úlceras por presión están colonizadas con bacterias. La mayoría de las infecciones locales pueden manejarse utilizando productos antimicrobianos para heridas; los antibióticos sistémicos no deben usarse de manera rutinaria para infecciones locales.

  • Reduzca el riesgo de infección y mejore la cicatrización de heridas mediante el lavado de manos, la limpieza de heridas y el desbridamiento. Proteja de fuentes exógenas de contaminación, por ejemplo, heces.

  • Al momento de vendar, limpiar las heridas con agua estéril, solución salina o un antiséptico tópico puede reducir la carga bacteriana y el riesgo de infección.

  • Si hay material purulento o mal olor, se requiere una limpieza más frecuente y posiblemente desbridamiento.

  • El método más sencillo para desbridar tejido necrótico implica el uso cuidadoso de un bisturí estéril con analgesia o anestesia adecuada. Enfoques alternativos incluyen el uso de productos hidratantes tópicos, como hidrogeles, perlas de yodo cadexómero o terapia larval.

  • Se requieren antibióticos sistémicos para pacientes con evidencia clínica de sepsis sistémica, celulitis en expansión o osteomielitis subyacente.⁴

  • NB: do reportado offer systemic antibiotics to adults based only on positive wound cultures without clinical evidence of infection.⁴

• La malnutrición y/o la deficiencia dietética pueden afectar negativamente la cicatrización de heridas.⁸

• Sin embargo, actualmente no hay evidencia clara de un beneficio asociado con las intervenciones nutricionales para la prevención o el tratamiento de las úlceras por presión.⁹

• No se deben ofrecer suplementos nutricionales específicamente para prevenir una úlcera por presión en adultos cuya ingesta nutricional es adecuada.⁴

• Se recomienda ofrecer suplementos nutricionales altos en calorías y proteínas además de la dieta habitual a los adultos con riesgo nutricional y riesgo de úlceras por presión, si los requerimientos nutricionales no pueden ser alcanzados mediante la ingesta dietética.⁶

• No hay evidencia de que la terapia electromagnética (TEM), en la que los electrodos producen un campo electromagnético a través de la herida, mejore la curación de las úlceras por presión.¹⁰

Movilidad y posicionamiento

Los pacientes en riesgo de desarrollar úlceras por presión deben ser posicionados para minimizar la presión, la fricción, el deslizamiento y el potencial de daño adicional en los tejidos.¹¹ Patients who can move independently should be encouraged and enabled to do so.

• Los pacientes deben ser reposicionados de tal manera que se alivie o redistribuya la presión.

• Todos los pacientes con úlceras por presión deben movilizarse activamente, cambiar de posición o ser reposicionados con frecuencia.

• Se deben considerar los movimientos pasivos para los pacientes con úlceras por presión que tienen movilidad comprometida.

• Evite colocar a las personas directamente sobre úlceras por presión o prominencias óseas.

Los asientos deben apoyar la redistribución de la presión: las sillas deben proporcionar un soporte adecuado teniendo en cuenta el tamaño, la forma del cuerpo, la postura, la movilidad y las necesidades de estilo de vida de la persona.⁶

Alivio de presión⁶

El equipo para aliviar la presión, como los sistemas de presión alternante, redistribuye la carga o alivia la presión a intervalos regulares. El equipo para reducir la presión redistribuye la presión al extender el peso sobre una superficie más amplia, como colchones, cojines y sistemas de pérdida de aire dinámica.

Los pacientes con úlceras por presión deben tener acceso a superficies de soporte adecuadas para aliviar la presión, las cuales deben ser elegidas de manera individual según las necesidades del individuo para la redistribución de la presión.

Actualmente se recomienda que:

• Se debe utilizar un colchón de espuma reactiva de alta especificación en lugar de un colchón de espuma reactiva de no alta especificación para todas las personas evaluadas con riesgo de desarrollar úlceras por presión.

• Se debe utilizar una superficie de soporte activa (superposición o colchón) para individuos con mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión cuando no es posible realizar reposicionamientos manuales frecuentes.

NB: no se deben usar dispositivos en forma de anillo o rosquilla, ya que los bordes de estos dispositivos crean áreas de alta presión que pueden dañar el tejido.

Vendajes y agentes tópicos

• No hay evidencia de investigación concluyente que guíe la toma de decisiones de los clínicos sobre qué apósitos son más efectivos en el manejo de úlceras por presión.¹²

• El apósito ideal debe ser fácil de aplicar y retirar, tener bajo potencial alérgico, ser estéril e impermeable a los microorganismos, proporcionar un ambiente húmedo pero eliminar el exceso de exudado, reducir el dolor y no añadir residuos a la herida.

• El exceso de tejido necrótico suelto y exudado debe ser eliminado antes de cambiar el vendaje.

• Los apósitos modernos (por ejemplo, hidrocoloides, hidrogeles, espumas, películas, alginatos, siliconas suaves) deben utilizarse en preferencia a los tipos de apósitos básicos, como la gasa, la gasa de parafina y las almohadillas de apósito simples.

• Los apósitos que promueven un ambiente cálido y húmedo para la cicatrización de heridas deberían usarse idealmente para tratar úlceras por presión de Grado 2, 3 y 4.

• Las cremas barrera no deben usarse con úlceras por presión superficiales.

• Los productos para el manejo de heridas, enumerados en la tabla a continuación, están actualmente ampliamente disponibles para el manejo de úlceras por presión.

Productos para el manejo de heridas

Desbridamiento⁴

Se debe realizar una evaluación de la necesidad de desbridar una úlcera por presión en adultos, que tenga en cuenta:

• La cantidad de tejido necrótico.

• El grado, tamaño y extensión de la úlcera por presión.

• Tolerancia del paciente.

• Cualquier comorbilidad.

El desbridamiento puede ser autolítico (ver abajo), mecánico (permitiendo que un apósito se humedezca y luego se moje antes de retirarlo manualmente), o quirúrgico:

• La presencia de tejido desvitalizado retrasa el proceso de curación.

• Las úlceras por presión superficiales pueden beneficiarse de las técnicas de desbridamiento autolítico, que utilizan las propias enzimas y humedad del cuerpo para rehidratar, ablandar y licuar el esfacelo y la escara dura.

• El desbridamiento autolítico se puede lograr con el uso de apósitos oclusivos o semioclusivos que mantienen el líquido de la herida en contacto con el tejido necrótico.

• Para las personas que están en fase terminal o con otras comorbilidades, se debe considerar la calidad de vida en general antes de decidir si y cómo desbridar.

• Debrisoft® es rentable en la mayoría de los análisis en comparación con hidrogel, solución salina y gasa.¹³

• NICE recomienda que la almohadilla Debrisoft® puede ser una opción para el desbridamiento en el manejo de heridas en la comunidad.¹⁴

Para las úlceras por presión profundas que no responden al cuidado estándar, la cirugía puede ofrecer un cierre rápido para algunos pacientes. Esto generalmente lo realizan cirujanos plásticos y a menudo implica la creación de colgajos rotacionales.

Pronóstico

• Las úlceras por presión a menudo son lentas para sanar debido a factores adversos continuos como la presión o la mala nutrición.

• Puede propagarse a tejidos profundos y también causar infección localizada, incluyendo osteomielitis e infección sistémica.

• La presencia de úlceras por presión se asocia con un aumento del riesgo de muerte de dos a cuatro veces, pero esto se debe a que las úlceras por presión son un indicador de la gravedad de la enfermedad subyacente y otras comorbilidades.

Prevención de úlceras por presión⁶

• La mayoría de las úlceras por presión se pueden prevenir.

• Las lesiones cutáneas debidas a la fricción y las fuerzas de cizallamiento deben minimizarse mediante técnicas correctas de posicionamiento, transferencia y reposicionamiento.

• Se debe utilizar equipo de redistribución de presión.

• Elimine cualquier fuente de humedad excesiva debido a incontinencia, transpiración o drenaje de heridas.

• Reduzca los factores de riesgo subyacentes, como la mala nutrición.

• Educación y formación - por ejemplo, movilidad, posicionamiento, cuidado de la piel, uso de equipos - para los pacientes y sus cuidadores.

• Considere el uso de emolientes si la piel está seca o productos de barrera si la piel está excesivamente húmeda.

• Las personas con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión deben usar colchones de espuma de especificaciones más altas en lugar de colchones de espuma estándar de hospital.¹⁵

• Las pieles de oveja de grado médico están asociadas con una disminución en el desarrollo de úlceras por presión.

• Se puede aplicar un apósito de espuma de poliuretano en prominencias óseas (por ejemplo, talones, sacro) para la prevención de úlceras por presión en áreas anatómicas frecuentemente sometidas a fricción y cizallamiento.⁶

• Se puede utilizar una preparación de barrera para prevenir el daño en la piel en adultos que tienen un alto riesgo de desarrollar una lesión por humedad o dermatitis asociada a la incontinencia, según lo identificado por la evaluación de la piel.⁴

• NB: Aunque son ampliamente utilizados, hay una escasez de evidencia de alta calidad que demuestre que los equipos de cuidado de heridas marcan una diferencia en la incidencia o curación de las úlceras por presión.⁷