Úlceras por presión

Sinónimos: úlceras por presión, úlceras por presión, úlceras por decúbito

¿Qué son las úlceras por presión?

Las úlceras por presión se producen cuando la piel y los tejidos subyacentes se ven sometidos a una presión que dificulta el riego sanguíneo y provoca daños tisulares. Las úlceras por presión pueden presentarse como piel enrojecida, ampollada, rota o necrótica de forma persistente, y pueden extenderse a las estructuras subyacentes, como los músculos y los huesos. Una úlcera por presión puede estar causada por presión, cizallamiento, fricción o una combinación de estas causas. El coste del tratamiento de una úlcera por presión es enorme y depende de su gravedad. Los costes aumentan con la gravedad de la úlcera porque el tiempo de curación es más largo y la incidencia de complicaciones es mayor en los casos más graves.

Se calcula que tratar los daños causados por la presión cuesta al SNS 3,8 millones de libras al día.¹

Úlcera por presión

Por Mennfield, vía Wikimedia Commons

Factores de riesgo

Las úlceras por presión están causadas por fuerzas de presión y/o cizallamiento sobre una prominencia ósea en presencia de una serie de factores de riesgo, el más importante de los cuales es la inmovilidad.

Otras afecciones que aumentan el riesgo son:

• Enfermedad de Alzheimer.

• Enfermedades cardiovasculares.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Fractura de cadera y cirugía de cadera.

• Insuficiencia cardíaca.

• Trombosis venosa profunda.

• Parálisis de las extremidades.

• Edema de miembros inferiores.

• Malignidad.

• Enfermedad de Parkinson.

• Artritis reumatoide.

• Infecciones urinarias.

Evaluación de riesgos

• El uso de herramientas o escalas de evaluación del riesgo de úlceras por presión es un componente del proceso de evaluación utilizado para identificar a las personas con riesgo de desarrollar una úlcera por presión.

• Sin embargo, las herramientas de evaluación del riesgo sólo deben utilizarse como ayuda memoria y no deben sustituir al juicio clínico.

• Las escalas de evaluación más utilizadas son las de Norton, Braden y Waterlow.

• La Escala de Evaluación de Riesgos de Braden es una escala compuesta por seis subescalas: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción/cizallamiento. Cada ítem se puntúa entre 1 y 4. Cuanto menor es la puntuación, mayor es el riesgo.²

• Sin embargo, hay pocas pruebas que sugieran que el uso de herramientas estructuradas y sistemáticas de evaluación del riesgo de úlceras por presión reduzca la incidencia de las mismas. ³

Evaluación de las úlceras por presión ⁴

Las úlceras por presión pueden desarrollarse en cualquier zona del cuerpo. En los adultos, el daño suele producirse sobre prominencias óseas, como el sacro. Los pacientes con úlceras por presión deben recibir una evaluación inicial y continua que debe incluir:

• Las úlceras por presión y el estado físico general de la persona están estrechamente relacionados y ambos deben evaluarse conjuntamente. El estado de salud incluye:

  • Comorbilidades.

  • Nutrición.

  • Dolor.

  • Continencia.

  • Neurológicos (alteraciones sensoriales, nivel de consciencia, estado cognitivo).

  • Suministro de sangre.

  • Movilidad.

  • Signos de infección local o sistémica.

  • Medicación.

• Daños por presión anteriores.

• Factores psicológicos y sociales.

• Evaluación de la úlcera: debe apoyarse en fotografías (calibradas con una regla) y trazados. La evaluación de la úlcera debe incluir:
  

  • Causa de la úlcera.

  • Emplazamiento.

  • Dimensiones de la úlcera.

  • Etapa o grado (véase "Sistema de clasificación", más adelante).

  • Cantidad y tipo de exudado.

  • Signos locales de infección.

  • Dolor.

  • Aspecto de la herida.

  • Piel circundante.

  • Subminoración/seguimiento (seno o fístula).

  • Olor.

La reevaluación de la úlcera debe realizarse al menos semanalmente, pero puede ser necesaria con mayor frecuencia. Los objetivos generales son conseguir un lecho de la herida sano y promover la cicatrización.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha elaborado una norma de calidad que abarca la prevención, la evaluación y la gestión de las úlceras por presión en todos los entornos, incluidos los hospitales, las residencias (con o sin enfermería) y los propios domicilios.⁵

Tratamiento y gestión de las úlceras por presión⁶

Las úlceras por presión suelen ser difíciles de curar, dolorosas y repercuten negativamente en la calidad de vida de la persona.⁷

Los pacientes con úlceras por presión superficiales extensas, úlceras por presión de grado 3 ó 4 o que se estén deteriorando deben ser derivados a un servicio especializado.

La cicatrización no suele ser un proceso rápido. Sin embargo, mientras el paciente tenga una redistribución adecuada de la presión, una buena nutrición y un tratamiento apropiado de la herida, la úlcera sanará en la mayoría de los casos.

El tratamiento incluye:

• Reposicionamiento del paciente.

• Tratamiento de afecciones concurrentes que puedan retrasar la cicatrización.

• Superficies de apoyo que alivian la presión, como camas, colchones, revestimientos o cojines.

• Tratamiento local de heridas mediante apósitos modernos o avanzados y otras tecnologías.

• Los pacientes con úlceras por presión de grado 1 identificadas corren un riesgo significativo de desarrollar úlceras más graves y deben recibir intervenciones para prevenir su deterioro.

• Alivio del dolor:
  

  • El dolor suele ser importante e incapacitante para las personas con úlceras por presión.

  • El paracetamol puede ser suficiente, pero a menudo los pacientes necesitan una analgesia más fuerte.

  • Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el edema periférico y son inadecuados para pacientes con úlceras por presión.

  • Puede ser necesario aumentar el alivio del dolor para los cambios de apósito.

  • Los pacientes pueden necesitar ser derivados a una clínica del dolor.

• Control de infecciones:
  

  • Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias. La mayor parte de las infecciones locales pueden tratarse con productos antimicrobianos para heridas; los antibióticos sistémicos no deben utilizarse sistemáticamente para las infecciones locales.

  • Reducir el riesgo de infección y mejorar la cicatrización de las heridas mediante el lavado de manos, la limpieza de las heridas y el desbridamiento. Proteger de fuentes exógenas de contaminación, como las heces.

  • En el momento del vendaje, la limpieza de las heridas con agua estéril, suero fisiológico o un antiséptico tópico puede reducir la carga bacteriana y el riesgo de infección.

  • Si hay material purulento o mal olor, se requiere una limpieza más frecuente y posiblemente un desbridamiento.

  • El método más sencillo para desbridar el tejido necrótico consiste en utilizar cuidadosamente un bisturí estéril con la analgesia o anestesia adecuadas. Los métodos alternativos incluyen el uso de productos hidratantes tópicos, como hidrogeles, perlas de yodo cadexómero o terapia larvaria.

  • Se requieren antibióticos sistémicos para pacientes con evidencia clínica de sepsis sistémica, celulitis diseminada u osteomielitis subyacente.⁴

  • NB: no ofrecer antibióticos sistémicos a adultos basándose únicamente en cultivos positivos de la herida sin evidencia clínica de infección.⁴

• La desnutrición y/o las deficiencias dietéticas pueden afectar negativamente a la cicatrización de las heridas.⁸

• Sin embargo, actualmente no existen pruebas claras de un beneficio asociado a las intervenciones nutricionales ni para la prevención ni para el tratamiento de las úlceras por presión.⁹

• No deben ofrecerse suplementos nutricionales específicamente para prevenir una úlcera por presión en adultos cuya ingesta nutricional sea adecuada.⁴

• Se recomienda ofrecer suplementos nutricionales ricos en calorías y proteínas, además de la dieta habitual, a los adultos con riesgo nutricional y riesgo de úlceras por presión, si las necesidades nutricionales no pueden alcanzarse mediante la ingesta dietética.⁶

• No existen pruebas de que la terapia electromagnética (TEM), en la que los electrodos producen un campo electromagnético a través de la herida, mejore la cicatrización de las úlceras por presión.¹⁰

Movilidad y posicionamiento

Los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión deben colocarse de forma que se reduzca al mínimo la presión, la fricción, el cizallamiento y la posibilidad de que se produzcan más daños en los tejidos.¹¹ Se debe animar a los pacientes que puedan moverse de forma independiente a que lo hagan.

• Los pacientes deben ser recolocados de forma que se alivie o redistribuya la presión.

• Todos los pacientes con úlceras por presión deben movilizarse activamente, cambiar de posición o ser recolocados con frecuencia.

• Los movimientos pasivos deben tenerse en cuenta para los pacientes con úlceras por presión que tengan comprometida la movilidad.

• Evite colocar a las personas directamente sobre las úlceras por presión o las prominencias óseas.

Los asientos deben favorecer la redistribución de la presión: las sillas deben proporcionar un apoyo adecuado teniendo en cuenta el tamaño corporal, la forma, la postura, la movilidad y las necesidades de estilo de vida de la persona.⁶

Alivio de presión⁶

Los equipos de alivio de la presión -por ejemplo, los sistemas de presión alternante- redistribuyen la carga o alivian la presión a intervalos regulares. Los equipos de reducción de la presión redistribuyen la presión distribuyendo el peso sobre una superficie mayor (por ejemplo, colchones, cojines y sistemas dinámicos de pérdida de aire).

Los pacientes con úlceras de decúbito deben tener acceso a superficies de apoyo adecuadas que alivien la presión y que deben elegirse de forma individualizada en función de las necesidades de redistribución de la presión de cada persona.

Actualmente se recomienda que:

• Se utilice un colchón de espuma reactiva de alta especificación en lugar de un colchón de espuma reactiva que no sea de alta especificación para todas las personas evaluadas con riesgo de desarrollar úlceras por presión.

• Se utilizará una superficie de apoyo activa (sobrecolchón o colchón) para las personas con mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión cuando no sea posible cambiarlas de posición manualmente con frecuencia.

NB: no deben utilizarse dispositivos en forma de anillo o rosquilla, ya que los bordes de estos dispositivos crean zonas de alta presión que pueden dañar el tejido.

Apósitos y agentes tópicos

• No existen pruebas de investigación concluyentes que orienten a los clínicos en la toma de decisiones sobre qué apósitos son más eficaces en el tratamiento de las úlceras por presión.¹²

• El apósito ideal debe ser fácil de poner y quitar, tener un bajo potencial alergénico, ser estéril e impermeable a los microorganismos, proporcionar un entorno húmedo pero eliminar el exceso de exudado, reducir el dolor y no aumentar los restos de la herida.

• El exceso de esfacelos y exudado debe eliminarse antes de cambiar el apósito.

• Los apósitos modernos (p. ej., hidrocoloides, hidrogeles, espumas, películas, alginatos, siliconas blandas) deben utilizarse preferentemente a los tipos de apósitos básicos (p. ej., gasas, gasas parafinadas y compresas simples).

• Para tratar las úlceras por presión de grado 2, 3 y 4, lo ideal es utilizar apósitos que favorezcan un entorno cálido y húmedo para la cicatrización de la herida.

• Las cremas barrera no deben utilizarse en úlceras por presión superficiales.

• Los productos para el tratamiento de heridas, que se enumeran en la tabla siguiente, están actualmente ampliamente disponibles para el tratamiento de las úlceras por presión.

Productos para el tratamiento de heridas

Desbridamiento⁴

Debe realizarse una evaluación de la necesidad de desbridar una úlcera por presión en adultos, que tenga en cuenta:

• La cantidad de tejido necrótico.

• El grado, el tamaño y la extensión de la úlcera por presión.

• Tolerancia del paciente.

• Cualquier comorbilidad.

El desbridamiento puede ser autolítico (véase más adelante), mecánico (dejar que un apósito se humedezca y luego mojarlo antes de retirarlo manualmente) o quirúrgico:

• La presencia de tejido desvitalizado retrasa el proceso de cicatrización.

• Las úlceras por presión superficiales pueden beneficiarse de las técnicas de desbridamiento autolítico, que utilizan las enzimas y la humedad del propio organismo para rehidratar, ablandar y licuar la escara dura y la esfacelosis.

• El desbridamiento autolítico puede lograrse con el uso de apósitos oclusivos o semioclusivos que mantienen el líquido de la herida en contacto con el tejido necrótico.

• En el caso de los enfermos terminales o con otras comorbilidades, debe tenerse en cuenta la calidad de vida general antes de decidir si se va a desbridar y cómo.

• Debrisoft® ahorra costes en la mayoría de los análisis en comparación con el hidrogel, la solución salina y la gasa.¹³

• NICE recomienda que la almohadilla Debrisoft® puede ser una opción para el desbridamiento en el tratamiento de heridas en la comunidad.¹⁴

En el caso de las úlceras por presión profundas que no responden a los cuidados estándar, la cirugía puede ofrecer un cierre rápido a algunos pacientes. Suelen llevarla a cabo cirujanos plásticos y a menudo implica la creación de colgajos rotatorios.

Pronóstico

• A menudo, las úlceras por presión tardan en cicatrizar debido a la persistencia de factores adversos como la presión o una nutrición deficiente.

• Puede extenderse a los tejidos profundos y causar también infección localizada, incluso osteomielitis e infección sistémica.

• La presencia de úlceras por presión se asocia a un riesgo de muerte entre dos y cuatro veces mayor, pero esto se debe a que las úlceras por presión son un marcador de la gravedad de la enfermedad subyacente y de otras comorbilidades.

Prevención de las úlceras por presión⁶

• La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse.

• Las lesiones cutáneas debidas a la fricción y a las fuerzas de cizallamiento deben reducirse al mínimo mediante técnicas correctas de colocación, traslado y reposicionamiento.

• Debe utilizarse un equipo de redistribución de la presión.

• Elimine cualquier fuente de exceso de humedad debida a incontinencia, transpiración o drenaje de heridas.

• Reducir los factores de riesgo subyacentes, como la mala alimentación.

• Educación y formación -por ejemplo, movilidad, posicionamiento, cuidado de la piel, uso de equipos- para los pacientes y sus cuidadores.

• Considere el uso de emolientes si la piel está seca o de productos barrera si la piel está excesivamente húmeda.

• Las personas con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión deberían utilizar colchones de espuma de mayor especificación en lugar de los colchones de espuma estándar de los hospitales.¹⁵

• Las pieles de cordero de calidad médica se asocian a una disminución del desarrollo de úlceras por presión.

• Puede aplicarse un apósito de espuma de poliuretano en las prominencias óseas (p. ej., talones, sacro) para la prevención de úlceras por presión en zonas anatómicas sometidas con frecuencia a fricción y cizallamiento.⁶

• Se puede utilizar un preparado de barrera para prevenir lesiones cutáneas en adultos con alto riesgo de desarrollar una lesión por humedad o una dermatitis asociada a la incontinencia, según se identifique mediante una evaluación cutánea.⁴

• N.B.: Aunque su uso está muy extendido, no existen pruebas de alta calidad que demuestren que los equipos de tratamiento de heridas influyen en la incidencia o la curación de las úlceras por presión.⁷