Parkinsonismo y enfermedad de Parkinson

¿Qué son el parkinsonismo y la enfermedad de Parkinson?¹

Parkinsonismo es un término general para las características clínicas de bradicinesia más al menos una de temblor, rigidez y/o inestabilidad postural. La enfermedad de Parkinson es la forma más común de parkinsonismo. Otras causas de parkinsonismo son el parkinsonismo inducido por fármacos, la enfermedad cerebrovascular, la demencia por cuerpos de Lewy, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva.

La enfermedad de Parkinson es un trastorno del movimiento caracterizado por:²

• Temblor en reposo.

• Rigidez.

• Bradicinesia.

El diagnóstico se basa casi exclusivamente en el examen clínico. Está causada por la degeneración de las vías dopaminérgicas de la sustancia negra. Aunque la enfermedad de Parkinson está causada principalmente por la disfunción de las neuronas dopaminérgicas, también están implicados sistemas no dopaminérgicos.³

Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Parkinson. Se cree que la mayoría de los casos surgen de forma esporádica, pero hasta un 20% de las personas con enfermedad de Parkinson tienen antecedentes familiares de Parkinson en un pariente de primer grado.

Patogénesis

• El nivel ventral de la zona compacta de la sustancia negra se ve especialmente afectado por la reducción de la dopamina en el cuerpo estriado.

• La enfermedad de Parkinson se utiliza para describir el síndrome idiopático del parkinsonismo.

• El parkinsonismo inducido por fármacos está causado por medicamentos que bloquean los receptores de dopamina o reducen su almacenamiento. Se trata principalmente de los principales tranquilizantes utilizados para tratar la psicosis, pero también puede producirse con fármacos utilizados para tratar las náuseas, como la metoclopramida.⁴

• El parkinsonismo también puede producirse tras una encefalitis o la exposición a determinadas toxinas, por ejemplo, polvo de manganeso, disulfuro de carbono, intoxicación grave por monóxido de carbono (CO).

¿Es frecuente la enfermedad de Parkinson? (Epidemiología)⁵

• La enfermedad de Parkinson es el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer.

• La prevalencia aumenta con la edad: 4-5 por 100.000 personas en personas de 30-39 años; 1.700 por 100.000 personas de 80-84 años.¹

• Alrededor del 0,3% de la población general está afectada, y la prevalencia es mayor entre los hombres que entre las mujeres, con una proporción de 1,5 a 1.

• La enfermedad de Parkinson puede ser más común entre las personas de raza blanca que entre las de ascendencia asiática o africana, pero los datos son contradictorios.

Factores de riesgo

• Prevalencia creciente con la edad, y ligeramente más frecuente en hombres.

• Otro factor reconocido es la exposición a plaguicidas.

• Estudios a pequeña escala han sugerido que los pacientes nacidos en primavera tienen una mayor incidencia de la enfermedad de Parkinson.

Síntomas de la enfermedad de Parkinson^{1 5}

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo de progresión lenta que provoca un deterioro de la función motora con movimientos lentos, temblores y alteraciones de la marcha y el equilibrio.

Los síntomas no motores son frecuentes e incluyen alteraciones de la función autonómica con hipotensión ortostática, estreñimiento y alteraciones urinarias, trastornos del sueño y síntomas neuropsiquiátricos.^{6 7}

El inicio es insidioso y la edad máxima de aparición es a los 55-65 años. Suele presentarse con pérdida de destreza o, con menor frecuencia, con un ligero arrastre de un pie. Es característica una expresión facial fija con parpadeo infrecuente. También puede haber goteo de saliva por la boca, a menudo debido a una deglución deficiente, y una voz tranquila.

Las características principales son temblor en reposo, rigidez y bradicinesia:⁸

• El temblor a 4-6 Hz se observa en reposo y, si no es evidente de inmediato, puede ser inducido por la concentración - p. ej., pedir al paciente que recite los meses del año al revés. Está ausente durante la actividad, por ejemplo, al volcar agua de una taza a otra. El temblor suele manifestarse en una extremidad o en las extremidades de un lado durante meses o incluso años antes de generalizarse.

• La rigidez se presenta como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo que puede producir una postura flexionada característica en muchos pacientes. Puede aumentar si se pide al paciente que realice una acción en la extremidad opuesta: sincinesia contralateral.

• La bradicinesia se presenta como una lentitud de los movimientos voluntarios y una reducción de los movimientos automáticos. Se manifiesta sobre todo en una reducción del balanceo de los brazos al caminar. También puede observarse como una reducción progresiva de la amplitud de movimientos repetitivos; por ejemplo, pedir al paciente que oponga repetidamente el dedo corazón y el pulgar. Los pacientes pueden seguir conservando la capacidad de moverse rápidamente en una situación de emergencia.

Normalmente, los músculos tienen una fuerza normal si se les da tiempo para desarrollar potencia. No hay alteración de los reflejos tendinosos ni de las respuestas plantares.

Características posteriores

Alteración de la marcha: el paciente puede tener dificultades para levantarse de una posición sentada y empezar a caminar. La marcha se caracteriza por pequeños pasos arrastrados con inestabilidad al girar (dando varios pasos para girar) y dificultad para detenerse ("festinación"). Puede haber tendencia a caerse.

Cuando los pacientes presentan un trastorno de la marcha sin otras características parkinsonianas, el diagnóstico más probable es la apraxia de la marcha, que es más común y suele estar causada por una enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso.

Los trastornos de la marcha y la inestabilidad postural son las principales causas de caídas y discapacidad en la enfermedad de Parkinson. La cognición desempeña un papel importante en el control postural y puede interferir en la marcha y la postura. Es muy importante reconocer las disfunciones de la marcha, la postura y el equilibrio.⁹ .

Criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson¹⁰

Sospechar la enfermedad de Parkinson en personas que presenten temblores, rigidez, lentitud, problemas de equilibrio y/o trastornos de la marcha. Si se sospecha la enfermedad de Parkinson, remita a las personas rápidamente y sin tratamiento a un especialista con experiencia en el diagnóstico diferencial de esta afección.¹¹ :

Paso 1: diagnóstico de síndrome parkinsoniano
Bradicinesia (lentitud en el inicio del movimiento voluntario con reducción progresiva de la velocidad y amplitud o acciones repetitivas) y al menos uno de los siguientes:

• Rigidez muscular.

• Temblor en reposo de 4 a 6 Hz.

• Inestabilidad postural no causada por una disfunción visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva primaria.

Paso 2: criterios de exclusión de la enfermedad de Parkinson

• Historia de apoplejías repetidas con progresión escalonada de rasgos parkinsonianos.

• Antecedentes de traumatismo craneoencefálico repetido.

• Antecedentes de encefalitis definida.

• Crisis oculógiras.

• Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas.

• Más de un familiar afectado.

• Remisión sostenida.

• Características estrictamente unilaterales después de tres años.

• Parálisis supranuclear de la mirada.

• Signos cerebelosos.

• Afectación autonómica grave temprana.

• Demencia precoz grave con alteraciones de la memoria, el lenguaje y la praxis.

• El signo de Babinski.

• Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TC.

• Respuesta negativa a grandes dosis de L-dopa (si se excluye la malabsorción).

• Exposición al MPTP.

Paso 3: criterios positivos prospectivos de apoyo de la enfermedad de Parkinson
Se requieren tres o más para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson definitiva:

• Inicio unilateral.

• Temblor de reposo presente.

• Trastorno progresivo.

• Asimetría persistente que afecta más al lado de inicio.

• Excelente respuesta (70-100%) a la L-dopa.

• Corea grave inducida por L-dopa.

• Respuesta a la L-dopa durante cinco años o más.

• Curso clínico de diez años o más.

• Hiposmia.

• Alucinaciones visuales.

Problemas a largo plazo¹

Tras un "periodo de luna de miel" inicial, la mayoría de las personas que han recibido L-dopa durante 5-10 años pueden experimentar lo siguiente:

Fluctuaciones del motor

• Cuando los pacientes de Parkinson se mueven bien, dicen que están "encendidos". Cuando están rígidos y bradicinéticos, dicen que están "apagados".

• Puede empezar a producirse un desgaste del tratamiento (antes de la siguiente dosis), así como fluctuaciones "on-off", que se producen de forma aleatoria.

• Los pacientes también pueden experimentar movimientos involuntarios mientras están "encendidos". Son las discinesias.

• Las fluctuaciones motoras son difíciles de tratar y es mejor que las trate un especialista.

Problemas axiales que no responden al tratamiento

• Los problemas axiales son alteraciones del equilibrio, el habla y la marcha que no responden a la medicación para la enfermedad de Parkinson.

• Se cree que es consecuencia de una degeneración axonal fuera de la sustancia negra, donde la dopamina no es el neurotransmisor.

• Si un paciente no puede andar o hablar bien pero no tiene parkinsonismo en las extremidades (es decir, está bien medicado por lo demás), no mejorará aumentando su dosis.

• Sus opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia (SALT).

Demencia por enfermedad de Parkinson

Se trata de una demencia que aparece más de un año después del diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Es similar a la demencia de tipo Alzheimer, pero presenta tres características típicas:

• Presencia de parkinsonismo en las extremidades.

• Frecuentes alucinaciones visuales.

• Frecuentes fluctuaciones de lucidez.

Los deterioros repentinos pueden confundirse con una enfermedad intercurrente -por ejemplo, una infección del tracto urinario-, pero la muestra de orina del flujo medio es negativa y el paciente mejora.

La demencia de la enfermedad de Parkinson es difícil de tratar, ya que la confusión y las alucinaciones pueden empeorar con el tratamiento de la enfermedad de Parkinson: agonistas dopaminérgicos. Los antipsicóticos atípicos (por ejemplo, la quetiapina), son eficaces sin empeorar el parkinsonismo.

Diagnóstico diferencial¹

• Temblor esencial benigno: mucho más frecuente; el temblor empeora con el movimiento (por ejemplo, al intentar sostener una taza de té) y es poco frecuente en reposo.

• Inducidos por fármacos o toxinas: numerosos fármacos o toxinas pueden causar temblores, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la cafeína, las amfetaminas, los bloqueantes beta-adrenérgicos, los tricíclicos y el litio. Los neurolépticos (p. ej., haloperidol, clorpromazina) y los antieméticos (p. ej., proclorperazina) pueden causar rasgos parkinsonianos de aspecto idéntico a la enfermedad de Parkinson.

• Enfermedad de Huntington - puede presentarse antes con rigidez en lugar de corea cuando no se espera parkinsonismo. Normalmente, hay antecedentes familiares.

• Enfermedad de Wilson: aparición más precoz con anillos de Kayser-Fleischer característicos y hepatitis.

• Degeneración corticobasal - se manifiesta por signos evidentes de disfunción cortical - por ejemplo, apraxia, demencia y afasia.

• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) - demencia generalmente aparente con sacudidas mioclónicas, ataxia y signos piramidales comunes.

• Demencia multiinfarto: se caracteriza por deterioro cognitivo, espasticidad y signos extrapiramidales.

• Demencia con cuerpos de Lewy: a menudo presenta rasgos parkinsonianos.

• Enfermedad de Pick: afecta a los lóbulos frontal y/o temporal. El nivel de conciencia no se ve afectado (a diferencia de la enfermedad de Alzheimer) y el parkinsonismo suele ser leve.

• Temblor cerebeloso: se presenta como un temblor intencional unilateral o bilateral de baja frecuencia. Puede estar causado por un ictus, un tumor del tronco encefálico o una esclerosis múltiple.

• Temblor piscogénico - el temblor es variable, aumenta bajo observación directa, disminuye con la distracción y cambia con el movimiento voluntario de la extremidad contralateral.

Los "síndromes de parkinsonismo atípico" son un grupo que se parecen a la enfermedad de Parkinson pero son mucho más graves. La supervivencia media es de sólo siete años, frente a la esperanza de vida normal en la enfermedad de Parkinson. Entre ellos se incluyen:

• Atrofia multisistémica: también puede presentar síntomas parkinsonianos, a menudo con una respuesta pobre o temporal al tratamiento con levodopa. Véase el artículo separado Atrofia multisistémica.

• Parálisis supranuclear progresiva - se caracteriza por paresia de la mirada conjugada con problemas iniciales para mirar hacia arriba y hacia abajo a petición, avanzando a dificultad para seguir objetos hacia arriba y hacia abajo.

Remisión¹

Derivar rápidamente a las personas con sospecha de enfermedad de Parkinson (y sin tratamiento) a un especialista (con experiencia en el diagnóstico diferencial de esta enfermedad) para su diagnóstico.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) también recomienda: considerar la derivación de personas en cualquier fase de la enfermedad de Parkinson al equipo de cuidados paliativos para darles a ellos y a sus familiares o cuidadores (según proceda) la oportunidad de hablar sobre los cuidados paliativos y la atención al final de la vida.¹¹

Investigaciones^{10 11}

El diagnóstico es clínico. Otras investigaciones se centran en excluir otras causas de la presentación:

• Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro:
  

  • Para pacientes que no responden a dosis terapéuticas de L-dopa (al menos 600 mg/día) administradas durante 12 semanas.

  • La RM es necesaria para excluir causas secundarias raras (p. ej., tumores supratentoriales e hidrocefalia de presión normal) y patología vascular subcortical extensa.²

  • La resonancia magnética funcional y la tomografía computarizada son herramientas de investigación útiles. Los cambios en el flujo sanguíneo monitorizados por estos métodos y correlacionados con la discapacidad funcional están proporcionando pistas útiles sobre las anomalías estructurales que causan el parkinsonismo y la enfermedad de Parkinson.¹²

• La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) ^{con 123I-FP-CIT}debe considerarse en personas con temblor si el temblor esencial no puede diferenciarse clínicamente del parkinsonismo.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodopa puede localizar la deficiencia de dopamina en los ganglios basales, mientras que las pruebas autonómicas y la electromiografía de esfínteres pueden apoyar el diagnóstico de atrofia multisistémica.

• La RM estructural puede considerarse en el diagnóstico diferencial de otros síndromes parkinsonianos.

• La ecografía transcraneal se ha recomendado para diferenciar la enfermedad de Parkinson de los trastornos parkinsonianos atípicos y secundarios, para el diagnóstico precoz de la enfermedad de Parkinson y para la detección de sujetos con riesgo de padecer la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, la técnica no está disponible universalmente y requiere cierta experiencia.

• Pueden ser necesarias pruebas genéticas, por ejemplo, el gen de Huntington. Menos del 5% de todos los casos de enfermedad de Parkinson están causados por mutaciones conocidas de un solo gen.

• Pruebas olfativas para ayudar a diferenciar la enfermedad de Parkinson de otros trastornos parkinsonianos.

• Las investigaciones adicionales para la enfermedad de aparición temprana o atípica pueden incluir la medición de los niveles de ceruloplasmina (enfermedad de Wilson) y la serología de la sífilis.

Enfermedades asociadas

• Demencia: la prevalencia de la demencia en la enfermedad de Parkinson oscila entre el 20 y el 40%, con un riesgo entre 2 y 6 veces mayor en comparación con las poblaciones de control.

• Depresión: se da en aproximadamente el 45% de todos los pacientes con enfermedad de Parkinson, no se correlaciona con el estadio de los déficits motores y reduce la calidad de vida independientemente de los síntomas motores.¹³

Tratamiento y gestión de la enfermedad de Parkinson

Véase el artículo separado sobre el control de la enfermedad de Parkinson.

Seguimiento de los síntomas¹⁴

El NICE ha aprobado algunos dispositivos para ayudar a monitorizar los síntomas. Kinesia 360, KinesiaU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) y STAT-ON se recomiendan condicionalmente como opciones para la monitorización a distancia de la enfermedad de Parkinson.

Complicaciones¹

Las complicaciones motoras suelen estar relacionadas con el uso de medicación antiparkinsoniana, e incluyen deterioro de la función, pérdida del efecto del fármaco, fluctuaciones motoras, discinesia, congelación de la marcha y caídas.

Las complicaciones no motoras incluyen:

• Enfermedades mentales: depresión, ansiedad y apatía; demencia y deterioro cognitivo; trastornos del control de los impulsos y síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones).

• Disfunción autonómica: estreñimiento, hipotensión ortostática, disfagia y pérdida de peso, salivación y sudoración excesivas, problemas de vejiga y sexuales.

• Otras complicaciones: náuseas y vómitos, dolor, trastornos del sueño y somnolencia diurna, neumonía por aspiración, úlceras por presión.

Pronóstico¹

La enfermedad de Parkinson suele ser lentamente progresiva, pero el ritmo de progresión es variable. En algunos estudios, la tasa de mortalidad de los ancianos de entre 70 y 89 años con enfermedad de Parkinson es entre 2 y 5 veces superior a la de los controles de la misma edad. El riesgo de demencia es entre 2 y 6 veces mayor en las personas con enfermedad de Parkinson que en los controles sanos.