Depresión

¿Qué es la depresión?

La depresión se refiere tanto al afecto negativo (bajo estado de ánimo) como a la ausencia de afecto positivo (pérdida de interés y placer en la mayoría de las actividades) y suele ir acompañada de diversos síntomas emocionales, cognitivos, físicos y conductuales.

Es el trastorno psiquiátrico más frecuente y conlleva una elevada carga en términos de costes de tratamiento, efecto sobre las familias y los cuidadores y pérdida de productividad laboral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera actualmente que la depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo.¹ Puede convertirse en un trastorno crónico con discapacidad permanente, sobre todo si no se trata adecuadamente. Más del 80% de los pacientes con depresión son atendidos y tratados en atención primaria, mientras que los atendidos en atención secundaria se inclinan hacia una enfermedad mucho más grave.²

Clasificación de la depresión³

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª Revisión (CIE-11), la depresión se define como la presencia de un estado de ánimo deprimido o una disminución del interés por las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días, durante al menos dos semanas, acompañada de otros síntomas como:⁴

• Capacidad reducida para concentrarse y mantener la atención, o marcada indecisión.

• Creencias de baja autoestima o culpabilidad excesiva o inapropiada.

• Desesperanza respecto al futuro.

• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida o evidencia de intento de suicidio.

• Sueño significativamente interrumpido o excesivo.

• Cambios significativos en el apetito o el peso.

• Agitación o retraso psicomotor.

• Reducción de la energía o fatiga.

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª Revisión (DSM-5), la depresión se define como la presencia de cinco o más síntomas de una lista de ocho síntomas, durante el mismo periodo de dos semanas y donde al menos uno de los síntomas es el estado de ánimo deprimido o la pérdida de interés o placer. Los ocho síntomas son:

• Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días.

• Marcada disminución del interés o placer en todas, o casi todas, las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.

• Pérdida significativa de peso cuando no se está a dieta, o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

• Una ralentización del pensamiento y una reducción del movimiento físico (observable por los demás, no meras sensaciones subjetivas de inquietud o de estar ralentizado).

• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi todos los días.

• Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días.

• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico, o un intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Tradicionalmente, la gravedad de la depresión se ha agrupado en cuatro categorías:

• Subthreshold depressive symptoms - <5 symptoms.

• Depresión leve: pocos síntomas, o ninguno, que superen los 5 necesarios para hacer el diagnóstico, con síntomas que sólo provocan un deterioro funcional menor.

• Depresión moderada: los síntomas o el deterioro funcional se sitúan entre "leve" y "grave".

• Depresión grave: la mayoría de los síntomas están presentes y los síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento normal. Puede presentarse con o sin síntomas psicóticos.

Sin embargo, en sus directrices clínicas sobre la depresión, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) diferencia los episodios de depresión como depresión menos grave o más grave.

• La depresión menos grave incluye la depresión subumbral y la depresión leve.

• La depresión más grave incluye la depresión moderada y grave.

Síntomas depresivos crónicos

Las personas con síntomas depresivos crónicos son aquellas que cumplen de forma continuada los criterios para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor durante al menos dos años, o que tienen síntomas subumbrales persistentes durante al menos dos años, o que tienen un estado de ánimo bajo persistente con o sin episodios concurrentes de depresión mayor durante al menos dos años. Las personas con síntomas depresivos también pueden tener una serie de dificultades sociales y personales que contribuyen al mantenimiento de sus síntomas depresivos crónicos.

¿Es frecuente la depresión? (Epidemiología)⁵

• Se calcula que la prevalencia de la depresión es del 4,5% en el Reino Unido.

• La prevalencia varía con la edad y el sexo, alcanzando un máximo en los adultos mayores (7,5% en mujeres y 5,5% entre varones de 55-74 años).

• Los trastornos depresivos figuran entre las principales causas de discapacidad. En las personas de 18 a 44 años, la depresión es la principal causa de discapacidad y muerte prematura.

• El número total de personas que viven con depresión aumentó un 18,4% entre 2005 y 2015.

• Las enfermedades físicas crónicas aumentan el riesgo de depresión. El NICE publicó orientaciones específicas sobre la depresión en adultos con un problema crónico de salud física.⁶

Factores de riesgo

• Comorbilidades crónicas (como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares y, especialmente, personas con síndromes de dolor crónico).

• Otros problemas de salud mental, como esquizofrenia o demencia.

• Medicamentos (por ejemplo, corticosteroides).

• Sexo femenino. Sin embargo, los hombres tienen un mayor riesgo de suicidio.

• Edad avanzada.

• Parto reciente.

• Problemas psicosociales como divorcio, desempleo, pobreza, falta de vivienda.

• Antecedentes personales de depresión.

• Antecedentes familiares de enfermedad depresiva.

• Experiencias infantiles adversas (por ejemplo, mala relación padres-hijos, abusos físicos o sexuales).

• Factores de personalidad.

• Un traumatismo craneoencefálico anterior, incluido hipopituitarismo tras traumatismo.

Hay una mayor incidencia de depresión durante el embarazo y en el periodo postnatal; véanse los artículos Depresión en el embarazo y Depresión postnatal.

Entre los factores de riesgo de la depresión en niños y adolescentes se incluyen la discordia familiar, el acoso, el abuso físico, sexual o emocional, los trastornos comórbidos, incluido el consumo de drogas y alcohol, los antecedentes de depresión parental, los factores étnicos y culturales, la falta de hogar, la condición de refugiado y la vida en entornos institucionales.⁷

Síntomas de depresión

Cribado³

Este tema se trata en otro artículo sobre el reconocimiento de la depresión: Detección de la depresión en atención primaria.

La depresión es frecuente, pero a menudo no es detectada por la profesión médica. Sin embargo, el diagnóstico de depresión en atención primaria tiene una sensibilidad de aproximadamente el 50% y una especificidad del 81%, y el riesgo de identificación errónea supera al de casos perdidos.⁸³ En otras palabras, los médicos de cabecera pueden ser buenos descartando a quienes no padecen depresión, pero pueden tener que considerar con más cautela los casos en los que podría estar presente.

La somatización es la causa más importante de diagnóstico erróneo. Muchos pacientes deprimidos presentan síntomas somáticos, y en la mayoría de ellos el diagnóstico se pasa por alto, por lo que es fundamental tener siempre en cuenta la salud emocional en el diagnóstico diferencial. Muchos pacientes tienen una enfermedad física preexistente que también puede desviar la atención de su estado mental. En los ancianos, la depresión puede presentarse como pseudodemencia, con anomalías de la memoria y el comportamiento que son típicas de la demencia verdadera.

Las directrices del NICE fomentan un enfoque de búsqueda de casos y recomiendan:

• Esté alerta ante una posible depresión (sobre todo en personas con antecedentes de depresión o un problema crónico de salud física con deterioro funcional asociado) y considere la posibilidad de preguntar a las personas que puedan tener depresión:

  • Durante el último mes, ¿les ha molestado a menudo sentirse decaídos, deprimidos o desesperanzados?

  • Durante el último mes, ¿les ha molestado a menudo tener poco interés o placer en hacer cosas? Véase también la directriz NICE sobre la depresión en adultos con un problema crónico de salud física.

• Si una persona responde "sí" a cualquiera de las preguntas de identificación de la depresión pero el profesional no es competente para realizar una evaluación de salud mental, remita a la persona a un profesional adecuado que sí pueda hacerlo. Si este profesional no es el médico de cabecera de la persona, infórmele de la derivación.

• Si una persona responde "sí" a cualquiera de las preguntas de identificación de la depresión (véase la recomendación 1.2.1) y el profesional es competente para realizar una evaluación de salud mental, revise el estado mental de la persona y las dificultades funcionales, interpersonales y sociales asociadas.

• Considere el uso de una medida validada (por ejemplo, para síntomas, funciones y/o discapacidad) cuando evalúe a una persona con sospecha de depresión para informar y evaluar el tratamiento.

Evaluación^{3 5}

Una persona que se considere que puede tener depresión debe ser evaluada exhaustivamente, incluyendo:

• Anamnesis y exploración completas, incluida la exploración del estado mental, preguntando directamente sobre ideas suicidas, delirios y alucinaciones. Considerar causas orgánicas de depresión como hipotiroidismo o efecto secundario de fármacos. Establecer la duración del episodio.

• Revisión de las dificultades funcionales, interpersonales y sociales relacionadas. Involucrar a familiares o cuidadores, con el consentimiento del paciente, para obtener antecedentes de terceros si procede. Observar si hay indicios de autonegligencia, psicosis o agitación grave. Considerar los factores culturales.

• Antecedentes psiquiátricos, incluidos episodios previos de depresión o elevación del estado de ánimo, respuesta al tratamiento previo y enfermedades mentales comórbidas.

• Seguridad del paciente y riesgo para los demás: la intención suicida debe evaluarse periódicamente. Preguntar directamente sobre pensamientos suicidas. Identificar los factores de riesgo de suicidio, que se tratan en el artículo independiente Evaluación del riesgo de suicidio y amenazas de suicidio.

Las escalas de autoinforme de síntomas son ampliamente utilizadas e incluyen:

• El Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9).

• Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD).⁹ (No está disponible en formato digital y debe adquirirse en papel).

• Inventario de Depresión de Beck II (debe adquirirse la versión adaptada, aunque las versiones anteriores están disponibles en línea).

Para la evaluación inicial, el NICE recomienda:

• Realice una evaluación exhaustiva que no se base simplemente en un recuento de síntomas a la hora de evaluar a una persona que pueda tener depresión, sino que también tenga en cuenta la gravedad de los síntomas, los antecedentes, la duración y el curso de la enfermedad. Asimismo, tenga en cuenta tanto el grado de deterioro funcional y/o discapacidad asociado a la posible depresión como la duración del episodio.

• Comente con la persona cómo los factores que se indican a continuación pueden haber afectado al desarrollo, el curso y la gravedad de su depresión, además de evaluar los síntomas y el deterioro funcional asociado:

  • Cualquier antecedente de depresión y trastornos mentales o físicos coexistentes.

  • Cualquier antecedente de elevación del estado de ánimo (para determinar si la depresión puede formar parte de un trastorno bipolar); véase la directriz NICE sobre el trastorno bipolar.

  • Cualquier experiencia y respuesta a tratamientos anteriores.

  • Puntos fuertes y recursos personales, incluidas las relaciones de apoyo.

  • Dificultades en las relaciones interpersonales anteriores y actuales.

  • Estilo de vida actual (por ejemplo, dieta, actividad física, sueño).

  • Cualquier experiencia reciente o pasada de acontecimientos vitales estresantes o traumáticos, como despido, divorcio, duelo, trauma (véase también la directriz del NICE sobre el trastorno de estrés postraumático).

  • Condiciones de vida, consumo de drogas (prescritas o ilícitas) y alcohol, deudas, situación laboral, soledad y aislamiento social.

La depresión debe evaluarse como leve, moderada o grave, en función de la extensión y el impacto de los síntomas y el nivel de deterioro funcional y/o discapacidad (véase la sección Clasificación más arriba), lo que determinará el nivel de tratamiento que debe iniciarse. La directriz sobre depresión del NICE define los nuevos episodios de depresión como depresión menos grave o más grave.

• La depresión menos grave engloba la depresión subumbral y la depresión leve. Se utiliza una puntuación de 16. Las puntuaciones inferiores a 16 en la escala PHQ-9 se definen como depresión menos grave.

• La depresión más grave engloba la depresión moderada y grave. Una puntuación de 16 o más en la escala PHQ-9 se define como depresión más grave.

Diagnóstico diferencial⁵

• Trastorno bipolar.

• Esquizofrenia (puede coexistir depresión).

• En ocasiones, la demencia puede presentarse como depresión y viceversa.

• Trastorno afectivo estacional.

• Duelo: los síntomas depresivos comienzan a las 2-3 semanas de la muerte (el duelo no complicado y la depresión mayor comparten muchos síntomas, pero los pensamientos suicidas activos, los síntomas psicóticos y la culpa profunda son raros en el duelo no complicado).

• Causa orgánica - por ejemplo, hipotiroidismo.

• Los efectos adversos de los medicamentos son una causa poco frecuente de depresión. Los medicamentos que pueden causar un estado de ánimo depresivo incluyen:
  

  • Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa).

  • Betabloqueantes liposolubles (p. ej., propranolol).

  • Benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso central.

  • Anticonceptivos de progesterona, especialmente medroxiprogesterona inyectable.

Enfermedades asociadas

• La distimia (recientemente clasificada por el DSM-5 como un subtipo de trastorno depresivo persistente) es un estado depresivo crónico de más de dos años de duración, que no cumple todos los criterios de la depresión mayor y no es consecuencia de una depresión mayor parcialmente resuelta. Es probable que las personas con distimia experimenten episodios de depresión mayor. La distimia aumenta con la edad.

• Trastornos alimentarios: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

• El abuso de sustancias se asocia con frecuencia a la depresión.

• Pueden coexistir otros trastornos psiquiátricos con la depresión (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la personalidad).

• Algunas enfermedades están relacionadas con la depresión:
  

  • Enfermedad de Parkinson.

  • Enfermedades crónicas como la diabetes y las cardiopatías.

  • Enfermedad cerebrovascular.

  • Trastornos endocrinos como hipertiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison e hiperparatiroidismo.

  • Cáncer, especialmente de páncreas.

  • Enfermedades autoinmunes.

Investigaciones⁵

Las investigaciones se utilizan para excluir causas orgánicas de la depresión; no son obligatorias y deben utilizarse según el criterio clínico.

• Los análisis de sangre pueden incluir glucosa en sangre, U&E, LFT, TFT, niveles de calcio, FBC y marcadores inflamatorios.

• Otras pruebas pueden ser, cuando proceda, los niveles de magnesio, la serología del VIH o la sífilis, o la detección de drogas.

• El diagnóstico por imagen (resonancia magnética o tomografía computarizada del cerebro) puede estar indicado cuando la presentación o la exploración son atípicas o cuando hay características sospechosas de una lesión intracraneal (por ejemplo, cefalea inexplicable o cambio de personalidad). Consulte a un especialista.

Tratamiento y gestión de la depresión

Véanse también los artículos separados sobre Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, Terapias cognitivas y conductuales, Asesoramiento en atención primaria y Evaluación del riesgo de suicidio y amenazas de suicidio.

Médicos y pacientes pueden utilizar juntos las ayudas para la toma de decisiones a fin de elegir el mejor curso de acción.

Las medidas generales deben incluir:

• Gestión de la comorbilidad (en particular, abuso de alcohol y sustancias, trastornos alimentarios, demencia, síntomas psicóticos).

• Gestionar cualquier problema de salvaguardia.

• Evaluar y mitigar el riesgo de suicidio.

• Control/seguimiento adecuados.

• Asesoramiento sobre higiene del sueño cuando proceda.

Tradicionalmente, el tratamiento de la depresión en atención primaria se ha centrado en el uso de antidepresivos. En la actualidad existen pruebas que respaldan la eficacia de las alternativas no farmacológicas, pero con frecuencia éstas no han estado disponibles.¹⁰ Desde 2008, el Gobierno ha destinado fondos adicionales para desarrollar nuevos servicios locales, conocidos como "Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas" (IAPT), cuyo impacto está empezando a surtir efecto.¹¹

Véase el artículo separado Depresión en niños y adolescentes para información sobre el manejo en el grupo de edad más joven, y el artículo Depresión en el embarazo para esta situación específica.

A continuación se presenta un breve resumen de la gestión propuesta actualmente por las directrices del NICE:³

Evaluación y gestión de riesgos

• Pregunte siempre directamente a las personas con depresión sobre la ideación e intención suicida. Si existe riesgo de autolesión o suicidio:

  • Evaluar si la persona cuenta con el apoyo social adecuado y conoce las fuentes de ayuda.

  • Organizar la ayuda adecuada al nivel de necesidad.

  • Aconseja a la persona que busque más ayuda si la situación se deteriora.

  • Si una persona con depresión presenta un riesgo inmediato considerable para sí misma o para los demás, derívela urgentemente a los servicios especializados en salud mental.

• Si se considera que una persona con depresión está en riesgo de suicidio:

  • No niegue el tratamiento de la depresión basándose en su riesgo de suicidio.

  • Tener en cuenta la toxicidad en caso de sobredosis si se prescribe un antidepresivo, o la persona está tomando otra medicación, y si es necesario limitar la cantidad de medicamento disponible.

  • Considere la posibilidad de aumentar el nivel de apoyo prestado, como un contacto más frecuente en persona, por videollamada o por teléfono.

  • Considerar la derivación a servicios especializados en salud mental.

Supervisión

• Revise con la persona el funcionamiento del tratamiento entre 2 y 4 semanas después de iniciarlo.

• Supervisar y evaluar la concordancia del tratamiento.

• Vigilar los efectos secundarios y los daños del tratamiento.

• Vigilar la ideación suicida, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento.

• Considerar la monitorización rutinaria de los resultados (utilizando medidas validadas apropiadas de los resultados de la sesión - p. ej., PHQ-9) y el seguimiento.

• Si procede, revisar el tratamiento de las personas que siguen con medicación antidepresiva para evitar recaídas al menos cada seis meses. Discutir si desean continuar o interrumpir el tratamiento antidepresivo.

• Revise cualquier factor médico, personal, social o ambiental que pueda afectar a su riesgo de recaída y anímele a acceder a la ayuda de otros organismos.

Remisión

Además de la derivación urgente necesaria cuando un individuo tiene tendencias suicidas activas:

• Derivar a las personas con depresión más grave o síntomas depresivos crónicos a servicios especializados de salud mental para que reciban una atención multidisciplinar coordinada si su depresión deteriora de forma significativa su funcionamiento personal y social y no se han beneficiado de tratamientos anteriores, y:

  • Tienen múltiples problemas que complican la situación, por ejemplo, desempleo, vivienda inadecuada o problemas económicos.

  • Padecer enfermedades mentales y físicas coexistentes importantes.

Elección de tratamientos

Para todas las personas con depresión en tratamiento:

• Revise con la persona el funcionamiento del tratamiento entre 2 y 4 semanas después de iniciarlo.

• Supervisar y evaluar la concordancia del tratamiento.

• Vigilar los efectos secundarios y los daños del tratamiento.

• Vigilar la ideación suicida, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento (véanse también las recomendaciones sobre medicación antidepresiva para personas con riesgo de suicidio y las recomendaciones sobre evaluación del riesgo).

• Considerar la monitorización rutinaria de los resultados (utilizando medidas validadas apropiadas de los resultados de la sesión - por ejemplo, PHQ-9) y el seguimiento.

Tratamientos y actividades físicas

• Aconsejar a las personas con depresión invernal que sigue un patrón estacional y que desean probar la fototerapia en lugar de la medicación antidepresiva o el tratamiento psicológico que la evidencia de la eficacia de la fototerapia es incierta.

• Aconseje a las personas que realizar cualquier tipo de actividad física de forma regular (por ejemplo, caminar, correr, nadar, bailar, trabajar en el jardín) puede ayudar a mejorar la sensación de bienestar. Los beneficios pueden ser mayores si esta actividad se realiza al aire libre.

• Aconsejar a las personas que mantener un estilo de vida saludable (por ejemplo, una dieta sana, no abusar del alcohol, dormir lo suficiente) puede ayudar a mejorar la sensación de bienestar.

Tratamientos farmacológicos

Inicio de la medicación antidepresiva
La primera revisión suele ser a las dos semanas, para comprobar la mejoría de los síntomas y los efectos secundarios, o al cabo de una semana si la nueva receta es para una persona de entre 18 y 25 años o si existe una preocupación especial por el riesgo de suicidio.

Interrupción de la medicación antidepresiva
Si una persona que toma antidepresivos deja de tomarlos bruscamente, omite dosis o no toma una dosis completa, puede presentar síntomas de abstinencia, como inestabilidad, vértigo o mareo, alteración de las sensaciones, alteración de los sentimientos, inquietud o agitación, problemas para dormir, sudoración, síntomas abdominales, palpitaciones, cansancio, dolores de cabeza y dolores en articulaciones y músculos.

Los síntomas de abstinencia pueden ser leves, pueden aparecer a los pocos días de reducir o suspender la medicación antidepresiva y suelen desaparecer en 1-2 semanas. Sin embargo, la abstinencia puede ser más difícil y los síntomas durar más tiempo (en algunos casos varias semanas y, ocasionalmente, varios meses). A veces, los síntomas de abstinencia pueden ser graves, sobre todo si la medicación antidepresiva se interrumpe bruscamente. Algunos antidepresivos de uso común, como la paroxetina y la venlafaxina, tienen más probabilidades de provocar síntomas de abstinencia, por lo que hay que tener especial cuidado con ellos.

Otros tratamientos farmacológicos
El litio o los antipsicóticos orales pueden utilizarse como complemento.

Aunque existen pruebas de que la hierba de San Juan puede ser beneficiosa en la depresión menos grave, los profesionales sanitarios no deben prescribir ni aconsejar su uso a personas con depresión debido a la incertidumbre sobre las dosis adecuadas, la persistencia del efecto, la variación en la naturaleza de los preparados y las posibles interacciones graves con otros fármacos (incluidos los anticonceptivos hormonales, los anticoagulantes y los anticonvulsivantes).

Opciones de tratamiento para la depresión menos grave

Para las personas con depresión menos grave que no desean tratamiento, o las personas que sienten que sus síntomas depresivos están mejorando, concierte una nueva evaluación, normalmente en un plazo de 2 a 4 semanas.

• Autoayuda guiada: materiales impresos o digitales que siguen los principios de la autoayuda guiada, incluida la terapia cognitivo-conductual estructurada (TCC), la activación conductual estructurada (AC), la resolución de problemas o los materiales de psicoeducación.

• Terapia cognitivo-conductual de grupo (TCC): suele constar de ocho sesiones regulares, con ocho participantes en el grupo. Se centra en cómo interactúan los pensamientos, las creencias, las actitudes, los sentimientos y el comportamiento, y enseña habilidades de afrontamiento para afrontar las cosas de la vida de otra manera.

• Activación conductual en grupo (AC): suele constar de ocho sesiones regulares, con ocho participantes en el grupo. Se centra en identificar el vínculo entre las actividades del individuo y su estado de ánimo. Ayuda a la persona a reconocer patrones y a planificar cambios prácticos que reduzcan la evitación y se centren en comportamientos relacionados con la mejora del estado de ánimo.

• TCC individual o AB individual: suele constar de ocho sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Ejercicio en grupo: utiliza un programa de actividad física diseñado específicamente para personas con depresión. Suele consistir en más de una sesión a la semana durante 10 semanas. Suele haber ocho participantes en el grupo e incluye ejercicio aeróbico de intensidad moderada.

• Atención plena y meditación en grupo: utiliza un programa como la terapia cognitiva basada en la atención plena diseñado específicamente para personas con depresión. Suele constar de ocho sesiones regulares, con 8-15 participantes en el grupo. Se centra en concentrarse en el presente, observar y sentarse con los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales, así como en ejercicios de respiración.

• Psicoterapia interpersonal (IPT): suele consistir en 8-16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Se centra en identificar cómo las relaciones interpersonales o las circunstancias están relacionadas con los sentimientos de depresión, explorar las emociones y cambiar las respuestas interpersonales.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): suelen tomarse durante al menos seis meses (incluso después de que remitan los síntomas).

• Asesoramiento: suele consistir en ocho sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Se centra en el procesamiento emocional y la búsqueda de significado emocional, para ayudar a las personas a encontrar sus propias soluciones y desarrollar mecanismos de afrontamiento.

• Psicoterapia psicodinámica de corta duración (PsCPT): suele consistir en 8-16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Se centra en reconocer sentimientos difíciles en relaciones significativas y situaciones estresantes, y en identificar cómo pueden repetirse los patrones.

Tratamiento de un nuevo episodio de depresión más grave

• Combinación de terapia cognitivo-conductual (TCC) individual y un tratamiento de medicación antidepresiva.

• TCC individual: suele constar de 16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Activación conductual individual (AC): suele consistir en 12-16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Medicación antidepresiva: suele tomarse durante al menos seis meses (y durante algún tiempo después de que remitan los síntomas). Puede ser un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) u otro antidepresivo. La elección del tratamiento dependerá de la preferencia por determinados efectos de la medicación, como la sedación, las enfermedades o medicaciones concomitantes, el riesgo de suicidio y los antecedentes de respuesta a los antidepresivos. Sin embargo, los ISRS suelen tolerarse bien, tienen un buen perfil de seguridad y deben considerarse la primera opción para la mayoría de las personas.

• Resolución individual de problemas: suele constar de 6 a 12 sesiones regulares.

• Asesoramiento: suele consistir en 12-16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas de salud mental o física comórbidos o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Psicoterapia psicodinámica de corta duración (PsCPT): suele constar de 16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Psicoterapia interpersonal (IPT): suele constar de 16 sesiones regulares, aunque pueden ser necesarias sesiones adicionales para personas con problemas comórbidos de salud mental o física o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales.

• Autoayuda guiada: con el apoyo de un profesional formado que facilita la intervención de autoayuda, anima a completarla y revisa los progresos y los resultados. En las depresiones más graves, primero deben considerarse detenidamente las posibles ventajas de ofrecer otras opciones de tratamiento con más contacto con el terapeuta.

• Ejercicio en grupo: en las depresiones más graves, primero deben considerarse detenidamente las posibles ventajas de ofrecer otras opciones de tratamiento con más contacto con el terapeuta.

La terapia conductual de pareja para la depresión puede considerarse para las personas con depresión menos grave o más grave que tienen problemas en la relación con su pareja si el problema o problemas de relación pueden estar contribuyendo a su depresión, o implicar a su pareja puede ayudar en el tratamiento de su depresión.

Síntomas depresivos crónicos

• Para las personas que presentan síntomas depresivos crónicos que perjudican significativamente el funcionamiento personal y social y que no han recibido tratamiento previo para la depresión, las opciones de tratamiento incluyen:

  • TCC.

  • ISRS.

  • IRSN.

  • Antidepresivos tricíclicos (ATC); peligrosos en sobredosis, aunque la lofepramina tiene el mejor perfil de seguridad.

  • Terapia combinada con TCC y un ISRS o un ATC.

• Si una persona con síntomas depresivos crónicos que perjudican significativamente el funcionamiento personal y social no tolera un ISRS en particular, considere el tratamiento con un ISRS alternativo.

• Para las personas con síntomas depresivos crónicos que perjudican significativamente el funcionamiento personal y social, que no han respondido a los ISRS o IRSN, considerar la medicación alternativa en centros especializados, o tras consultar a un especialista. Entre las alternativas se incluyen los ATC, la moclobemida, los IMAO irreversibles como la fenelzina o la amisulprida a dosis bajas.

• Para las personas con síntomas depresivos crónicos que perjudican significativamente el funcionamiento personal y social, que han sido evaluadas como susceptibles de beneficiarse de un apoyo social o vocacional adicional, considerar:

• Acompañamiento por voluntarios formados en combinación con medicación antidepresiva o terapia psicológica.

• Programa de rehabilitación, si la depresión ha provocado la pérdida del trabajo o el abandono de las actividades sociales a largo plazo.

Para las personas sin respuesta o con respuesta limitada al tratamiento de los síntomas depresivos crónicos que perjudican significativamente el funcionamiento personal y social y que no han respondido a los tratamientos, se recomienda la derivación a los servicios especializados de salud mental para recibir asesoramiento y tratamiento adicional.

Atención en crisis, tratamiento a domicilio y hospitalización

Los equipos de resolución de crisis y tratamiento domiciliario (CRHT) suelen estar formados por un psiquiatra, enfermeras de salud mental, trabajadores sociales y personal de apoyo, y están disponibles 24 horas al día, 7 días a la semana.
El equipo CRHT evalúa las necesidades de la persona, gestiona los riesgos de estar en casa, ayuda con estrategias de autoayuda, realiza visitas frecuentes, ofrece ayuda psicológica y práctica y administra medicación.

Considerar CRHT para personas con depresión más severa que están en riesgo significativo de:

• Suicidio, en particular para los que viven solos.

• Autolesiones.

• Daño a terceros.

• Abandono de sí mismo.

• Complicaciones en respuesta a su tratamiento, por ejemplo personas mayores con comorbilidades médicas.

Considerar el tratamiento hospitalario para las personas con depresión más grave que no pueden ser apoyadas adecuadamente por un equipo CRHT.

Otras opciones de tratamiento

Terapia electroconvulsiva (TEC)En el tratamiento de la depresión grave, la terapia electroconvulsiva (TEC) se considera necesaria si se necesita una respuesta rápida (por ejemplo, si la depresión pone en peligro la vida) o si otros tratamientos no han tenido éxito.
Estimulación magnética transcraneal¹²

• La estimulación magnética transcraneal repetitiva no requiere anestesia y puede realizarse de forma ambulatoria. Se coloca una bobina electromagnética en el cuero cabelludo para inducir corrientes eléctricas en la corteza cerebral. El diagnóstico por imagen puede ayudar a localizar zonas específicas del cerebro.

• El tratamiento se suele considerar para pacientes con depresión que no ha respondido a la medicación antidepresiva o pacientes para los que los antidepresivos no son adecuados.

• Las pruebas sobre la estimulación magnética transcraneal repetitiva para la depresión no muestran problemas de seguridad importantes. Los datos sobre su eficacia a corto plazo son adecuados, aunque la respuesta clínica es variable.

Estimulación implantada del nervio vago para la depresión resistente al tratamiento¹³

• El objetivo de la estimulación implantada del nervio vago para la depresión resistente al tratamiento es reducir los síntomas y mejorar el estado de ánimo mediante la estimulación periódica del nervio vago.

• La intervención se realiza con anestesia general o local. Se hace una incisión en el lado izquierdo del cuello y se coloca un electrodo estimulador alrededor del nervio vago izquierdo. Los cables del electrodo se guían bajo la piel hasta la pared torácica izquierda. Se conectan a un generador de impulsos que se implanta en un bolsillo subcutáneo.

• La configuración del estimulador puede ajustarse o desactivarse mediante un dispositivo de programación externo (inalámbrico).

• Las pruebas sobre la seguridad de la estimulación del nervio vago implantada para la depresión resistente al tratamiento no plantean problemas de seguridad importantes, pero existen efectos secundarios frecuentes. La evidencia sobre su eficacia es de calidad limitada. Por lo tanto, este procedimiento sólo debe utilizarse con disposiciones especiales de gobierno clínico, consentimiento y auditoría o investigación.

Atención colaborativa: considerar la atención colaborativa para las personas con depresión, en particular las personas mayores, aquellas con problemas significativos de salud física o aislamiento social, o aquellas con depresión más crónica que no responden a la atención especializada habitual. La atención colaborativa debe incluir la planificación activa de la atención y el seguimiento por parte de un gestor de casos designado, la atención integrada tanto de la salud física como de la salud mental, y la supervisión de los profesionales por parte de un profesional de la salud mental con experiencia.

Complicaciones⁵

• Exacerbación del dolor, la discapacidad y la angustia.

• Reducción de la calidad de vida de la persona y sus familiares.

• Aumento de la morbilidad y la mortalidad en una serie de afecciones comórbidas como la cardiopatía coronaria y la diabetes mellitus. La depresión en personas con diabetes se asocia a un mayor riesgo de complicaciones importantes, como amputación, ceguera y demencia.

• El suicidio es la principal causa del aumento de mortalidad de la depresión. Es más frecuente en quienes padecen enfermedades físicas y mentales comórbidas.

• Deterioro de la capacidad para funcionar con normalidad, que puede traducirse en una capacidad limitada para realizar actividades de la vida diaria, problemas laborales, abandono de personas dependientes, problemas familiares y ruptura de relaciones.

• Mayor riesgo de abuso de sustancias.

• Entre las complicaciones asociadas al uso de antidepresivos se incluyen los efectos adversos de los medicamentos y el riesgo de autolesión (los niños, adolescentes y adultos jóvenes pueden experimentar un aumento transitorio del riesgo de autolesión, que es más grave con un rápido aumento de la dosis).

• Problemas asociados a la interrupción de los antidepresivos, como el síndrome de interrupción de los antidepresivos y la manía.

Pronóstico⁵

• Los síntomas depresivos subumbrales persistentes evolucionan hacia los criterios completos de depresión en aproximadamente el 70% de las personas.

• Con tratamiento, los episodios de depresión duran entre 3 y 6 meses. Más del 50% de las personas que sufren un episodio depresivo grave se recuperan en seis meses, y casi el 75% en un año.

• La proporción de personas que se recuperan desciende aproximadamente al 60% a los dos años, al 40% a los cuatro años y al 30% a los seis años.

• Hasta un 27% de las personas no se recuperan y desarrollan una enfermedad depresiva crónica. El pronóstico es menos favorable cuando la edad de inicio es avanzada, hay rasgos psicóticos, ansiedad prominente, trastornos de la personalidad y síntomas graves.

• La depresión persistente se desarrolla en al menos el 10% de las personas con depresión.

• El riesgo de recurrencia es alto y aumenta con cada episodio. Aproximadamente el 80% de las personas que reciben atención psiquiátrica por un episodio de depresión mayor tienen al menos un episodio más y una mediana de cuatro episodios a lo largo de la vida.