Detección de la depresión en atención primaria

La depresión es el tercer motivo de consulta más frecuente en la medicina general en el Reino Unido y ocupó el tercer lugar en el ranking de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) calculados para todas las edades en Escocia en 2016, lo que supuso más de 67.000 AVAD.¹

El trastorno depresivo mayor se asocia a un alto grado de discapacidad personal, morbilidad múltiple, suicidio y pérdida de calidad de vida para pacientes, familiares y cuidadores. Los pacientes con depresión crónica también pueden ser grandes usuarios de servicios, con importantes implicaciones económicas.

Los médicos de cabecera no siempre reconocen la depresión. Cada año, aproximadamente uno de cada veinte adultos sufre un episodio de depresión. Aproximadamente una de cada cuatro personas con dos o más problemas crónicos de salud está deprimida, frente a sólo el 3% de las personas físicamente sanas.²

Este artículo sólo trata del cribado de la depresión en atención primaria. Véanse los artículos Depresión, Depresión en niños y adolescentes y Depresión postnatal para más detalles sobre epidemiología, investigaciones y tratamiento.

Requisitos del cribado

Para que un sistema de cribado sea viable debe cumplir ciertos criterios:³

• La enfermedad debe ser lo suficientemente frecuente como para justificar el cribado. Esto no significa necesariamente que sea común en toda la población, a menos que el cribado sea universal. Significa común en el grupo destinatario del cribado.

• Debe haber una intervención eficaz para la enfermedad que se busca.

• El cribado debe permitir reconocer la enfermedad en una fase más temprana, cuando la intervención es más eficaz.

• Debe haber una alta especificidad (baja tasa de falsos positivos) y una sensibilidad muy alta (muy baja tasa de falsos negativos), aunque esto es difícil de evaluar cuando se evalúa una herramienta de cribado de la depresión.

• La prueba de cribado debe ser relativamente barata o, al menos, el coste por caso detectado no debe ser prohibitivo.

• Debe ser seguro, fácil de usar y aceptable para el paciente.

¿Quién debe someterse al cribado?

Los clínicos deberían intentar reconocer la depresión en una fase temprana en cualquier paciente. Esto representa una carga de trabajo considerable y puede ser mejor centrar la atención en los pacientes considerados "de riesgo".

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugieren el cribado en aquellas personas con antecedentes de depresión, enfermedades físicas importantes -especialmente si causan discapacidad- y otros problemas de salud mental como la demencia. Otras situaciones en las que la probabilidad de depresión es muy alta son:

• Enfermedad de Parkinson, donde la enfermedad es frecuente pero a menudo pasa desapercibida.

• Demencia en la que ambas enfermedades pueden parecerse fácilmente.

• El puerperio: el cribado puede dar positivo hasta en un 13% de los casos.

• Dependencia del alcohol y abuso de drogas: puede ser difícil decidir si la depresión es la causa o el efecto del abuso de sustancias, pero puede ser conveniente tratar ambos.

• Víctimas de malos tratos.

• Enfermedades físicas como cáncer, EPOC, enfermedades cardiovasculares o diabetes.

• Dolor crónico.

• Entornos domésticos estresantes.

• Los ancianos.

• Aislamiento social.

• Síntomas inexplicables.

La depresión puede ser más difícil de detectar en pacientes con enfermedades físicas porque ambas afecciones pueden presentar síntomas similares.

Herramientas de detección y evaluación

Se han validado una serie de herramientas de cribado y evaluación que están generalmente disponibles.

Cribado inicial en pacientes que pueden tener depresión

El NICE recomienda que a cualquier paciente que pueda tener depresión (especialmente aquellos con antecedentes de depresión o que padezcan una enfermedad física crónica asociada a un deterioro funcional) se le formulen las dos preguntas siguientes:⁴

• Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desesperanzado?

• Durante el último mes, ¿le ha molestado a menudo tener poco interés o placer en hacer cosas?

Una respuesta afirmativa a una de las dos preguntas tiene una alta especificidad para la depresión (0,95; IC del 95%: 0,88 a 0,97), pero una baja sensibilidad (0,65; IC del 95%: 0,56 a 0,74).⁵ A continuación, deben formularse las siguientes preguntas:

Durante el último mes, ¿le han molestado a menudo:

• ¿Se siente mal consigo mismo o cree que es un fracasado o que se ha defraudado a sí mismo o a su familia?

• ¿Poca concentración?

• ¿Cansancio/bajos niveles de energía?

• ¿Cambios en el apetito (disminución o aumento)?

• ¿Cambios en su patrón de sueño (dormir demasiado, problemas para conciliar el sueño, despertarse por la noche o despertarse temprano)?

• ¿Ser tan lento, o tan inquieto o intranquilo, que otras personas se han dado cuenta?

• ¿Pensamientos de muerte?

Evaluación de pacientes recién diagnosticados

Estas herramientas incluyen:

• Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9)Se trata de un cuestionario de nueve preguntas que ayuda tanto a diagnosticar la depresión como a evaluar su gravedad. Se basa directamente en los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor del Manual Diagnóstico y Estadístico - Cuarta Edición (DSM-IV). Tarda unos tres minutos en completarse. Las puntuaciones se clasifican en depresión mínima (1-4), leve (5-9), moderada (10-14), moderadamente grave (15-19) y grave (20-27). Puede descargarse gratuitamente de Internet.

• Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HAD): a pesar de su nombre, ha sido validada para su uso en atención primaria. Está diseñada para evaluar tanto la ansiedad como la depresión. Se completa en unos cinco minutos. Las escalas de ansiedad y depresión constan de siete preguntas cada una, y las puntuaciones se clasifican en normal (0-7), leve (8-10), moderada (11-14) y grave (15-21).

• Inventario de depresión de Beck® - Segunda edición (BDI-II): también utiliza los criterios del DSM. Se tarda unos cinco minutos en completarlo. Es una evaluación de la gravedad de la depresión y se clasifica en mínima (0-13), leve (14-19), moderada (20-28) y grave (29-36). Consta de 21 ítems para evaluar la intensidad de la depresión en pacientes clínicos y normales. Cada ítem es una lista de cuatro afirmaciones ordenadas en gravedad creciente sobre un síntoma particular de depresión. Tampoco es gratuita, sino que puede adquirirse en el sitio web del proveedor.

Otras pruebas de cribado pueden ser útiles en determinadas situaciones. Entre ellas se incluyen:

• Las herramientas basadas en entrevistas (como Kiddie-Sads y Child and Adolescent Psychiatric Assessment) pueden utilizarse para niños y adultos jóvenes con sospecha de padecer una enfermedad depresiva, aunque la guía NICE señala que el uso de estas herramientas puede requerir modificaciones para su uso regular en entornos CAMHS rutinarios y ocupados.⁶

• La Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y la Escala de Depresión Adolescente de Reynolds (RADS) son más adecuadas para los adolescentes.

• La Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) -una escala de autoevaluación- es para la depresión puerperal.⁷

• La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) es adecuada para pacientes de edad avanzada.

• La Escala Cornell para la Depresión en la Demencia (CSDD) es adecuada para pacientes con demencia.

La investigación ha analizado la utilidad de añadir una pregunta de "ayuda" a las herramientas de cribado.⁸ Un estudio transversal de validación con 1.025 pacientes demostró que la adición de una única pregunta sobre el deseo de tratamiento (por ejemplo, "¿Es algo para lo que le gustaría recibir ayuda?") daba lugar a sensibilidades similares, pero mejoraba tanto la especificidad diagnóstica como la atención al paciente en el cribado de la depresión.

Aunque las herramientas de cribado son útiles, no deben sustituir al juicio clínico. La historia del paciente, los antecedentes familiares y la existencia de comorbilidades deben tenerse en cuenta a la hora de diagnosticar o evaluar la depresión. Es importante destacar que los instrumentos de cribado sólo deben utilizarse para mejorar la entrevista clínica, no para sustituirla.