Cuidados postnatales

El puerperio abarca el periodo de seis semanas posterior al parto, durante el cual los diversos cambios que se produjeron durante el embarazo revierten al estado de no embarazo. Los cambios fisiológicos durante este periodo incluyen:

• El sistema cardiovascular vuelve a la normalidad durante las dos primeras semanas. La carga adicional que supone para el corazón el volumen extra de sangre desaparece en la segunda semana.

• La pared vaginal está inicialmente hinchada, pero recupera rápidamente su tono, aunque permanece frágil durante 1-2 semanas. El edema perineal puede persistir durante algunos días.

• Tras la expulsión de la placenta, el útero tiene el tamaño de un embarazo de 20 semanas; sin embargo, en la exploración abdominal reduce su tamaño un dedo cada día, hasta el punto de que en el duodécimo día no puede palparse. Al final del puerperio sólo es ligeramente más grande que antes del embarazo.

• Durante los 3-4 primeros días, los loquios se componen principalmente de sangre y restos de tejido trofoblástico. Durante los días 3-12 el color es marrón rojizo, pero luego cambia a amarillo. En ocasiones, los loquios pueden volver a ser rojos durante unos días, debido a los trombos de los extremos de los vasos.

Problemas puerperales comunes¹

Perineo

• Si el perineo ha sido dañado y reparado, puede causar un dolor considerable, que requiera analgesia. Las mujeres pueden preferir sentarse sobre un anillo de goma.

• Si el dolor perineal es intenso o empeora, es importante revisar las suturas y comprobar si hay algún signo de infección. En ocasiones, puede ser necesario retirar las suturas.

Micción

• Puede producirse retención de orina (posiblemente secundaria al hematoma del nervio pudendo) y, en ocasiones, puede ser necesario un sondaje.

• Aproximadamente el 50% de las mujeres desarrollarán incontinencia urinaria de esfuerzo. Puede persistir después del embarazo. Deben enseñarse y fomentarse los ejercicios del suelo pélvico.²

Problemas intestinales

• El estreñimiento puede ser un problema durante un corto periodo de tiempo y los ablandadores de heces pueden ser útiles.

• Las hemorroides pueden ser más dolorosas después del parto que antes. En ocasiones pueden aparecer por primera vez perinatalmente y normalmente desaparecen al cabo de unas semanas.

Mastitis

• La mastitis puede deberse a la falta de extracción de leche de una parte del pecho. Puede tratarse asegurándose de que se extrae toda la leche, amamantando primero en el lado afectado para que este lado se vacíe con mayor eficacia.

• Puede complicarse con una infección por Staphylococcus aureus y requerir tratamiento con flucloxacilina.

• Muy ocasionalmente, se desarrolla un absceso mamario que requiere incisión y drenaje.

• Si un bulto que se creía debido a una mastitis no se resuelve con el tratamiento adecuado, considere una derivación urgente por vía de sospecha de cáncer, ya que podría deberse a un cáncer subyacente.

Dispareunia

• Pregunte sobre la reanudación de las relaciones sexuales en el control postnatal; el examen del perineo puede ser apropiado en mujeres con dispareunia que hayan sufrido un traumatismo perineal, pero no debe realizarse de forma rutinaria.

• Las molestias durante el coito, especialmente en una mujer que está amamantando, pueden aliviarse utilizando lubricantes, o estrógenos vaginales si hay vaginitis atrófica.

Dolor de espalda

• Puede persistir después del parto y afecta aproximadamente a un tercio de las mujeres.

• El dolor puede ser considerable y durar varios meses, a veces mucho más.

• Es un mito urbano muy extendido que este dolor se debe a la epidural administrada durante el parto, pero generalmente no es así, sino que el dolor es muscular debido a los efectos del embarazo y de llevar un bebé. Resulta útil desmontar esta creencia, ya que puede disuadir a la mujer de someterse a un control eficaz del dolor en un futuro parto.

Anemia

Esto es habitual y puede pasarse por alto fácilmente.

Problemas psicológicos

Tristeza postparto: entre los días 3 y 5, una gran proporción de mujeres se vuelven temporalmente tristes, ansiosas, irritables y emotivas:

• Se desconocen las causas exactas, que pueden estar relacionadas con cambios hormonales, la reacción ante la realidad de la maternidad y las dudas de la madre sobre su capacidad para cuidar del niño.

• El tratamiento consiste en explicar y tranquilizar; las sensaciones deberían desaparecer en unos días.

• Si los síntomas no se resuelven, la mujer debe ser evaluada por depresión postnatal.

Problemas graves de salud materna³

Las visitas postnatales brindan al personal clínico la oportunidad de contribuir de forma importante a la salud materna. Las causas más frecuentes de muerte durante el embarazo y el periodo posnatal son:

1. Tromboembolismo venoso (TEV).

2. COVID-19.

3. Enfermedad cardiaca.

4. Enfermedades mentales.

5. Sepsis.

6. Epilepsia y accidente cerebrovascular.

Existen importantes desigualdades sanitarias en este ámbito. El riesgo de mortalidad materna, en comparación con las mujeres sin factores de riesgo, se triplica en las mujeres negras y se duplica en las de etnia asiática y las que proceden de las zonas más desfavorecidas.

Problemas de salud mental

• Las mujeres corren más riesgo de padecer enfermedades mentales graves durante el embarazo y poco después que en cualquier otro momento de su vida; en todos los informes de mortalidad materna hay muertes por suicidio. Un tercio de las muertes que se producen entre seis semanas y un año después del parto se deben a enfermedades mentales.³

• Las preguntas de cribado de la depresión y la ansiedad deben considerarse en el periodo postnatal temprano.⁴

• Alrededor del 10-15% de las mujeres sufren depresión posparto, que puede presentarse en cualquier momento durante el primer año posterior al parto.

• Psicosis posparto:

  • Afecta a 1-2/1.000 mujeres después del parto y suele manifestarse como manía o depresión, pero a veces las mujeres presentan síntomas similares a los de la esquizofrenia.⁵

  • Suele comenzar bruscamente a los 5-15 días, inicialmente con confusión, ansiedad, inquietud y tristeza.

  • Se produce un rápido desarrollo de delirios -por ejemplo, que el bebé ha muerto o está deformado- o alucinaciones con una melancolía cada vez más profunda.

  • Toda mujer con síntomas sugestivos de psicosis posparto debe ser derivada a un servicio secundario de salud mental para su evaluación en un plazo de cuatro horas.⁴ El ingreso hospitalario es habitual e idealmente debería ser en una unidad especializada para madres y bebés.

  • Las mujeres con trastorno bipolar o esquizofrenia preexistentes corren un alto riesgo de psicosis posparto y deben tener un seguimiento estrecho por parte de un equipo de salud mental perinatal.

• Abuso de sustancias:

  • En el trienio 2020-2022, el 18% de las muertes que se produjeron entre seis semanas y un año después del parto se debieron al consumo de drogas o alcohol.

  • Los médicos deben asegurarse de que su actitud no impide a las mujeres que consumen sustancias indebidamente acceder a la atención y el apoyo que necesitan.⁶

• Un cambio significativo reciente en el estado mental o nuevos síntomas, nuevos pensamientos o actos de autolesión o expresiones nuevas y persistentes de inadecuación como madre son señales de alarma para una evaluación psiquiátrica superior urgente.

Hemorragia posparto

• La hemorragia postparto primaria se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre durante las primeras 24 horas:

  • Normalmente, se pierden entre 200 y 600 ml de sangre antes de que la retracción miometrial y las fuertes contracciones uterinas detengan el flujo.

  • La mayoría de los casos están asociados a un útero atónico o a restos de placenta. El resto se asocia a laceración del tracto genital, raramente rotura uterina o defecto de coagulación sanguínea.

  • El tratamiento en situaciones en las que la placenta aún se encuentra en el útero consiste en la combinación de tracción controlada del cordón con presión del fondo uterino. Si esto falla, se procede a la extracción manual de la placenta bajo anestesia general.

  • Si la placenta ya ha sido expulsada, el tratamiento incluye masajes en el útero, ergometrina o syntocinon intravenoso (IV), o misoprostol, transfusión de sangre, corrección de defectos de coagulación y compresión bimanual del útero; puede ser necesario el traslado urgente a quirófano para una intervención quirúrgica.

• La hemorragia postparto secundaria es una hemorragia anormal que se produce después de 24 horas y hasta seis semanas después del parto:

  • Las causas habituales son:

    • Endometritis.

    • Fragmento de placenta retenido y/o coágulos de sangre (normalmente detectados por ecografía).

  • El útero suele estar abultado y sensible con el cuello uterino abierto.

  • El tratamiento se realiza en atención secundaria, inicialmente con la extirpación de cualquier coágulo visible dentro del orificio cervical, más antibióticos. Puede ser necesario un legrado electivo si la hemorragia persiste a pesar de ello. El traslado de la atención primaria a la secundaria debe tratarse como una urgencia.

Pirexia puerperal

• La pirexia puerperal se define como la temperatura igual o superior a 38°C durante los primeros 14 días tras el parto.

• Aunque ahora ocurre raramente en los países de renta alta, sigue siendo una causa importante de muerte materna en algunas partes del mundo.

• La mayoría de los casos se deben a estreptococos anaerobios que normalmente habitan en la vagina. Inicialmente, infectan el lecho placentario y luego se propagan al parametrio o, a través de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio y, ocasionalmente, al peritoneo pélvico.

• Otra posibilidad puede ser una infección mamaria o una infección urinaria.

PIENSE EN LA SEPSIS En el Reino Unido e Irlanda 25 mujeres murieron de sepsis entre 2020 - 2022, definida en el sentido más amplio como la muerte por una causa infecciosa primaria. La sepsis representó el 7% de las muertes que se produjeron más de 42 días después del final del embarazo (muertes tardías).

Tromboembolismo⁷

• Se produce en aproximadamente 1/1.000 embarazos. Es 4-5 veces más probable en el embarazo que en la mujer no embarazada. El puerperio es el momento de mayor riesgo (riesgo 20 veces mayor). Es más probable que se produzca en mujeres que:

  • Tienen sobrepeso o son obesos.

  • Tienen más de 35 años.

  • Ha tenido una cesárea.

• El tromboembolismo es la principal causa de mortalidad materna directa en el Reino Unido. ³

• El tratamiento consiste en heparina de bajo peso molecular (HBPM). Debe iniciarse de inmediato ante la sospecha de tromboembolia (salvo contraindicación grave), hasta que se descarte el diagnóstico.

• Trombosis venosa profunda (TVP):

  • Leg pain and swelling (usually unilateral). Calf muscles are tender and painful on firm palpation. There may be low abdominal pain or thigh pain and tenderness. Low-grade fever (<38°C) may occur.

  • Los signos clínicos son poco fiables (y el dímero D no puede utilizarse en el embarazo y el puerperio), por lo que es necesaria la confirmación con ecografía dúplex de compresión.

  • El tratamiento es con HBPM, que debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de TVP.

  • Si la ecografía es negativa pero se sigue sospechando TVP, se puede suspender la HBPM pero repetir la ecografía los días 3 y 7.

• Embolia pulmonar (EP):

  • La sospecha de una embolia pulmonar es una urgencia: el 15% de las pacientes con una embolia pulmonar durante el embarazo morirán, 2/3 de ellas en menos de 30 minutos.

  • Disnea, hemoptisis y dolor pleural; posteriormente puede aparecer cianosis. La EP masiva puede cursar con colapso.

  • Puede oírse un roce en el pecho.

  • Debe realizarse un ECG. Será anormal en el 41%, pero puede sugerir un diagnóstico alternativo, como una cardiopatía coronaria.

  • Debe realizarse una RXC. Será anormal en menos del 50%, pero puede sugerir un diagnóstico alternativo, como el neumotórax.

  • Si también se sospecha una TVP, puede diagnosticarse una EP e iniciarse el tratamiento si se confirma la TVP en la ecografía dúplex de compresión.

  • Si no se sospecha de TVP, debe realizarse una gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) o una angiografía pulmonar por tomografía computerizada (APTC).

  • El tratamiento es con HBPM (bolo de heparina no fraccionada IV seguido de infusión +/- trombólisis para la TEP masiva).

• La HBPM autoadministrada o la warfarina oral se mantienen durante al menos tres meses. La HBPM se asocia a un riesgo significativamente menor de síndrome postrombótico en comparación con la warfarina.

Cuidados postnatales

Basado en las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):¹

• Debe ofrecerse a las mujeres información que les permita promover su propia salud y bienestar y los de su bebé, así como reconocer los problemas y reaccionar ante ellos.

• En el primer contacto posnatal, debe informarse a las mujeres de los signos y síntomas de hemorragia, infección, tromboembolia y preeclampsia/eclampsia, así como de las medidas adecuadas que deben tomar.

• Todos los proveedores de atención a la maternidad deben fomentar la lactancia materna, pero esto no debe suponer una presión indebida para las mujeres a las que les resulta difícil amamantar o que no desean hacerlo. En el Reino Unido, lo ideal es que las mujeres con VIH no amamanten, aunque su VIH esté bien controlado. Si desean dar el pecho, deben hablarlo con su equipo de VIH, que les proporcionará orientación y las supervisará de cerca. Esta decisión varía en función del país del mundo en el que se encuentre y del acceso que tenga a agua limpia para preparar la leche de fórmula; si eso es un problema, la lactancia materna puede ser la opción menos mala. Los médicos deben tener en cuenta las directrices locales. ^{8 9}

• En cada contacto posnatal, debe preguntarse a las mujeres por su bienestar emocional, por el apoyo familiar y social de que disponen y por sus estrategias habituales para hacer frente a los asuntos cotidianos.

• Se debe animar a las mujeres y a sus familias/parejas a que informen a su profesional sanitario sobre cualquier cambio de humor, estado emocional y comportamiento que se salga del patrón normal de la mujer.

• En cada contacto posnatal, debe ofrecerse a los padres información y asesoramiento que les permita:

  • Evaluar el estado general de su bebé.

  • Identificar los signos y síntomas de los problemas de salud más frecuentes en los bebés.

  • Póngase en contacto con un profesional sanitario o un servicio de urgencias si es necesario.

Actividad maternal

• La madre debe empezar a caminar lo antes posible, ir al baño cuando sea necesario y descansar cuando lo necesite. Es posible que prefiera permanecer en cama durante las primeras 24 horas o más si se trata de una reparación perineal extensa.

• Es un momento importante para que la mujer se anime a dar el pecho y aprenda a cuidar de su bebé.

• Las contracciones uterinas continúan después del parto y algunas mujeres experimentan dolores posteriores, sobre todo durante la lactancia. Puede ser necesario tomar analgésicos.

Alimentación infantil

• Tanto si optan por la lactancia materna como por el biberón, las mujeres suelen necesitar muchos consejos y apoyo, sobre todo con su primer bebé (pero no hay que dar por sentado que las madres con experiencia lo saben todo y siempre hay que contar con apoyo y asesoramiento).

• La lactancia materna debe fomentarse encarecidamente (las madres primerizas pueden necesitar mucho apoyo y ánimo al principio). La lactancia materna tiene muchas ventajas, entre ellas:

  • Es gratuito y está disponible sin preparación.

  • Aumento de la inmunidad del bebé frente a las infecciones, en particular las de las vías respiratorias y la gastroenteritis, con la consiguiente reducción de las hospitalizaciones.

  • Reducir el riesgo de muerte súbita.

  • Fomentar el vínculo entre la madre y su bebé.

  • Protección contra los riesgos posteriores de sobrepeso y obesidad.

  • Reducción del cáncer de mama y ovario y de la diabetes en la madre.

• La congestión mamaria inicial puede causar muchas molestias, pero suele aliviarse con una buena sujeción del sujetador y analgesia.

• Las mujeres que no pueden dar el pecho o prefieren el biberón también necesitan apoyo y asesoramiento, por ejemplo sobre rutinas de alimentación y esterilización.

Anticoncepción

Véase también el artículo separado Anticoncepción posparto.

• La anticoncepción no es necesaria en los 21 días posteriores al parto.

• Todos los métodos son adecuados tanto para las mujeres que amamantan como para las que no:

  • Los métodos anticonceptivos hormonales combinados (píldora, anillo vaginal o parche) no deben iniciarse antes de los 21 días, debido al mayor riesgo de tromboembolismo en el posparto inmediato. No se han demostrado las preocupaciones anteriores sobre los efectos hormonales en la calidad y cantidad de la leche, el paso de hormonas al lactante y los efectos adversos en el crecimiento infantil si se utilizan métodos CHC en mujeres lactantes antes de los seis meses posparto. Esto llevó a cambiar los Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido (UKMEC) en 2016.¹⁰

  • El dispositivo intrauterino anticonceptivo de cobre (DIU-Cu) y el dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG), a menos que se coloquen en las 48 horas siguientes al parto, no deben colocarse antes de las cuatro semanas posparto, debido al mayor riesgo de expulsión.

  • La esterilización suele retrasarse hasta al menos seis semanas después del parto.

  • Los métodos de observación de la fertilidad pueden utilizarse a partir del día 21, pero no deben enseñarse a las nuevas usuarias hasta que se haya reanudado la menstruación.

• El método de la amenorrea de la lactancia (MELA) tiene una eficacia del 98% si se cumplen los siguientes criterios. Sin embargo, esta tasa de fracaso del 2% sigue siendo significativamente superior a la de otros métodos (como el implante, con una tasa de fracaso típica del 0,05%), por lo que a una mujer que cumpla los criterios del MELA se le debe ofrecer un método anticonceptivo adicional:¹¹

  • Hay amenorrea completa.

  • La mujer está totalmente o casi totalmente en periodo de lactancia.

  • El bebé no tiene más de 6 meses.