Hemorroides

¿Qué son las hemorroides?

Las hemorroides son almohadillas mucosas vasculares anormalmente agrandadas en el canal anal. Estas almohadillas mucosas son normales y contribuyen a mantener la continencia anal.¹ Sólo cuando se agrandan y empiezan a causar síntomas se convierten en hemorroides.

Las hemorroides se originan por encima de la línea dentada (pectínea) (hemorroides internas) o por debajo de la línea dentada (hemorroides externas). La línea dentada está aproximadamente 2 cm por encima del borde anal y es la delimitación anatómica entre el canal anal superior e inferior.¹

Hemorroides internas

Se clasifican según el grado de prolapso, aunque esto no siempre refleja la gravedad de los síntomas:^{1 2}

• Hemorroides de primer grado (grado I): no prolapsan.

• Hemorroides de segundo grado (grado II): prolapso con el esfuerzo; se reducen espontáneamente.

• Hemorroides de tercer grado (grado III): prolapso con el esfuerzo; pueden reducirse manualmente.

• Hemorroides de cuarto grado (grado IV): prolapso permanente; no pueden reducirse.

Son indoloras a menos que se estrangulen. Esto se debe a que el canal anal superior no tiene fibras dolorosas.

Hemorroides externas

• Ocurren distalmente a la línea dentada y se sitúan circunferencialmente bajo el anodermo .

• Están cubiertas por epitelio escamoso y tienen inervación sensorial, por lo que pueden resultar dolorosas y causar picor.

• Puede ser visible en el examen externo.

Las hemorroides internas y externas pueden coexistir.

¿Son frecuentes las hemorroides?

Estudios comunitarios realizados en el Reino Unido indican que las hemorroides afectan al 13-36% de la población general.¹ Una encuesta internacional a través de Internet informó de que la prevalencia general en adultos era del 11%.³ Sin embargo, es probable que estas estimaciones sean superiores a la prevalencia real, ya que los estudios se basaron principalmente en autoinformes, y muchos síntomas anorrectales suelen atribuirse erróneamente a las hemorroides.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo propuestos incluyen:^{2 4}

• Estreñimiento.

• Esfuerzos prolongados y tiempo pasado en el retrete.

• Diarrea crónica.

• Aumento de la presión abdominal como en la ascitis o durante el embarazo y el parto.

• Obesidad.

• Levantar objetos pesados.

• Tos crónica.

• Lesión de la médula espinal o del recto.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Envejecimiento y factores hereditarios.

Hemorroides: síntomas y signos

Síntomas

• Una persona puede ser asintomática.

• El síntoma más frecuente es una hemorragia rectal indolora de color rojo brillante con la defecación.² . Pueden aparecer rayas en el papel higiénico o sangre goteando en el inodoro. La sangre puede cubrir las heces, pero no está mezclada.

• El prurito y la irritación anales pueden deberse a una secreción mucosa crónica que irrita la piel perianal.¹

• Puede haber sensación de plenitud rectal, molestias o evacuación incompleta al defecar si el prolapso se produce con el esfuerzo.

• Las hemorroides prolapsadas pueden presentarse con la historia de un bulto en el borde anal.

• También es posible que se ensucie debido a secreciones mucosas o a problemas de continencia.

• En las hemorroides internas rara vez se siente dolor, a menos que la hemorroide prolapse y se estrangule.

• Las hemorroides estranguladas pueden trombosarse, lo que resulta muy doloroso.

• Las hemorroides externas no suelen causar síntomas a menos que se produzca una trombosis que cause dolor agudo intenso y un bulto perianal visible/palpable.

Signos al examen

Examen externo

• Las hemorroides internas no prolapsadas no son evidentes en la exploración externa y son difíciles de palpar en el tacto rectal.

• Puede observarse irritación perineal local si hay secreción mucosa crónica.

• Pedir al paciente que haga fuerza puede hacer que las hemorroides se hagan visibles en el borde anal. Aparecen como vasos azulados y abultados cubiertos por mucosa.

• Las hemorroides trombosadas se manifiestan como bultos perianales violáceos, hinchados y muy sensibles.

Tacto rectal
Es imprescindible realizar un tacto rectal aunque no se palpen hemorroides internas. Es necesario excluir otras patologías.

Diagnóstico diferencial

• Carcinoma anal.

• Cáncer colorrectal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

• Prolapso rectal.

• Pólipos adenomatosos.

• Fisura anal.

• Condilomas acuminados(verrugas genitales).

• Absceso anorrectal.

• Fístula anal.

• Otras causas de prurito del ano: por ejemplo, lombrices, dermatitis de contacto.

Investigaciones²

• Debe realizarse una proctoscopia. Si no se dispone de medios en atención primaria, puede ser necesario derivar al paciente a atención secundaria. Las hemorroides se ven como hinchazones rosadas de la mucosa.

• Aunque se observen hemorroides en la proctoscopia, esto no excluye necesariamente otra patología. Remitir si hay dudas sobre el diagnóstico o si los síntomas son recurrentes.¹

• Deben seguirse las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la sospecha de cáncer, incluido el uso de pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) y las derivaciones a la vía de sospecha de cáncer cuando proceda.^{5 6}

• El cáncer anal puede tener un aspecto similar al de una hemorroide prolapsada.

• Se puede realizar una sigmoidoscopia flexible y una posible colonoscopia para excluir otras patologías.

• Los estudios fisiológicos anorrectales y la ecografía anorrectal pueden ser útiles si hay suciedad o incontinencia asociada.

• El hemograma puede revelar anemia o infección.

Tratamiento y gestión de las hemorroides

El tratamiento depende del grado de prolapso y de la gravedad de los síntomas. Remitir utilizando la vía de derivación de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) si se sospecha cáncer anal o colorrectal.⁵ Remitir a un especialista adecuado si se sospecha cualquier otra patología grave, como una enfermedad inflamatoria intestinal o una infección de transmisión sexual.

Prevención y tratamiento del estreñimiento¹

• Aumente la ingesta de líquidos y fibra. Intente ingerir 30 g de fibra insoluble (frutas crudas, verduras, suplementos de fibra) y de 6 a 8 vasos de líquido al día. Evite el consumo excesivo de cafeína o alcohol.

• Los laxantes formadores de masa, como la cáscara de ispaghula o la esterculia, son preferibles si el estreñimiento requiere tratamiento. Otras alternativas son la lactulosa o el docusato sódico.

Alivio del dolor y los síntomas¹

• Analgesia simple - por ejemplo, paracetamol. Evitar la analgesia estreñida con codeína.

• Terapias tópicas:
  

  • Los preparados anestésicos pueden aliviar el dolor, el ardor y el picor. Deben utilizarse sólo durante unos días, ya que pueden provocar una sensibilización de la piel anal.

  • Los corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación y el dolor. Debe excluirse la posibilidad de infección local antes de utilizarlos y sólo deben utilizarse durante un máximo de siete días, ya que su uso prolongado puede provocar atrofia cutánea, dermatitis de contacto y sensibilización cutánea.

• Una buena higiene perianal puede ser útil para proporcionar alivio sintomático y prevenir la dermatitis perineal.

• Debe evitarse el esfuerzo al defecar, ya que puede empeorar los síntomas.

Tratamientos no quirúrgicos de las hemorroides

Ligadura con banda elástica⁷

• Se aplica una banda en la base de la hemorroide, que se necrosa al cabo de unos días y se cae.

• Pueden vendarse hasta tres hemorroides a la vez.

• Un buen tratamiento para las hemorroides de grado II con resultados similares a la hemorroidectomía pero sin el mismo dolor ni otros efectos secundarios.

• El riesgo de recidiva hemorroidal es mayor que con la hemorroidectomía.

• El dolor y la hemorragia son posibles complicaciones.² La hemorragia puede producirse tarde (hasta 5-10 días después del procedimiento).

Coagulación/fotocoagulación por infrarrojos
La energía infrarroja provoca la fibrosis del tejido, lo que conduce a la fijación de la mucosa y a una menor probabilidad de prolapso de la hemorroide.

Escleroterapia inyectable²

• Se inyecta fenol oleoso al 5% alrededor de la base de las hemorroides, lo que provoca la atrofia de las hemorroides debido a la fibrosis de los vasos sanguíneos.

• Menos eficaz que la ligadura con banda elástica.

• No se utiliza en grandes hemorroides prolapsantes.

Diatermia bipolar; electroterapia de corriente continua

• La aplicación local de calor provoca fibrosis tisular.

• El NICE recomienda que la electroterapia se considere una opción terapéutica para el tratamiento de las hemorroides de grado I a III.⁸

Tratamientos quirúrgicos

Se reservan para las hemorroides grandes o sintomáticas que no responden a otros tratamientos.²

Hemorroidectomía

• Se trata de un procedimiento doloroso, realizado bajo anestesia general.

• Se han descrito varias técnicas operatorias, como la hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan.

• La hemorroidectomía escisional es más eficaz a largo plazo que la técnica menos invasiva de ligadura con banda elástica, al menos para las hemorroides de grado III, pero a costa de un mayor dolor, mayores complicaciones y más tiempo de baja laboral.⁷

• Las complicaciones pueden incluir infección, hemorragia secundaria, retención urinaria, formación de abscesos, incontinencia fecal, fístula y estenosis anal.²

Hemorroidectomía circular con grapas (hemorroidopexia)⁹

• Se trata de un posible tratamiento para las hemorroides internas prolapsadas y sintomáticas.

• Una pistola grapadora circular especializada permite extirpar un donut de mucosa del canal anal superior. Esto interrumpe el suministro de sangre a las hemorroides y tiene el efecto de "tirar hacia arriba" de la mucosa prolapsada. Las hemorroides propiamente dichas no se extirpan.

• Parece menos dolorosa y permite una reincorporación más rápida a las actividades habituales y al trabajo que la hemorroidectomía convencional.¹⁰

• Existe una mayor tasa de prolapso y de reintervención por prolapso en comparación con la hemorroidectomía convencional.¹¹

Ligadura de la arteria hemorroidal¹²

• Consiste en cortar el riego sanguíneo a las hemorroides, reduciendo así su tamaño.

• La intervención suele realizarse bajo anestesia general y se utilizan un proctoscopio y un Doppler para visualizar las arterias hemorroidales, que se suturan a continuación.

Hemorroides trombosadas²

• Estos son extremadamente dolorosos.

• Considerar el ingreso para aquellos que se presenten en las primeras 72 horas, ya que algunos abogan por la escisión bajo anestesia local.^{1 13} La incisión y el drenaje del coágulo alivian el dolor, pero la trombosis suele reaparecer y puede haber hemorragia persistente.

• El tratamiento conservador incluye analgesia, compresas de hielo y ablandadores de heces. Un antagonista tópico del calcio puede ayudar a aliviar el dolor.

• Si se tratan de forma conservadora, los síntomas suelen remitir en 10-14 días.

Complicaciones¹

• Los papilomas cutáneos pueden desarrollarse debido a la dilatación repetida de las hemorroides, que hace que la piel suprayacente se agrande y se estire.

• Cuando las hemorroides internas se estrangulan pueden producirse isquemia, trombosis e incluso gangrena.

• Puede producirse sepsis perianal, pero es poco frecuente.

• Las hemorragias graves o persistentes pueden provocar anemia.

• Las hemorroides externas trombosadas pueden ulcerarse.

Pronóstico¹

• En general, esto es bueno.

• Las medidas conservadoras son adecuadas para muchas personas.

• La probabilidad de síntomas continuos o recurrentes es mayor en personas con factores predisponentes continuados.

• Alrededor del 10% de las personas acabarán necesitando cirugía.

• Las hemorroides del embarazo suelen desaparecer tras el parto.

Prevención

• Evitar el estreñimiento con una dieta rica en fibra y líquidos.

• Evitar los esfuerzos prolongados.