Hemorroides

¿Qué son las hemorroides?

Las hemorroides son cojines vasculares mucosos anormalmente agrandados en el canal anal. Estos cojines mucosos son hallazgos normales: ayudan a mantener la continencia anal.¹ Solo cuando se agrandan y comienzan a causar síntomas se convierten en hemorroides.

Las hemorroides se originan ya sea por encima de la línea dentada (pectínea) (hemorroides internas) o por debajo de la línea dentada (hemorroides externas). La línea dentada está aproximadamente a 2 cm por encima del borde anal y es la delimitación anatómica entre el canal anal superior e inferior.¹

Hemorroides internas

Se clasifican según el grado de prolapso, aunque esto no siempre refleja la gravedad de los síntomas:^{1 2}

• Hemorroides de primer grado (grado I): no prolapsan.

• Hemorroides de segundo grado (grado II): prolapso al esforzarse; se reducen espontáneamente.

• Hemorroides de tercer grado (grado III): prolapso al esforzarse; se pueden reducir manualmente.

• Hemorroides de cuarto grado (grado IV): prolapsadas permanentemente; no se pueden reducir.

Son indoloros a menos que se estrangulen. Esto se debe a que la parte superior del canal anal no tiene fibras de dolor.

Hemorroides externas

• Ocurren distal a la línea dentada y se encuentran de manera circunferencial bajo el anodermo.

• Están cubiertos por epitelio escamoso y tienen inervación sensorial, por lo que pueden volverse dolorosos y causar picazón.

• Puede ser visible en un examen externo.

Las hemorroides internas y externas pueden coexistir.

¿Qué tan comunes son las hemorroides?

Estudios basados en la comunidad en el Reino Unido informaron que las hemorroides afectan al 13-36% de la población general.¹ Una encuesta internacional en línea informó que la prevalencia general en adultos es del 11%.³ Sin embargo, es probable que estas estimaciones sean más altas que la prevalencia real porque los estudios se basaron principalmente en autoinformes, y muchos síntomas anorrectales a menudo se atribuyen erróneamente a las hemorroides.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo propuestos incluyen:^{2 4}

• Estreñimiento.

• Esfuerzo prolongado y tiempo pasado en el inodoro.

• Diarrea crónica.

• Aumento de la presión abdominal como en la ascitis o durante el embarazo y el parto.

• Obesidad.

• Trabajo pesado.

• Tos crónica.

• Lesión en la médula espinal o el recto.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Envejecimiento y factores hereditarios.

Hemorroides: síntomas y signos

Síntomas

• Una persona puede ser asintomática.

• El sangrado rectal rojo brillante e indoloro durante la defecación es el síntoma más común.² . Puede haber rayas en el papel higiénico o sangre goteando en el inodoro. La sangre puede cubrir las heces, pero no está mezclada.

• El picor anal y la irritación pueden resultar de una secreción mucosa crónica que irrita la piel perianal.¹

• Una sensación de plenitud rectal, malestar o evacuación incompleta durante las deposiciones puede estar presente si ocurre un prolapso al esforzarse.

• Las hemorroides prolapsadas pueden presentarse con un historial de un bulto en el borde anal.

• También se puede experimentar ensuciamiento debido a la secreción mucosa o a la incontinencia deteriorada.

• El dolor rara vez se siente con las hemorroides internas a menos que la hemorroide prolapse y se estrangule.

• Las hemorroides estranguladas pueden trombosarse, lo cual es intensamente doloroso.

• Las hemorroides externas generalmente no causan síntomas a menos que ocurra una trombosis, lo que provoca un dolor agudo y severo y un bulto perianal visible/palpable.

Signos en el examen

Examen externo

• Las hemorroides internas no prolapsadas no son evidentes en el examen externo y son difíciles de sentir en el examen rectal digital.

• Se puede observar irritación perineal local si hay una secreción mucosa crónica presente.

• Pedirle al paciente que haga esfuerzo puede permitir que las hemorroides se hagan visibles en el borde anal. Aparecen como vasos azulados y abultados cubiertos por mucosa.

• Las hemorroides trombosadas se ven como bultos perianales morados, hinchados y extremadamente dolorosos.

Examen rectal digital
Es esencial realizar un examen rectal digital aunque las hemorroides internas no sean palpables. Es necesario excluir otras patologías.

Diagnóstico diferencial

• carcinoma anal.

• Cáncer colorrectal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

• Prolapso rectal.

• Pólipos adenomatosos.

• Fisura anal.

• Condylomata acuminata (verrugas genitales).

• Absceso anorrectal.

• Fístula anal.

• Otras causas de prurito anal - por ejemplo, oxiuros, dermatitis de contacto.

Investigaciones²

• Se debe realizar una proctoscopia. Si no se dispone de instalaciones en la atención primaria, puede ser necesario derivar a atención secundaria. Las hemorroides se ven como hinchazones mucosas rosadas.

• Aunque se observen hemorroides en la proctoscopia, esto no necesariamente excluye otras patologías. Derive si hay alguna duda sobre el diagnóstico o si los síntomas son recurrentes.¹

• Se deben seguir las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) para el cáncer sospechoso, incluyendo el uso de pruebas inmunoquímicas fecales (FIT) y las derivaciones al itinerario de cáncer sospechoso cuando sea apropiado.^{5 6}

• El cáncer anal puede parecerse a una hemorroide prolapsada.

• Se puede realizar una sigmoidoscopia flexible y posiblemente una colonoscopia para excluir otras patologías.

• Los estudios fisiológicos anorrectales y el ultrasonido anorrectal pueden ser útiles si hay ensuciamiento o incontinencia asociados.

• El FBC puede revelar anemia o infección.

Tratamiento y manejo de las hemorroides

El tratamiento depende del grado de prolapso y la gravedad de los síntomas. Derive utilizando la vía de derivación para cáncer sospechoso (para una cita dentro de dos semanas) si se sospecha cáncer anal o colorrectal.⁵ Consulte a un especialista adecuado si se sospecha de cualquier otra patología grave, como enfermedad inflamatoria intestinal o una infección de transmisión sexual.

Prevención y manejo del estreñimiento¹

• Aumenta la ingesta de líquidos y fibra. Apunta a un consumo de 30 g de fibra insoluble (frutas crudas, verduras, suplementos de fibra) y de 6 a 8 vasos de líquido al día. Evita el exceso de cafeína o alcohol.

• Los laxantes formadores de masa como la cáscara de ispágula o la esterculia son preferidos si se necesita tratar el estreñimiento. Las alternativas son lactulosa o docusato de sodio.

Alivio del dolor y los síntomas¹

• Analgésicos simples - por ejemplo, paracetamol. Evite los analgésicos con codeína que causan estreñimiento.

• Terapias tópicas:
  

  • Las preparaciones anestésicas pueden aliviar el dolor, ardor y picazón. Deben usarse solo por unos pocos días, ya que pueden causar sensibilización de la piel anal.

  • Los corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación y el dolor. Se debe descartar una infección local antes de su uso y solo deben utilizarse durante un máximo de siete días, ya que el uso prolongado puede provocar atrofia cutánea, dermatitis de contacto y sensibilización de la piel.

• Una buena higiene perianal puede ser útil para proporcionar alivio sintomático y prevenir la dermatitis perineal.

• Se debe evitar el esfuerzo al defecar, ya que puede empeorar los síntomas.

Tratamientos para hemorroides no quirúrgicos

Ligadura con banda elástica⁷

• Se aplica una banda en la base de la hemorroide, que se vuelve necrótica después de unos días y se desprende.

• Se pueden ligar hasta tres hemorroides a la vez.

• Un buen tratamiento para las hemorroides de grado II con resultados similares a la hemorroidectomía pero sin el mismo dolor y otros efectos secundarios.

• Existe un mayor riesgo de recurrencia de hemorroides que con la hemorroidectomía.

• El dolor y la hemorragia son posibles complicaciones.² La hemorragia puede ocurrir tarde (hasta 5-10 días después del procedimiento).

Coagulación/Foto-coagulación infrarroja
La energía infrarroja causa fibrosis tisular, lo que lleva a la fijación de la mucosa y reduce la probabilidad de que el hemorroide prolapse.

Escleroterapia por inyección²

• Se inyecta fenol al 5% en aceite alrededor de la base de las hemorroides, lo que lleva a la atrofia de las hemorroides debido a la fibrosis de los vasos sanguíneos.

• Menos efectivo que la ligadura con banda elástica.

• No se utiliza en hemorroides grandes prolapsadas.

Diatermia bipolar; electroterapia de corriente continua

• La aplicación local de calor causa fibrosis tisular.

• NICE recomienda que la electroterapia se pueda considerar como una opción de tratamiento para las hemorroides de grado I a III.⁸

Tratamientos quirúrgicos

Estos están reservados para hemorroides grandes o sintomáticas que no responden a otros tratamientos.²

Hemorroideptomía

• Este es un procedimiento doloroso, realizado bajo anestesia general.

• Se han descrito varias técnicas operativas, por ejemplo, la hemorroidectomía abierta de Milligan-Morgan.

• La hemorroidectomía excisional es más efectiva a largo plazo que la técnica menos invasiva de la ligadura con banda elástica, al menos para las hemorroides de grado III, pero a costa de un mayor dolor, más complicaciones y más tiempo fuera del trabajo.⁷

• Las complicaciones pueden incluir infección, hemorragia secundaria, retención urinaria, formación de abscesos, incontinencia fecal, fístula y estenosis anal.²

Hemorroideptomía circular grapada (hemorroidopexia)⁹

• Este es un posible tratamiento para las hemorroides internas prolapsadas y sintomáticas.

• Una grapadora circular especializada permite la excisión de un anillo de mucosa del canal anal superior. Esto interrumpe el suministro de sangre a las hemorroides y tiene el efecto de 'levantar' la mucosa prolapsada. Las hemorroides en sí no se extirpan.

• Parece ser menos doloroso y permite un regreso más rápido a las actividades habituales y al trabajo que la hemorroidectomía convencional.¹⁰

• Hay una tasa más alta de prolapso y reintervención por prolapso en comparación con la hemorroidectomía convencional.¹¹

Ligadura de la arteria hemorroidal¹²

• Esto implica cortar el suministro de sangre a las hemorroides, reduciéndolas así.

• El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general y se utilizan un proctoscopio y un Doppler para visualizar las arterias hemorroidales, que luego se suturan.

Hemorroides trombosadas²

• Estos son extremadamente dolorosos.

• Considere la admisión para aquellos que se presenten dentro de las 72 horas, ya que algunos abogan por la excisión bajo anestesia local.^{1 13} La incisión y el drenaje del coágulo alivian el dolor, pero la trombosis a menudo recurre y puede haber sangrado persistente.

• El tratamiento conservador incluye analgesia, compresas de hielo y ablandadores de heces. Un antagonista del calcio tópico puede ayudar a aliviar el dolor.

• Si se maneja de manera conservadora, los síntomas generalmente se resuelven en 10-14 días.

Complicaciones¹

• Las etiquetas cutáneas pueden desarrollarse debido a la dilatación repetida de las hemorroides, lo que provoca que la piel que las cubre se agrande y estire.

• La isquemia, la trombosis e incluso la gangrena pueden desarrollarse cuando las hemorroides internas se estrangulan.

• La sepsis perianal puede ocurrir, pero es rara.

• El sangrado severo o persistente puede llevar a la anemia.

• Las hemorroides externas trombosadas pueden ulcerarse.

Pronóstico¹

• Esto es generalmente bueno.

• Las medidas conservadoras son adecuadas para muchas personas.

• La probabilidad de síntomas continuos o recurrentes es mayor en personas con factores predisponentes continuos.

• Aproximadamente el 10% de las personas eventualmente necesitarán cirugía.

• Las hemorroides durante el embarazo generalmente se resuelven después del parto.

Prevención

• Prevención del estreñimiento con una dieta rica en fibra y líquidos.

• Evitar el esfuerzo prolongado.