Absceso anorrectal

¿Qué es un absceso anorrectal?

Un absceso anorrectal es una acumulación de pus en la región anal o rectal. Puede estar causado por la infección de una fisura anal, infecciones de transmisión sexual u obstrucción de las glándulas anales.

Se han identificado los siguientes tipos anatómicos:¹

• Absceso perianal: el más frecuente (60%) - causado por la extensión directa de la sepsis en el plano interesfinteriano caudal a la piel perianal.

• Absceso isquiorrectal: (20%) - resulta de la extensión de la sepsis a través del esfínter externo al espacio isquiorrectal.

• Absceso interesfinteriano: (5%) - según el esfuerzo realizado para encontrarlos, sepsis confinada al espacio interesfinteriano.

• Absceso supraelevador: (4%) - produce rastro de absceso en herradura.

• Absceso postanal: de base posterior por debajo del nivel del ligamento ano-coccígeo.

¿Es frecuente el absceso anorrectal? (Epidemiología)

• Entre los grupos de alto riesgo se encuentran los diabéticos, los pacientes inmunodeprimidos, las personas que practican sexo anal receptivo y los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

• Los abscesos rectales profundos pueden estar causados por trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o la diverticulitis.²

• Los estudios sugieren que la mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 60 años, con una edad media de 40 años. La proporción entre hombres y mujeres es de 2:1.³

Síntomas del absceso anorrectal

• Los síntomas incluyen tejido doloroso y endurecido en la zona perianal, secreción de pus por el recto, un bulto o nódulo, sensibilidad en el borde del ano, fiebre, estreñimiento o dolor asociado a las deposiciones.

• El dolor perianal suele ser constante, pulsátil y empeora al sentarse.

• Un tacto rectal puede confirmar la presencia de un absceso anorrectal.

• Los abscesos perianales superficiales pueden aparecer en lactantes y niños pequeños. El absceso suele aparecer como un bulto hinchado, rojo y sensible en el borde del ano. El lactante puede tener molestias, pero ningún otro síntoma.

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad inflamatoria intestinal - por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

• Carcinoma anal.

• Cáncer colorrectal.

Investigaciones

• El tacto rectal suele ser suficiente para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los abscesos anales y las fístulas.

• La investigación inicial dependerá de la presentación, pero puede incluir un cribado de infecciones de transmisión sexual y/o investigación de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular o neoplasia del tracto gastrointestinal inferior.

• Puede realizarse una proctosigmoidoscopia para excluir enfermedades asociadas.

• Resonancia magnética: permite evaluar:³

  • Localización de cualquier tracto fistular.

  • Localización de la(s) abertura(s) interna(s) y externa(s) de cualquier fístula.

  • Localización de abscesos profundos.

  • Estado de la pared anorrectal y de los espacios perirrectales.

  • Cualquier daño en el esfínter anal.

• La ecografía transperineal puede ser un complemento útil.⁴

Enfermedades asociadas

Fístula en ano³

• Las fístulas se producen en aproximadamente el 40% de los pacientes con abscesos anorrectales. Las fístulas anorrectales también pueden asociarse a enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, tuberculosis y actinomicosis.

• Un estudio reveló que el 68% de los abscesos recurrentes estaban asociados a una fístula.

• Regla de Goodsall: un orificio externo situado detrás de la línea anal transversa se abrirá en el canal anal en la línea media posterior. Un orificio anterior suele estar asociado a un tracto radial. La regla de Goodsall ha sido cuestionada por ser inexacta; se han descrito casos en los que el orificio externo está fuera de la línea media.⁵

• Las fístulas pueden clasificarse como interesfinterianas (25% en un estudio), transesfinterianas (29,16%), supraesfinterianas (8,33%) y extraesfinterianas (12,5%). Las fístulas extraesfinterianas no suelen asociarse a sepsis interesfinteriana.⁶

Tratamiento del absceso anorrectal

• Drenaje quirúrgico inmediato.

• Medicamentos para aliviar el dolor.

• Tradicionalmente, los antibióticos no se han considerado necesarios a menos que existiera una afección subyacente como diabetes o inmunosupresión. Sin embargo, en un estudio se observó que el tratamiento antibiótico profiláctico postoperatorio con ciprofloxacino y metronidazol desempeñaba un papel importante en la prevención de la formación de fístulas en el ano tras la incisión y el drenaje de un absceso perianal simple.⁷

• Una revisión Cochrane halló que la cirugía de la fístula con drenaje del absceso reducía significativamente la recurrencia o persistencia del absceso/fístula, o la necesidad de repetir la cirugía, en comparación con el drenaje del absceso solo.⁸

• Fístulas bajas: abrir con fistulotomía o fistulectomía.⁹

• Fístulas altas: pueden requerir una colostomía proximal defuncionante; también existe riesgo de incontinencia fecal postoperatoria.¹⁰ Sin embargo, la derivación fecal no siempre es necesaria. Un estudio describió el tratamiento de la fístula alta mediante fistulectomía y reconstrucción (reparación primaria con sutura) del esfínter anal sin derivación fecal.¹¹

• Puede utilizarse un colgajo de avance (una sección de mucosa extraída del revestimiento anal) para cerrar el defecto. Esta técnica ha resultado especialmente útil en la enfermedad de Crohn.¹² Se ha desarrollado un tapón biosintético para la fístula anal y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda su uso, siempre que se sigan los procedimientos estándar de consentimiento y auditoría.¹³

• Se están realizando ensayos clínicos en los que se evalúan células madre adiposas, colágeno, matriz dérmica y muchas otras técnicas.¹⁴¹⁵

Complicaciones

• Infección sistémica.

• La fisura en ano se produce hasta en un 30% de los pacientes (el riesgo se reduce con un drenaje quirúrgico precoz).

• Recurrencia.

• Cicatrización.

Pronóstico

• El pronóstico es bueno si el absceso se trata con prontitud.

• La fístula en ano en niños suele resolverse espontáneamente y debe evitarse el tratamiento quirúrgico inmediato.¹⁶