Cáncer colorrectal

¿Qué es el cáncer colorrectal?

La mayoría de los cánceres colorrectales son adenocarcinomas que evolucionan a partir de pólipos, que pueden estar presentes durante diez años o más antes de que se desarrolle la malignidad. El cáncer colorrectal es localmente invasivo, pero la diseminación metastásica puede ser evidente antes de que el crecimiento local produzca síntomas. El lugar más frecuente de diseminación metastásica es el hígado. Otras localizaciones (por ejemplo, los pulmones, el cerebro y los huesos) son inusuales en ausencia de metástasis hepáticas.

¿Cuál es la frecuencia del cáncer colorrectal (epidemiología)?¹

En el Reino Unido:

• El cáncer de intestino es el cuarto más frecuente en el Reino Unido (después del de mama, próstata y pulmón) y representa el 11% de todos los nuevos casos de cáncer.

• El cáncer de intestino es el tercero más frecuente en todo el mundo y la segunda causa de muerte por cáncer.²

• Las tasas de incidencia del cáncer de intestino en el Reino Unido son más elevadas en personas de 85 a 89 años.

• Cada año, más de 4 de cada 10 (44%) de todos los nuevos casos de cáncer de intestino en el Reino Unido se diagnostican en personas mayores de 75 años.

• La localización más frecuente es el recto (32% hombres, 23% mujeres).

• El número de menores de 50 años diagnosticados de cáncer colorrectal en todo el mundo ha aumentado un 80% desde 1990, lo que también se refleja en el Reino Unido, donde se considera que la mala alimentación, la inactividad física y la obesidad son factores causales.³

• El cáncer de intestino presenta algunas variaciones étnicas, pero éstas se han estudiado principalmente en EE.UU., donde los estadounidenses de raza negra tienen una mayor incidencia de cáncer colorrectal que los estadounidenses de raza blanca, con un peor pronóstico y una edad de presentación más temprana.⁴

• El cribado se introdujo en el Reino Unido en 2006 y los datos sugieren una reducción del 7% en el diagnóstico de cáncer colorrectal como resultado del diagnóstico de más lesiones precancerosas.⁵

Factores de riesgo del cáncer colorrectal⁶

• Antecedentes familiares de neoplasia colorrectal: carcinoma; adenoma en menores de 60 años.⁷

• Antecedentes de neoplasia colorrectal: carcinoma, adenoma.

• Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, colitis de Crohn.

• Síndromes de poliposis: poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner), síndrome de Turcot, poliposis adenomatosa atenuada coli, síndrome del adenoma plano, síndromes de poliposis hamartomatosa (síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de poliposis juvenil, síndrome de Cowden).

• Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCNPH).

• Factores hormonales: nuliparidad, edad tardía del primer embarazo, menopausia precoz.

• Dieta: rica en carne y grasa; pobre en fibra, ácido fólico y calcio.

• Sedentarismo, obesidad, tabaquismo, consumo elevado de alcohol.

• Diabetes mellitus.

• Irradiación previa, riesgos laborales - por ejemplo, exposición al amianto.

• Antecedentes de cáncer de intestino delgado, cáncer de endometrio, cáncer de mama o cáncer de ovario.

Síntomas del cáncer colorrectal (presentación)

• La presentación depende de la localización del cáncer:

  • Cánceres de colon derecho: pérdida de peso, anemia, hemorragia oculta, masa en la fosa ilíaca derecha, enfermedad más probablemente avanzada en el momento de la presentación.

  • Cánceres de colon izquierdo: a menudo dolor cólico, hemorragia rectal, obstrucción intestinal, tenesmo, masa en la fosa ilíaca izquierda, cambio precoz del hábito intestinal, enfermedad menos avanzada en el momento de la presentación.

• Los síntomas y signos más frecuentes de cáncer o pólipos de gran tamaño son hemorragia rectal, cambios persistentes en el hábito intestinal y anemia.

• Todos los pacientes con síntomas sospechosos de cáncer colorrectal deben someterse a una exploración abdominal y un tacto rectal exhaustivos.

• En algunos pacientes, los síntomas no se manifiestan hasta que el cáncer está muy avanzado.

• La ictericia y la hepatomegalia indican una enfermedad avanzada con metástasis hepáticas extensas. A menudo también hay metástasis peritoneales con ascitis. El 20-25% de los pacientes presentan metástasis hepáticas clínicamente detectables en el momento del diagnóstico inicial y otro 40-50% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas en los tres años siguientes a la cirugía primaria.

• Los signos clínicos más raros son: neumaturia, fístula gastrocólica, abscesos isquiorrectales o perineales, trombosis venosa profunda.

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad diverticular.

• Síndrome del intestino irritable.

• Enfermedad inflamatoria intestinal - por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

• Patología rectal local - por ejemplo, hemorroides.

• Cáncer anal.

• Colitis isquémica.

• Neumatosis coli.

Investigaciones^{8 9}

Las investigaciones iniciales incluyen análisis de sangre, en particular para el recuento sanguíneo completo y la función hepática.

Debe ofrecerse una prueba FIT. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) modificó sus orientaciones ¹⁰ en 2023 y aconseja utilizar la prueba inmunoquímica fecal (FIT) para guiar la derivación por sospecha de cáncer colorrectal en todos los adultos con:

• Una masa abdominal, o

• Un cambio en el hábito intestinal, o

• Anemia ferropénica, o

• Mayores de 40 años con pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal, o

• Menores de 50 años con hemorragia rectal y dolor abdominal inexplicable o pérdida de peso, o

• Mayores de 50 años con hemorragia rectal inexplicable, dolor abdominal o pérdida de peso, o

• Mayores de 60 años con anemia incluso en ausencia de ferropenia.

Una prueba FIT tiene un alto grado de sensibilidad, pero un resultado de cribado intestinal previamente normal no debe tranquilizar y debe realizarse una prueba FIT cuando se sospeche cáncer colorrectal. (Esto se debe a que el programa de cribado intestinal utiliza un punto de corte de alrededor de 100 μgHb/g, pero la prueba FIT para pacientes sintomáticos utiliza un punto de corte de 10 μgHb/g).

Los pacientes con una prueba FIT positiva deben ser remitidos urgentemente a través de la vía oncológica. Los pacientes en los que la prueba FIT es negativa pero existe un alto índice de sospecha también deben ser remitidos urgentemente. NICE ha aconsejado que los pacientes con una masa anal, un tumor rectal o una ulceración anal en la exploración deben ser remitidos sin necesidad de esperar al resultado de una prueba FIT.

Debe ofrecerse una colonoscopia a los pacientes sin comorbilidad importante para confirmar el diagnóstico de cáncer colorrectal. Si se detecta una lesión sospechosa de cáncer, debe enviarse una muestra de biopsia para histología. La sigmoidoscopia flexible, y luego el enema opaco, pueden utilizarse como alternativa a la colonoscopia, pero una auditoría sugiere que son mucho menos eficaces y deben reservarse como segunda línea para los pacientes con comorbilidad importante.¹¹

La colonografía por tomografía computarizada (TC) también puede utilizarse como alternativa si el servicio local de radiología puede demostrar competencia en esta técnica. Si se detecta una lesión sospechosa de cáncer en la colonografía por TC, debe realizarse una colonoscopia con biopsia para confirmar el diagnóstico.

• La sigmoidoscopia flexible puede alcanzar una profundidad intestinal suficiente para detectar alrededor del 60% de los tumores.

• La colonoscopia es el método de referencia para el diagnóstico del cáncer colorrectal.

• El enema opaco puede utilizarse si la colonoscopia no consigue visualizar el ciego y/o el paciente no tolera el procedimiento.

• La colonografía por TC es un método eficaz y seguro para examinar el colon y el recto con el fin de detectar anomalías como pólipos y cáncer.¹²

• La ecografía hepática (ocasionalmente la ecografía intra-rectal) y la TC o la resonancia magnética (RM) son útiles en la estadificación. La RM es más específica que la TC a la hora de mostrar metástasis hepáticas.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) es valiosa para la detección del cáncer colorrectal recurrente, pero tiene poco efecto en la estadificación del cáncer primario.

• No se ha alcanzado un consenso sobre el método más sensible para la detección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Un metaanálisis demostró que la PET es la modalidad más sensible y también es especialmente valiosa para la detección de la enfermedad extrahepática. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado ha demostrado todavía el valor de la PET en este contexto, por lo que la TC y la RM siguen siendo los estándares de diagnóstico.

• Los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes del tratamiento tienen un significado pronóstico negativo (el CEA no tiene utilidad en el cribado, pero puede ser útil para predecir la recaída en pacientes tras una cirugía aptos para una nueva resección). No es una prueba que deba realizarse en atención primaria, pero puede ser de utilidad en clínicas colorrectales y oncológicas.

Puesta en escena

La TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis debe utilizarse para estimar el estadio de la enfermedad en pacientes con cáncer de colon. La RM debe utilizarse para evaluar el riesgo de recidiva local (determinado por el margen de resección previsto y la estadificación del tumor y los ganglios linfáticos) en todos los pacientes con cáncer de recto. La ecografía endorrectal debe ofrecerse si la RM muestra enfermedad susceptible de escisión local o si la RM está contraindicada.⁸

La clasificación por etapas de los Duke fue la siguiente:

• Dukes' A - el cáncer sólo está en el revestimiento más interno del intestino o crece ligeramente en la capa muscular.

• Dukes B: el cáncer ha crecido a través de la capa muscular del intestino.

• C de Dukes: el cáncer se ha extendido al menos a un ganglio linfático cercano al intestino.

• D de Dukes: el cáncer ha hecho metástasis en otras zonas, como el hígado, los pulmones o los huesos.

En la actualidad, el sistema de Dukes ha sido sustituido en gran medida por la clasificación tumor/nodo/metástasis (TNM):

• TX: no se puede evaluar la primaria:

  • T0: sin evidencia de carcinoma primario in situ (Tis) - sólo intraepitelial o lámina propia.

  • T1: invade la submucosa.

  • T2: invade la muscularis propria.

  • T3: invade los tejidos subserosos o pericólicos no peritonealizados.

  • T4: invade directamente otros tejidos y/o penetra en el peritoneo visceral.

• NX: no se pueden evaluar los ganglios regionales:

  • N0: no hay ganglios regionales afectados.

  • N1: 1-3 ganglios regionales afectados.

  • N2: 4 o más ganglios regionales afectados.

• MX: no se puede evaluar la metástasis a distancia:

  • M0: sin metástasis a distancia.

  • M1: metástasis a distancia presente (puede ser transcoelómica).

El cáncer colorrectal puede entonces estadificarse de la siguiente manera:¹³

• Estadio 0: carcinoma in situ (CIS).

• Estadio 1: crecimiento del cáncer a través del revestimiento interno del intestino o en la pared muscular, pero no más allá. No hay cáncer en los ganglios linfáticos (T1, N0, M0 o T2, N0, M0).

• Estadio 2: mayor diseminación local del cáncer, pero no hay ganglios linfáticos afectados (N0) y el cáncer no se ha extendido a otra zona del cuerpo (M0):

  • Estadio 2a: crecimiento del cáncer en la cubierta externa de la pared intestinal (T3, N0, M0).

  • Estadio 2b: crecimiento del cáncer a través de la cubierta externa de la pared intestinal y hacia tejidos u órganos próximos al intestino (T4).

• Estadio 3: afectación de los ganglios linfáticos:

  • Estadio 3a: crecimiento del cáncer en la capa muscular, y entre 1 y 3 ganglios linfáticos cercanos contienen células cancerosas (T1, N1, M0 o T2, N1, M0).

  • Estadio 3b: crecimiento del cáncer en el revestimiento exterior de la pared intestinal o en los tejidos u órganos corporales circundantes, y entre 1 y 3 ganglios linfáticos cercanos contienen células cancerosas (T3, N1, M0 o T4, N1, M0).

  • Estadio 3c: crecimiento del cáncer de cualquier tamaño local pero que se ha extendido a 4 o más ganglios linfáticos cercanos (cualquier T, N2, M0).

• Estadio 4: el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo -por ejemplo, el hígado o los pulmones- (cualquier T, cualquier N, M1).

Clasificación¹³

El cáncer colorrectal también puede clasificarse según la diferenciación de las células cancerosas:

• Grado 1 (bajo grado): bien diferenciado.

• Grado 2 (grado moderado): moderadamente diferenciado.

• Grado 3 (alto grado): poco diferenciado.

Tratamiento del cáncer colorrectal

En 2022, el NICE actualizó sus normas sobre el tratamiento del cáncer colorrectal para incluirlas:

• Todos los adultos con un nuevo diagnóstico de cáncer colorrectal deben someterse a la prueba del síndrome de Lynch.

• Los adultos con un diagnóstico de cáncer colorrectal incipiente deben comentar las implicaciones de todas las posibles opciones de tratamiento con su oncólogo y cirujano.

• Los adultos con cáncer colorrectal metastásico que serían aptos para un tratamiento anticanceroso sistémico deberían someterse a pruebas de detección de mutaciones RAS y BRAF V600E.

• Los adultos que se han sometido a un tratamiento quirúrgico potencialmente curativo de su cáncer colorrectal no metastásico deben ser objeto de seguimiento durante 3 años para buscar la progresión local y a distancia de la enfermedad.

La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo del cáncer colorrectal aparentemente localizado. Tanto la radioterapia como la quimioterapia pueden mejorar las tasas de supervivencia tras una cirugía potencialmente curativa.

Si se considera la colocación de endoprótesis colónicas en pacientes que presentan obstrucción aguda del intestino grueso, debe ofrecerse una TC de tórax, abdomen y pelvis para confirmar el diagnóstico de obstrucción mecánica y determinar si el paciente presenta enfermedad metastásica o perforación colónica.⁸

Cirugía

Puede realizarse para intentar curar (eliminar el campo linfático que drena) o para aliviar los síntomas:

• Hemicolectomía derecha: para los tumores del ciego, del colon ascendente y del colon transverso proximal.

• Hemicolectomía izquierda: si es en el colon transverso distal o en el colon descendente.

• Colectomía sigmoidea: para los tumores del colon sigmoide.

• Resección anterior: si está en el sigmoide bajo o en el recto alto. La anastomosis se realiza en la primera intervención.

• Resección abdomino-perineal (AP): para los tumores situados en la parte baja del recto (a menos de 8 cm aproximadamente del canal anal). Colostomía permanente y extirpación del recto y el ano.

• La cirugía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento quirúrgico de referencia. Sin embargo, un metaanálisis reciente no ha mostrado diferencias en los resultados oncológicos de la laparoscopia para el tratamiento del cáncer rectal.¹⁴

• Uno de los avances más importantes para la cirugía del cáncer rectal ha sido el concepto de escisión mesorrectal total, que reduce las recidivas locales y la morbilidad perioperatoria. La vía transanal parece ser comparable a la vía laparoscópica, aunque son necesarias más investigaciones.¹⁵

• La braquiterapia preoperatoria de alta tasa de dosis puede utilizarse en pacientes con cáncer en el tercio medio o inferior del recto para reducir el tumor. Existen pruebas de la seguridad y eficacia a corto plazo en la reducción del volumen tumoral. Sin embargo, no hay pruebas de ningún beneficio adicional cuando se utiliza como refuerzo de la radioterapia externa. Las pruebas sobre la eficacia clínica si se utiliza sin radioterapia externa son insuficientes en cantidad.¹⁶

• Se debe considerar la resección quirúrgica de todos los pacientes con metástasis hepáticas resecables.

• Actualmente, el NICE no recomienda la escisión mesorrectal total transanal para el cáncer de recto. Las pruebas de eficacia son adecuadas, pero hay datos inconsistentes sobre la seguridad con el riesgo de daño a las estructuras adyacentes y la siembra de malignidad. Por lo tanto, actualmente sólo se recomienda en el contexto de la investigación.¹⁷

Radioterapia

• La radioterapia es un tratamiento establecido para el cáncer de recto localmente avanzado. Sin embargo, tiene efectos adversos significativos y existen diversas opiniones sobre sus riesgos y beneficios en pacientes individuales.¹⁸

• El NICE recomienda que se considere la ablación por radiofrecuencia para las metástasis hepáticas colorrectales en pacientes no aptos o inadecuados para la resección hepática, o en aquellos a los que se les ha practicado previamente una resección hepática.¹⁹

• La radioterapia interna selectiva (RIS) para las metástasis colorrectales no resecables en el hígado puede causar complicaciones graves, pero éstas están bien reconocidas y son infrecuentes. El NICE recomienda que este procedimiento sólo se utilice con acuerdos especiales de gobierno clínico, consentimiento y auditoría o investigación para las personas que no toleran la quimioterapia o tienen metástasis hepáticas refractarias a la quimioterapia, y que sólo se utilice en el contexto de la investigación para las personas que pueden recibir quimioterapia.²⁰

Quimioterapia⁸

• El NICE recomienda que, cuando se ofrezcan múltiples fármacos de quimioterapia a pacientes con cáncer colorrectal avanzado y metastásico, se considere una de las siguientes secuencias de quimioterapia, a menos que esté contraindicada:

  • FOLFOX (= ácido folínico más fluorouracilo más oxaliplatino) como tratamiento de primera línea y, a continuación, irinotecán como agente único como tratamiento de segunda línea; o bien

  • FOLFOX como tratamiento de primera línea, y después FOLFIRI (= ácido folínico más fluorouracilo más irinotecán) como tratamiento de segunda línea; o bien

  • XELOX (= capecitabina más oxaliplatino) como tratamiento de primera línea, y después FOLFIRI como tratamiento de segunda línea.

  • El raltitrexed sólo debe considerarse en pacientes con cáncer colorrectal avanzado que no toleren el 5-fluorouracilo y el ácido folínico, o si estos fármacos no son adecuados.

• El NICE ha recomendado que la terapia oral con capecitabina se utilice como opción para el tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico (aunque inicialmente se recomendaba, el tegafur con uracilo ya no está disponible).²¹

• La capecitabina y el oxaliplatino se recomiendan como posibles tratamientos adyuvantes tras la cirugía para el cáncer de colon en estadio III (C de Dukes):²²

  • La capecitabina se administra sola.

  • El oxaliplatino se administra junto con 5-fluorouracilo y ácido folínico.

• Cetuximab en combinación con FOLFOX o FOLFIRI se recomienda para el tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico sólo cuando se cumplan todos los criterios siguientes:

  • El tumor colorrectal primario ha sido resecado o es potencialmente operable.

  • La enfermedad metastásica se limita al hígado y es irresecable.

  • El paciente está en condiciones de someterse a cirugía para resecar el tumor colorrectal primario y a cirugía hepática si las metástasis son resecables tras el tratamiento con cetuximab.

• Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y fluorouracilo más ácido folínico o capecitabina no se recomienda para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico.²³

• En 2023, el NICE recomendó pembrolizumab como opción para tratar tumores con alta inestabilidad de microsatélites (MSI) o deficiencia de reparación de emparejamientos erróneos (MMR) en adultos con:

  • Cáncer de endometrio avanzado o recurrente que ha progresado durante o después de una terapia basada en platino, que no pueden someterse a cirugía curativa o radioterapia.

  • Cáncer gástrico, de intestino delgado o biliar irresecable o metastásico que ha progresado durante o después de haber recibido una terapia.

  • Cáncer colorrectal tras terapia combinada con fluoropirimidina, sólo si no pueden recibir nivolumab con ipilimumab.

El pembrolizumab debe interrumpirse a los 2 años de tratamiento ininterrumpido o antes si el cáncer progresa. Los resultados de ensayos indirectos sugieren que las personas que reciben pembrolizumab viven más tiempo y tienen más tiempo antes de que su cáncer empeore que las personas que reciben quimioterapia, aunque estos resultados no son seguros. Se cree que la posibilidad de su efecto sobre la calidad y la duración de la vida lo convierten en una opción.

Enfermedad metastásica²⁴

• Más del 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollarán metástasis hepáticas, pero sólo una minoría de ellos presenta una enfermedad técnicamente resecable.

• La resección hepática, con quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, es el tratamiento óptimo de las metástasis colorrectales. Alrededor del 40% de las personas sometidas a resección quirúrgica siguen vivas cinco años después del diagnóstico.

• La tasa de recurrencia es significativa y puede requerir una nueva resección.

• Los pulmones son el segundo lugar más frecuente de metástasis del cáncer colorrectal después del hígado. El tratamiento es multidisciplinar y las opciones terapéuticas incluyen terapia sistémica, tratamiento local radical (por ejemplo, resección quirúrgica, radioterapia estereotáctica y terapia de ablación) y tratamiento paliativo local.²⁵

• En 2023, el NICE aprobó el uso de regorafenib como opción para el cáncer colorrectal metastásico en adultos que han recibido tratamientos previos, como la quimioterapia con fluoropirimidina, la terapia anti-VEGF y la terapia anti-EGFR. También puede utilizarse si alguno de los tratamientos anteriores mencionados no resulta adecuado. Las pruebas de los ensayos clínicos indican que este medicamento podría ayudar a las personas a vivir más tiempo en comparación con el mejor tratamiento de apoyo.²⁶

Seguimiento tras resección aparentemente curativa

NICE recomienda:⁸

• Un mínimo de dos tomografías computarizadas de tórax, abdomen y pelvis en los tres primeros años ; y

• Pruebas periódicas de CEA en suero (al menos cada seis meses durante los tres primeros años). Esto debe ser organizado y revisado por el equipo de oncología colorrectal. Si se considera necesario un control adicional del CEA, seguirán siendo responsables de ello.

Tendencias futuras

La investigación actual se centra en la identificación de biomarcadores específicos que podrían utilizarse para adaptar la quimioterapia a cada paciente.²⁷

Pronóstico

Alrededor de la mitad de las personas diagnosticadas de cáncer colorrectal sobreviven al menos cinco años tras el diagnóstico:⁸

• El 60% son susceptibles de cirugía radical y el 70% de ellos seguirán vivos a los siete años (o habrán fallecido por causas no relacionadas con el tumor).

• Las tasas de supervivencia relativas a grupos de edad similar sin cáncer colorrectal se sitúan actualmente en torno al 45% a los cinco años del diagnóstico. Más allá de los cinco años, las tasas de supervivencia relativa disminuyen sólo ligeramente (la mayoría de los que viven tanto tiempo se curan).

• Las tasas de supervivencia en el Reino Unido han aumentado de forma constante durante tres décadas.

Las estadísticas mundiales muestran que el estadio en el momento del diagnóstico influye significativamente en las tasas de supervivencia.²⁸

Prevención del cáncer colorrectal

El menor riesgo se ha relacionado con:

• Estilo de vida: consumo infrecuente de carne, adecuación del consumo de calorías a las necesidades, bajo contenido de grasa en la dieta, estilo de vida activo, no fumar, consumo frecuente de verduras y posiblemente fruta, dieta rica en fibra.²⁹

• Suplementos nutricionales y medicación: suplementos vitamínicos que contengan ácido fólico, selenio, calcio, uso regular de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), terapia hormonal sustitutiva.^{29 30 31}

• Un estudio de práctica general en el Reino Unido descubrió que los pacientes que inician un tratamiento con dosis bajas de aspirina (75-300 mg diarios) tienen un riesgo reducido de cáncer colorrectal en estadios B-D, lo que sugiere un papel de la aspirina en dosis bajas en la progresión de la enfermedad establecida; puede producirse una reducción sustancial del riesgo de cáncer colorrectal Dukes A tras cinco años de tratamiento. Por el momento no existen pruebas claras de causalidad.³²

• En el síndrome de Lynch hay pruebas convincentes del beneficio de tomar aspirina a diario para reducir el riesgo de cáncer colorrectal. ³³