Síndrome del intestino irritable

¿Qué es el síndrome del intestino irritable?

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal recidivante en el que el dolor abdominal se asocia a la defecación o a un cambio en el hábito intestinal. La hinchazón y la distensión suelen ser también síntomas acompañantes. El SII se define mediante criterios diagnósticos basados en los síntomas, en ausencia de causas orgánicas detectables. Los síntomas no son específicos del SII.¹

Anteriormente descrito como un trastorno funcional, el SII se ha reclasificado como un trastorno de la interacción cerebro-intestino.

El diagnóstico de SII rara vez se altera con el tiempo, pero siempre hay que estar preparado para reconsiderar el diagnóstico si cambia el cuadro clínico. El SII tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida y el funcionamiento social de muchos pacientes, pero no se asocia con el desarrollo de enfermedades graves ni con un exceso de mortalidad.²

¿Es frecuente el síndrome del intestino irritable? (Epidemiología)

• El SII afecta al 10-20% de la población del Reino Unido, pero se cree que su prevalencia es mayor, ya que muchas personas que lo padecen no acuden al médico.³

• Una revisión sistemática de la prevalencia mundial mostró diferencias geográficas significativas (entre el 1% y el 45%).⁴

• Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una proporción de 1,67:1.⁵ Ciertos subtipos de SII muestran una variabilidad de género diferente.

• El pico de prevalencia se sitúa entre los 20 y los 30 años.⁶

Causas del síndrome del intestino irritable (etiología)²

• No existe una lesión estructural y no se ha encontrado una única explicación para este trastorno. Sin embargo, parece implicar una actividad anormal del músculo liso ± hipersensibilidad visceral, y un procesamiento central anormal de los estímulos dolorosos. La comunicación bidireccional entre el intestino y el cerebro está modulada por el sistema nervioso autónomo. En muchos pacientes con SII se observa una reducción de la actividad parasimpática y un aumento de la actividad simpática.

• El SII se asocia a mayores niveles de angustia psiquiátrica y a estrategias de afrontamiento deficientes.

• Entre el 20% y el 60% de los pacientes con SII presentan una percepción visceral aumentada ante diversos estímulos fisiológicos (p. ej., distensión intestinal con balón).

• Puede haber agregación de la enfermedad en familias y se ha sospechado una causa genética. Se han descrito numerosos polimorfismos genéticos de nucleótido único en pacientes con SII, aunque un metaanálisis de genes asociados a mediadores inflamatorios no encontró asociaciones significativas para la mayoría de los genes evaluados.

• Se han identificado las siguientes subclases de SII:⁷

  • Approximately one third of patients have IBS with constipation (IBS-C) = loose stools <25% and hard stools >25% of the time.

  • Approximately one third of patients have IBS with diarrhoea (IBS-D) = loose stools >25% and hard stools <25% of the time.

  • El resto tiene SII mixto (SII-M) = heces duras y blandas >25% del tiempo.

• El tránsito colónico es anormal sólo en el 10-20% de los pacientes con SII-C y SII-M, y en el 25-45% de los pacientes con SII-D. Sin embargo, los tiempos de tránsito no equivalen a motilidad; se ha descrito un aumento de la actividad en ayunas y posprandial en pacientes con tiempos de tránsito normales.

• La modulación por el sistema inmunitario puede desempeñar un papel. El aumento de la actividad de los mastocitos asociado a una inflamación de bajo grado de la mucosa se observa a veces en el SII postinfeccioso. Los estudios de endomicroscopía láser confocal sugieren que la exposición a ciertos antígenos alimentarios puede alterar la barrera epitelial en aproximadamente el 50% de los pacientes con SII.

• Existen pruebas fehacientes de que las infecciones bacterianas, víricas o parasitarias pueden desencadenar el SII. Los estudios han demostrado que los antibióticos pueden mejorar o empeorar la afección. Se han demostrado alteraciones en el microbioma intestinal. Sin embargo, no está claro si están implicadas en la etiología del SII o si están relacionadas con factores secundarios como la dieta, los fármacos o la fisiología alterada, incluido el tránsito gastrointestinal o el contenido de agua gastrointestinal.

Síntomas del síndrome del intestino irritable (presentación)

Las directrices británicas de gastroenterología reconocen los criterios de Roma IV como la fuente definitiva de clasificación del SII. Roma IV define el SII como la presencia de dolor abdominal relacionado con la defecación, asociado a un cambio en la frecuencia y/o forma de las heces. La definición de Roma IV aumentó la frecuencia del dolor abdominal de al menos tres días al mes a al menos un día a la semana. También se eliminó el requisito de que el dolor se aliviara con la defecación (ya que algunas personas señalaron que empeoraba el dolor) y se dijo simplemente que tenía que estar "relacionado con la defecación".²

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) consideró que esta definición era demasiado restrictiva para ser de utilidad en la práctica clínica en atención primaria y sugiere lo siguiente:

• Los pacientes deben dar un historial de al menos seis meses de cualquiera de los dos:

  • Dolor o molestias abdominales.

  • Distensión abdominal.

  • Cambio en el hábito intestinal.

• Considerar positivamente el diagnóstico de SII sólo si el dolor abdominal se alivia con la defecación o se asocia a una alteración de la frecuencia intestinal o de la forma de las heces;

  • Y al menos dos de los siguientes están presentes:

    • Alteración de la evacuación de las heces (esfuerzo, urgencia, evacuación incompleta).

    • Hinchazón abdominal (mujeres >hombres), distensión tensión o dureza.

    • Los síntomas se agravan al comer.

    • Paso de moco por vía rectal.

El letargo, las náuseas, el dolor de espalda y los síntomas vesicales pueden utilizarse para apoyar el diagnóstico.

Notas adicionales sobre las características del SII

• La mayoría de los pacientes presentan dolor abdominal y trastornos del hábito intestinal, continuos o intermitentes. Puede haber predominio de diarrea, predominio de estreñimiento o alternancia entre ambos. Es frecuente la "urgencia matutina": los pacientes sienten la necesidad urgente de defecar varias veces al levantarse, durante y después del desayuno.

• Los síntomas son crónicos, con remisiones interrumpidas por recaídas precipitadas por el estrés o los cambios en la flora intestinal producidos por los antibióticos.

• Los síntomas gastrointestinales superiores pueden incluir náuseas, ardor de estómago, disfagia y saciedad precoz.

• Los síntomas extraintestinales, como cefaleas y migrañas, asma, dolor de espalda, letargo, dispareunia, polaquiuria y tenesmo vesical, son más frecuentes entre los pacientes con SII. Los problemas psicológicos (ansiedad y depresión) también son más frecuentes, aunque parte de la morbilidad psicológica parece estar asociada a la búsqueda de asistencia sanitaria más que al SII per se.

Señales

La exploración abdominal y rectal digital puede ayudar a excluir otros diagnósticos. Dicha evaluación puede confirmar la consistencia de las heces, incluida la impactación rectal. Puede identificarse defecación disinérgica (contracción paradójica en el tacto rectal durante el esfuerzo) o masas rectales bajas.

Diagnóstico diferencial

• Cáncer de colon.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.

• Malabsorción de ácidos biliares.

• Enfermedad celíaca.

• Gastroenteritis - por ejemplo, giardiasis.

• Enfermedad diverticular.

• Tumores neuroendocrinos (NET) intestinales - por ejemplo, carcinoide.⁸

• Problemas ginecológicos: por ejemplo, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, tumores ováricos.

• Trastornos deansiedad ± depresión, somatización y pánico.

Diagnóstico del síndrome del intestino irritable (investigaciones)

El diagnóstico de SII debe hacerse positivamente en base a criterios sintomáticos, NO como diagnóstico de exclusión tras descartar una enfermedad orgánica mediante una investigación exhaustiva.

Carefully and sympathetically elicit a history and carry out an appropriately thorough physical examination. Ask about a family history of IBD or colon cancer, at age <50 - as this should lower the threshold for investigation/referral.

Todos los pacientes que cumplan los criterios sintomáticos del SII deben someterse a las siguientes investigaciones:

• FBC.

• ESR (si está disponible).

• CRP.

• Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca: anticuerpos endomisiales (EMA) o transglutaminasa tisular (TTG).

• CA 125 para mujeres con síntomas que podrían ser de cáncer de ovario.⁹

• Calprotectina fecal para aquellos con síntomas que podrían ser EII.³

Las siguientes pruebas NO son necesarias para confirmar el SII en aquellas personas que cumplen los criterios diagnósticos:

• TFTs.

• Ecografía.

• Colonoscopia/sigmoidoscopia/enema opaco.

• Prueba FIT: aunque no es necesaria para diagnosticar el SII, sí lo es para descartar un cáncer de intestino con un cambio en el hábito intestinal, por lo que debería tenerse en cuenta.

• Pruebas de huevos y parásitos fecales.

• Pruebas de hidrógeno en aire espirado.

Criterios de remisión

Derivar a los pacientes en caso de incertidumbre diagnóstica, síntomas de alarma o síntomas resistentes graves.

Una derivación urgente de dos semanas es ocasionalmente apropiada si se presentan signos y síntomas de cáncer en línea con la guía NICE sobre reconocimiento y derivación por sospecha de cáncer.¹⁰

• Estudios del intestino inferior: colonoscopia o sigmoidoscopia ± enema opaco. Una biopsia rectal puede ser apropiada (para diagnosticar EII).

• La gastroscopia puede ser apropiada si predominan los síntomas gastrointestinales superiores.

• La derivación al ginecólogo puede ayudar a descartar la endometriosis y la infección pélvica.

• Considerar la derivación psicológica si los principales problemas son la incapacidad para hacer frente a los síntomas.

Tenga cuidado con las derivaciones innecesarias a especialistas, ya que pueden prolongar la ansiedad en lugar de aliviarla.

Tratamiento del síndrome del intestino irritable²

Una vez realizado el diagnóstico con seguridad, es fundamental tranquilizar al paciente y explicarle con franqueza la evolución probable de la enfermedad. Muchos pacientes pueden tener miedo al cáncer, pero las explicaciones cuidadosas y repetidas de la naturaleza de la enfermedad lo reducen.

Estilo de vida y actividad física

• Proporcionar información sobre la enfermedad y la autoayuda, que abarque el estilo de vida, la actividad física, la dieta y la medicación dirigida a los síntomas.

• Anime a los pacientes a identificar y aprovechar al máximo el tiempo libre, y cree momentos en el día para la relajación.

• Evalúe los niveles de actividad física y aconseje aumentar la actividad si procede. Está demostrado que el aumento de la actividad física tiene un efecto positivo sobre los síntomas.¹¹

Dieta

Consejos dietéticos generales

• Coma con regularidad, es decir, evite los intervalos largos entre comidas y no se precipite.

• Beba mucho líquido (al menos ocho tazas al día), pero limite el té/café a unas tres tazas al día.

• Reducir el consumo de alcohol y bebidas gaseosas.

• Considere la posibilidad de limitar los alimentos ricos en fibra (p. ej., harina integral o salvado) y los almidones resistentes (a menudo en alimentos procesados o recocinados, y frutas frescas - limítese a tres raciones al día).

• Para la diarrea: evite el sorbitol (presente en algunas frutas y verduras, así como en algunos alimentos procesados y medicamentos).

• Para el viento - considere aumentar la avena y las semillas de lino (una cucharada sopera al día).

Fibra

Revise la ingesta de fibra y ajústela en función de los síntomas. Las personas con estreñimiento como síntoma predominante pueden necesitar aumentar la ingesta de fibra, mientras que las personas con diarrea pueden encontrar útil lo contrario.

Los resultados de los metaanálisis más recientes sobre los beneficios de la fibra soluble e insoluble para el SII son contradictorios. Una revisión Cochrane no encontró ningún beneficio para ninguna de las dos.¹² Otra revisión, sin embargo, encontró un beneficio para la fibra soluble, como la ispaghula.¹³

Oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAPs)

Ha habido interés en el papel de los FODMAPs como causantes de los síntomas del SII. Los alimentos ricos en FODMAP, como las manzanas, las cerezas, los melocotones, las nectarinas, los edulcorantes artificiales, la mayoría de los alimentos que contienen lactosa, las legumbres y muchas verduras verdes (brécol, coles de Bruselas, col y guisantes) pueden tener efectos fermentativos y osmóticos, lo que aumenta los síntomas. Por ello, se han recomendado dietas bajas en FODMAP para aliviar los síntomas. Existen pruebas que respaldan este enfoque.^{14 15 16} Se dice que hasta el 86% de las personas con SII informan de una mejora de los síntomas, concretamente hinchazón, dolor abdominal, flato y alteración del hábito intestinal, cuando siguen una dieta baja en FODMAP.¹⁷ Sin embargo, se han planteado algunas limitaciones y preocupaciones potenciales, como la adecuación nutricional, el coste y la dificultad para enseñar la dieta y mantenerla. La mayoría de estas preocupaciones pueden abordarse con la participación de un dietista experto en este campo, que pueda explicar claramente al paciente las diferentes fases de la dieta y garantizar la adecuación nutricional y el cumplimiento.¹⁸

Dietista

Si la dieta desempeña un papel importante en los síntomas, puede ser útil consultar a un dietista.

Probióticos

Existen pruebas de que los probióticos son útiles para aliviar los síntomas del SII. Los suplementos probióticos de varias cepas parecen mejores que los de una sola cepa, pero se necesitan más estudios para hacer recomendaciones más específicas sobre los regímenes y productos óptimos.¹⁹ Las directrices del NICE sugieren que, si se utilizan, deben tomarse durante doce semanas a la dosis recomendada por el fabricante, mientras se controla el efecto.

Tratamientos farmacológicos

• Existe un alto índice de efecto placebo en el SII, incluso cuando el paciente sabe que está tomando un placebo.²⁰

• Las opciones farmacológicas deben dirigirse a los síntomas individuales, como la diarrea, el espasmo abdominal, la hinchazón o el estreñimiento.

• La loperamida es el medicamento de elección para la diarrea.

• Deben utilizarse antiespasmódicos según sea necesario para el dolor abdominal y los espasmos. Se utilizan diversas opciones, como la alverina, la mebeverina y el aceite de menta.²¹

• Los laxantes pueden utilizarse según sea necesario para el estreñimiento. Recientemente se ha añadido la linaclotida a las recomendaciones, para que se tenga en cuenta cuando otros laxantes no hayan funcionado y el estreñimiento haya estado presente durante 12 meses. Los pacientes deben someterse a un seguimiento al cabo de tres meses. Evitar la lactulosa.

• Los antidepresivos han demostrado ser beneficiosos, al igual que en otros trastornos de dolor crónico. Tanto los antidepresivos tricíclicos (ATC) como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado de forma convincente su eficacia, aunque no se han realizado estudios en atención primaria. Las directrices del NICE abogan por el uso de un ISRS sólo si un ATC a dosis bajas no ha sido eficaz. El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja (por ejemplo, 10 mg de amitriptilina) y aumentarse si es necesario hasta un máximo de 30 mg.

• Se ha demostrado que los antibióticos tienen un efecto variable en el SII. El antibiótico no absorbible rifaximina es un fármaco eficaz de segunda línea para el SII con diarrea en atención secundaria.²

• Los antagonistas del receptor 3 de la 5-hidroxitriptamina son fármacos eficaces de segunda línea para el SII con diarrea en atención secundaria. El alosetrón y el ramosetrón no están disponibles en el Reino Unido; una alternativa razonable es el ondansetrón en dosis de 4 mg una vez al día hasta un máximo de 8 mg tres veces al día (uso no autorizado).

• El tegaserod (un agonista parcial 5-HT4) es un tratamiento eficaz de segunda línea en atención secundaria para las personas con estreñimiento, pero no está disponible en el Reino Unido.

• La lubiprostona, un activador de los canales de cloruro, es un tratamiento emergente de segunda línea de atención secundaria para el estreñimiento, pero no está disponible en el Reino Unido.

• Eluxadoline, un fármaco mixto de receptores opioides, estará disponible de forma sistemática en el SNS para el tratamiento de pacientes con síndrome del intestino irritable y diarrea (SII-D) desde la atención secundaria. Eluxadoline actúa uniéndose a receptores específicos del aparato digestivo y ralentizando el paso de los alimentos por el intestino, lo que alivia los calambres estomacales y la necesidad urgente de abrir los intestinos. El tratamiento no debe prolongarse más de cuatro semanas si no hay respuesta clínica. Puede administrarse junto con terapias existentes para el SII-D, incluidos los antiespasmódicos o la hipnoterapia. Está contraindicado en pacientes con problemas previos del esfínter de Oddi o colecistectomía, dependencia del alcohol, pancreatitis o insuficiencia hepática grave.

Otras terapias

• El NICE recomienda la terapia psicológica. La terapia cognitivo-conductual, la hipnoterapia y/o la terapia psicológica deben considerarse para las personas con SII que no responden a los tratamientos farmacológicos después de 12 meses y que desarrollan un perfil sintomático continuado (descrito como SII refractario).

• Las directrices del NICE desaconsejan el uso de la acupuntura o la reflexología para el SII.

• Existen pruebas de que los remedios a base de plantas pueden ser beneficiosos. Una revisión sistemática halló cierto apoyo para una serie de preparados, pero concluyó que era necesario seguir investigando.²²

Pronóstico

• Los síntomas fluctúan a lo largo de muchos años. Más del 50% seguirán teniendo síntomas después de siete años.

• Las personas con un largo historial de SII tienen menos probabilidades de mejorar.

• El estrés continuo puede dificultar la recuperación.

• El SII no está asociado con el desarrollo a largo plazo de ninguna enfermedad grave, aunque los individuos con SII tienen más probabilidades de someterse a ciertas operaciones quirúrgicas (por ejemplo, histerectomía o colecistectomía) que los controles. Se ha demostrado que las personas con SII tienen un mayor riesgo de colecistectomía que no se debe a un mayor riesgo de cálculos biliares.²³ Parece estar relacionado con el dolor abdominal, el mayor conocimiento de los cálculos biliares y las indicaciones quirúrgicas inadecuadas.

• El subgrupo postinfeccioso parece tener un mejor pronóstico, con síntomas que se resuelven en muchos de ellos en un plazo de 5-6 años.²⁴