Gastroenteritis en adultos y niños mayores

Gastroenteritis es un término inespecífico utilizado para describir una afección en la que se combinan náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. El término suele referirse a las de origen infeccioso. Véase también el artículo separado Gastroenteritis en niños.

¿Es frecuente la gastroenteritis en adultos y niños mayores? (Epidemiología)¹

• La gastroenteritis está causada por una variedad de enfermedades víricas (por ejemplo, norovirus, rotavirus y adenovirus), bacterianas (por ejemplo, Campylobacter spp, Escherichia coli O157, Salmonella spp., Shigella spp., o toxinas de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus o Clostridium perfringens) y patógenos parasitarios (por ejemplo, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica (amebiasis) o Giardia lamblia).

• Se calcula que las infecciones gastrointestinales causan 17 millones de casos al año en el Reino Unido. La gastroenteritis bacteriana es especialmente frecuente en los meses de verano y todos los años se producen brotes de infecciones zoonóticas, como la campilobacteriosis, la salmonelosis y la E. coli productora de toxina Shiga (STEC). La fiebre y la diarrea pueden ser síntomas de infección por COVID-19 y, durante la pandemia, algunos casos pueden haberse confundido con gastroenteritis y viceversa.²

• Las infecciones víricas causan entre el 30 y el 40% de los casos de gastroenteritis en los países industrializados. La cifra es mayor en el caso de los niños. El norovirus es la causa más frecuente de gastroenteritis infecciosa vírica en adultos en Inglaterra y Gales. El adenovirus y el rotavirus son mucho menos frecuentes en los adolescentes que en los niños más pequeños. Se ha producido una reducción de la prevalencia de la enfermedad desde la introducción de la vacuna contra el rotavirus.¹

• El brote de virus del Ébola de 2014 fue uno de los mayores de la historia y el primero en África Occidental.

• El agente causal de la mayoría de los casos de gastroenteritis nunca se aísla y el agente responsable nunca se diagnostica. El tratamiento no suele depender del agente causal.

Factores de riesgo

• La mala higiene personal y la falta de saneamiento aumentan la incidencia.

• Un sistema inmunitario comprometido deja al paciente vulnerable a la gastroenteritis, por ejemplo, el sida.

• La aclorhidria aumenta el riesgo, especialmente para Salmonella spp. y Campylobacter spp. La aclorhidria también puede ser consecuencia de fármacos supresores de la acidez.

• La infección puede producirse por alimentos mal cocinados, alimentos cocinados que se han dejado demasiado tiempo a temperatura ambiente o por alimentos crudos, como el marisco. El recalentamiento insuficiente de los alimentos no sólo no mata las bacterias, sino que puede acelerar su multiplicación y aumentar la carga bacteriana ingerida. Aunque el recalentamiento de los alimentos cocinados elimine las bacterias, las enterotoxinas, como la exotoxina estafilocócica, no se destruyen.

Síntomas de la gastroenteritis

Los antecedentes pueden indicar la causa. El periodo de incubación de los virus suele ser de un día, el de la disentería bacilar de unas horas a cuatro días y el de los parásitos de siete a diez días.

• Las epidemias en este país suelen estar causadas por un rotavirus, pero el norovirus es una causa común de los "vómitos de invierno".

• La diarrea sanguinolenta debe hacer sospechar una infección bacteriana, especialmente E. coli O157 o, tras el regreso de un lugar exótico, puede tratarse de E. histolytica. Salmonella spp. también es una posibilidad.

• La pirexia en adultos a menudo sugiere un organismo invasor como causa, aunque muchas otras enfermedades pueden inducir fiebre y diarrea, especialmente en niños que generalmente están febriles con cualquier tipo de gastroenteritis infecciosa.

Evaluación¹

• Compruebe la temperatura, la tensión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria.

• Realice un examen abdominal completo, sobre todo para considerar otros posibles diagnósticos, por ejemplo, apendicitis.

• Evaluar las características de la deshidratación:

  • Deshidratación leve: lasitud, anorexia, náuseas, mareo, hipotensión postural.

  • Deshidratación moderada: apatía, cansancio, mareos, calambres musculares, lengua seca, ojos hundidos, reducción de la elasticidad de la piel, hipotensión postural (presión arterial sistólica >90 mm Hg), taquicardia, oliguria.

  • Severe dehydration: profound apathy, weakness, confusion (leading to coma), shock, tachycardia, marked peripheral vasoconstriction, systolic blood pressure <90 mm Hg, oliguria or anuria.

Investigaciones¹

• Análisis de heces: microscopía (incluye óvulos, quistes y parásitos), cultivo y sensibilidad:

  • Debe enviarse una muestra de heces para investigación microbiológica si:

    • Hay diarrea aguda dolorosa o sangre, moco y/o pus en las heces (lo que sugiere una posible disentería, como la causada por la infección por STEC O157, sobre todo en niños).

    • El paciente presenta malestar sistémico o inmunodepresión.

    • La persona ha tenido un tratamiento reciente con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, o un ingreso hospitalario reciente (para excluir la infección por Clostridium difficile ).

    • Se sospecha que hay intoxicación alimentaria.

    • El paciente ha estado recientemente en el extranjero, en cualquier lugar que no sea Europa occidental, Norteamérica, Australia o Nueva Zelanda. Deben enviarse tres muestras adicionales (de 5 ml cada una) para la detección de óvulos, quistes y parásitos con 2-3 días de diferencia para excluir la infección parasitaria.

    • La diarrea es recurrente, no ha mejorado al séptimo día o no se ha resuelto al decimocuarto día.

    • Existe incertidumbre sobre el diagnóstico de la gastroenteritis.

• Hay diarrea en una persona con riesgo de transmisión de la infección, como:

  • Manipulador de alimentos que trabaja o sirve alimentos y bebidas listos para el consumo sin envolver.

  • Personal clínico, de asistencia social o de guarderías que trabaje con niños pequeños, ancianos o cualquier otra persona especialmente vulnerable.

  • Toda persona que no pueda llevar a cabo una higiene personal adecuada por falta de capacidad o habilidad para cumplirla.

  • Todos los niños de 5 años o menos (hasta el sexto cumpleaños) que asisten a la escuela, preescolar, guardería u otros grupos similares de atención o cuidado de niños (debido al mayor riesgo de infección por E. coli O157).

• Los pacientes que no se encuentran bien pueden necesitar análisis de sangre, por ejemplo, hemograma, función renal y electrolitos.

• Otras pruebas dependerán del escenario clínico; por ejemplo, la distensión intestinal requiere pruebas de imagen.

Diagnóstico diferencial

No todas las diarreas o vómitos son gastroenteritis y hay que tener en cuenta otras causas. La siguiente lista dista mucho de ser completa; sin embargo, da algunas otras causas de diarrea o vómitos, pero generalmente no de ambos. Véase también el artículo independiente Diarrea crónica en adultos.

• Diarrea del viajero.

• Infección urinaria.

• Estreñimiento con rebosamiento.

• Gastritis, quizá por abuso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o de alcohol.

• Hiperémesis gravídica o, al final del embarazo, preeclampsia/eclampsia.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Enfermedad de Addison.

Notificación

Tanto la disentería como la intoxicación alimentaria son enfermedades de declaración obligatoria. El laboratorio puede notificar el aislamiento a la autoridad competente, pero es mejor duplicar la notificación que pasarla por alto. La notificación es una obligación legal.

Gestión¹

Gestión en Atención Primaria

Los objetivos del tratamiento pueden resumirse en identificar el grado de deshidratación y tratarlo en consecuencia, y educar a los pacientes en el tratamiento y la prevención de la gastroenteritis, por ejemplo, lavándose las manos.

• Asesorar sobre fuentes de apoyo e información, por ejemplo, folletos informativos para pacientes.

• Aconsejar sobre cómo controlar la ingesta de líquidos y prevenir/tratar la deshidratación.

  • En adultos sanos, fomente la ingesta regular de líquidos, y compleméntelos con zumos de frutas y sopas si es necesario.

  • Si un adulto presenta un mayor riesgo de deshidratación (como los ancianos, los inmunodeprimidos, los que padecen comorbilidades o enfermedades concurrentes), aconsejar el uso de una solución de sales de rehidratación oral (SRO) como fluido suplementario.

  • En adultos con características clínicas de deshidratación que pueden ser manejados con seguridad en el hogar, aconsejar el uso de solución de SRO con frecuencia y en pequeñas cantidades, tales como 200-400 ml que deben administrarse después de cada movimiento suelto, la dosis de acuerdo a la pérdida de líquidos, para rehidratar a la persona.

  • Tras la rehidratación, puede introducirse gradualmente la dieta habitual. Pueden tolerarse mejor las comidas pequeñas, ligeras, no grasas y no picantes.

• El tratamiento farmacológico con antidiarreicos (o antimotilidad), antieméticos y probióticos no se recomienda de forma rutinaria en adultos en atención primaria:
  

  • Los antidiarreicos pueden ser útiles para aliviar los síntomas en adultos con diarrea leve o moderada, por ejemplo, si se requiere una resolución rápida para que la persona pueda reanudar sus actividades esenciales. Pueden adquirirse sin receta médica, pero no deben utilizarse si la persona tiene:
    

    • Sangre, mucosidad y/o pus en las heces o fiebre alta (lo que sugiere una posible disentería).

    • Shigelosis o infección por STEC O157 confirmada, probable o sospechada, tras coprocultivo³ y pruebas de sensibilidad.

• Los antibióticos no deben prescribirse de forma rutinaria. Deben reservarse para el tratamiento de patógenos microbianos confirmados, si procede tras el cultivo de heces y la sensibilidad, y si es necesario tras consultarlo con el equipo local de protección de la salud.

• Asesorar sobre los métodos para prevenir la transmisión de la infección:
  

  • Lávese bien las manos con jabón líquido en agua corriente templada y séquelas con cuidado.

  • Si es posible, utilice siempre un inodoro con cisterna. Si se utiliza un inodoro o un orinal, debe manipularse con guantes, desechar el contenido en el inodoro y lavar el recipiente con agua caliente y detergente y dejarlo secar. Deben mantenerse medidas higiénicas adecuadas con las manos, el equipo y las superficies.

  • Las toallas y franelas utilizadas por la persona infectada no deben ser utilizadas por otros miembros de la familia.

  • Lavar la ropa sucia y la ropa de cama por separado del resto de la ropa y a alta temperatura (por ejemplo, 60°C o más para el algodón), después de eliminar el exceso de materia fecal o vómitos en el inodoro. No es necesario remojar en desinfectante. La lavadora no debe estar más llena de la mitad para permitir un lavado y aclarado adecuados.

• Se debe aconsejar a la persona que no acuda al trabajo ni a otros entornos institucionales/sociales hasta que hayan transcurrido al menos 48 horas desde el último episodio de diarrea o vómitos:
  

  • Nota: en el caso de algunas infecciones gastrointestinales, son necesarios periodos de exclusión más largos, y puede ser necesaria una "depuración microbiológica" con pruebas de heces negativas antes de volver a determinados entornos. Puede ser necesario el asesoramiento de especialistas.

  • Nota: si se sospecha o se confirma la presencia de criptosporidiosis o giardiasis, la persona no debe bañarse durante las dos semanas siguientes al último episodio de diarrea.

• Aconsejar a la persona/cuidadores sobre la necesidad de seguimiento y de buscar consejo médico urgente si lo hay:
  

  • Cualquier característica que requiera ingreso hospitalario o evaluación.

  • Cualquier característica nueva que requiera pruebas de cultivo de heces, como sangre, moco y/o pus en las heces (que sugieran una posible disentería).

  • Síntomas que no se resuelven en el plazo previsto, como diarrea que no se ha resuelto al séptimo día. Será necesario realizar un cultivo de heces y considerar diagnósticos alternativos.

• Notifique inmediatamente al equipo local de protección de la salud, rellenando un formulario de notificación, si sospecha de alguna de las siguientes enfermedades u organismos de declaración obligatoria:

  • Intoxicaciones alimentarias (como sospechas de B. cereus, Campylobacter spp., C. perfringens, Cryptosporidium spp., E. histolytica, E. coli verocytotoxigénica (incluida E. coli O157:H7), Salmonella spp., G. lamblia y Yersinia pestis), incluidas las sospechas de conglomerados o brotes.

  • Síndrome hemolítico urémico.

  • Diarrea infecciosa sanguinolenta, como Shigella spp.

  • Fiebre entérica (fiebre tifoidea o paratifoidea).

  • Cólera.

¿Cuándo debe considerarse el ingreso hospitalario?¹

• Si el paciente vomita y es incapaz de retener líquidos por vía oral, o si presenta síntomas de sepsis o deshidratación grave, debe ser ingresado de urgencia en un hospital.

• Otros factores a la hora de considerar el ingreso son la respuesta inadecuada a las sales de rehidratación oral, los viajes recientes al extranjero, la edad avanzada, la mala situación en el hogar y el bajo nivel de apoyo, la fiebre, la diarrea sanguinolenta, el dolor y la sensibilidad abdominales, la incontinencia fecal, la diarrea de más de siete días de duración, las enfermedades coexistentes y el tratamiento farmacológico (por ejemplo, esteroides sistémicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos).

Complicaciones¹

El riesgo de complicaciones de la gastroenteritis es mayor en los extremos de la vida, en las personas con enfermedades crónicas concurrentes y en las inmunodeprimidas. Las complicaciones incluyen:

• Deshidratación y alteración electrolítica.

• Síndrome hemolítico urémico (SHU), que es poco frecuente. Se caracteriza por lesión renal aguda, anemia hemolítica y trombocitopenia. Se da sobre todo en niños pequeños y ancianos.

• Complicaciones reactivas: por ejemplo, artritis, carditis, urticaria, eritema nodoso, conjuntivitis y artritis reactiva. Se asocian a infecciones por Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica y Shigella spp. No suele haber complicaciones reactivas asociadas a gastroenteritis víricas o parasitarias.

• La invasión sistémica por Salmonella spp. puede causar infecciones endovasculares e infecciones localizadas en huesos, articulaciones, meninges o en la vesícula biliar.

• El megacolon tóxico causado por una colitis fulminante es poco frecuente.

• El síndrome de Guillain-Barré se asocia a varios virus, especialmente el citomegalovirus (CMV), pero Campylobacter jejuni ha sido el patógeno aislado con más frecuencia en varios estudios.⁴

• Malnutrición.

• Diarrea intratable: puede (raramente) requerir nutrición parenteral a largo plazo.

• La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) afecta principalmente a los adultos infectados por STEC, y puede presentarse con fiebre, síntomas gripales, hemorragias petequiales en las extremidades inferiores, hematuria, anemia, disfunción renal y posible déficit neurológico.

• Síndrome del intestino irritable.

• Intolerancia secundaria a la lactosa

• Puede producirse una absorción reducida de fármacos como los anticonvulsivantes o los anticonceptivos orales.

• La aortitis y la osteomielitis pueden estar asociadas a la infección por Salmonella spp. y Yersinia spp.

• La enfermedad inflamatoria intestinal puede aparecer tras una infección por Salmonella no tifoidea, Campylobacter spp. y C. difficile.

Los lactantes, los ancianos y las personas con compromiso inmunológico tienen más probabilidades de padecer una enfermedad más grave y de requerir ingreso hospitalario para rehidratación. En casos graves puede producirse un shock hipovolémico e incluso la muerte.

Pronóstico

• Por lo general, la recuperación no suele presentar complicaciones. El riesgo es mayor en los extremos de la vida y en las personas inmunodeprimidas. En Inglaterra y Gales entre 2001-2006, el 20% de las muertes en personas mayores de 65 años causadas por enfermedad intestinal infecciosa distinta de C. difficile se asociaron a infección por norovirus.⁵

• En los países en desarrollo, la gastroenteritis es una de las principales causas de muerte.

Prevención

• Las carnes deben estar bien cocinadas. Las verduras y ensaladas deben lavarse bien antes de comerlas.

• Las carnes crudas deben mantenerse separadas de los alimentos cocinados y listos para el consumo, para evitar la contaminación cruzada.

• Las tablas de cortar, los cuchillos y otros utensilios deben lavarse a fondo con agua caliente y jabón inmediatamente después de manipular cualquier carne cruda.

• Hay que lavarse las manos antes de manipular distintos alimentos y de comer o beber, y después de ir al baño o de tocar animales domésticos. El uso eficaz del lavado de manos podría prevenir muchos casos.⁶