Conjuntivitis alérgica

¿Qué es la conjuntivitis alérgica?

El término conjuntivitis hace referencia a la inflamación de la conjuntiva. Cuando está causada por una reacción alérgica, se denomina conjuntivitis alérgica.

La forma más común es una reacción de hipersensibilidad de tipo 1, que da lugar a una conjuntivitis alérgica estacional o perenne.

Aquí se describen otros tipos de conjuntivitis alérgica, pero su tratamiento suele estar dirigido por un equipo oftalmológico. Véanse también por separado los artículos Medicamentos oftálmicos: prescripción y administración (notas sobre las alergias a los colirios); Conjuntivitis (tipos víricos y menos frecuentes de conjuntivitis); Conjuntivitis infecciosa; Oftalmia neonatorum (conjuntivitis en el recién nacido); Diagnóstico de problemas conjuntivales (incluidos traumatismos, lesiones, afecciones degenerativas, etc.).

Aunque la conjuntivitis alérgica no perjudica la visión ni causa daños duraderos, puede tener un impacto significativo en la calidad de vida durante el episodio agudo.¹

¿Es frecuente la conjuntivitis alérgica? (Epidemiología)²

• Se calcula que la conjuntivitis alérgica afecta hasta al 40% de la población. Sin embargo, es difícil realizar estimaciones precisas, ya que muchas personas con conjuntivitis alérgica se automedican y a menudo está infradiagnosticada.

• La mayoría de los casos son estacionales y suelen producirse en primavera y verano. Más de la mitad de los casos de conjuntivitis alérgica se clasifican como estacionales o intermitentes (menos de 4 semanas de duración).

• La conjuntivitis alérgica es frecuente en los niños.

• Entre el 30 y el 71% de los pacientes con rinitis alérgica presentan también conjuntivitis alérgica o síntomas conjuntivales.

• Las estimaciones de prevalencia de la queratoconjuntivitis vernal en los países europeos oscilan entre aproximadamente 1 de cada 10.000 personas (en los países nórdicos) y 3 de cada 1.000 personas (en Italia). Es más frecuente en varones.

• La prevalencia de las afecciones alérgicas, incluida la conjuntivitis alérgica estacional y perenne, ha aumentado en las últimas décadas. Se desconocen las causas.

Presentación de la conjuntivitis alérgica²

La conjuntivitis alérgica se presenta con picor intenso o sensación de quemazón, sensación de arenilla en los ojos y fotofobia leve.

Historia

Pregunte por los factores del historial que sugieran una causa alérgica.

• Entre ellos, la probable exposición a alérgenos e irritantes como productos químicos, colirios, posibles irritantes químicos (incluido el maquillaje de ojos).

• Los alérgenos ambientales son sugeridos por síntomas que varían con la estacionalidad, la hora del día, la geografía y la naturaleza del paisaje (por ejemplo, rural, urbano, oceánico).

• El uso de lentes de contacto también es relevante, especialmente si la higiene de las lentes es deficiente.

Las afecciones asociadas que apoyan una causa alérgica incluyen la atopia, la urticaria idiopática, el angioedema no hereditario y las alergias alimentarias.

Hallazgos

• Ojos rojos, generalmente bilaterales, y a menudo con una secreción acuosa clara.

• El edema puede ser visible en hinchazones redondas en el interior del párpado.

• Hinchazón y/o edema del párpado.

• Inyección conjuntival.

• La secreción, si existe, suele ser acuosa.

• La irritación de la piel puede ser visible en los párpados en la dermatoconjuntivitis de contacto.

• Puede observarse quemosis conjuntival con papilas gigantes (>1 mm) en usuarios de lentes de contacto o prótesis. En estos casos puede haber una disminución de la tolerancia a las lentes y una secreción mucosa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico suele ser claro, pero hay que tener en cuenta otras causas de ojos incómodos e inflamados:

• Conjuntivitis infecciosa: viral o bacteriana.

• Blefaritis.

• Uveítis.

• Glaucoma agudo.

• Queratitis: se presenta con un ojo unilateral, agudamente doloroso, fotofóbico e inyectado.

• Escleritis: dolor ocular intenso y aburrido, que puede irradiarse a la cabeza y la cara.

• Episcleritis: segmento rojo de aparición aguda, ligeramente molesto, en uno o ambos ojos.

• Celulitis orbitaria.

• Cuerpo extraño

• Herpes ocular simple.

• Herpes zóster oftálmico.

• Síndrome del ojo seco.

• Pterigión/pingúcula inflamados (véase el artículo separado Diagnóstico de problemas conjuntivales ).

• Ojo de arco/ceguera de nieve/quemaduras de retina (véase el artículo separado Lesiones oculares ).

Diagnóstico de la conjuntivitis alérgica (investigaciones)

El diagnóstico suele basarse en la historia clínica y la exploración ocular. Esta debe incluir tinción con fluoresceína, comprobación de la agudeza visual, comprobación de la claridad de la cámara anterior (con un oftalmoscopio de mano) y eversión de los párpados para examinar la parte inferior y detectar cuerpos extraños.

Las investigaciones y/o la derivación sólo están indicadas si existen dudas en el diagnóstico. Las investigaciones pueden incluir frotis conjuntivales, pruebas de punción cutánea, inmunoglobulina E sérica (IgE) y pruebas radioalergosorbentes frente a alérgenos específicos (RAST).

Tipos de conjuntivitis alérgica

Existen seis tipos reconocidos de conjuntivitis alérgica: estacional, perenne, inducida por fármacos, inducida por lentes de contacto, vernal y atópica.³

Las conjuntivitis estacionales, perennes, inducidas por fármacos y por lentes de contacto están causadas por reacciones de hipersensibilidad de tipo 1; las conjuntivitis vernales y atópicas se tratan por separado más adelante.

Conjuntivitis debidas a reacciones de hipersensibilidad de tipo 1

• Conjuntivitis estacional (conjuntivitis asociada a la fiebre del heno). El alérgeno más común es el polen. El polen de la hierba alcanza su punto máximo de mayo a agosto, mientras que el polen de los árboles tiende a alcanzar su punto máximo a ambos lados de este periodo, dependiendo de la especie de árbol de que se trate. Los pacientes pueden tener varias alergias, pero los síntomas suelen repetirse todos los años en la misma época.

• Conjuntivitis perenne, en la que los síntomas aparecen a lo largo de todo el año en respuesta a diversos alérgenos como la caspa de los animales y los ácaros del polvo doméstico. Los síntomas suelen empeorar por las mañanas.

• Conjuntivitis papilar gigante: las causas más frecuentes son las lentes de contacto y, tras una intervención quirúrgica ocular, las suturas y prótesis (rotas). La conjuntivitis papilar gigante es la forma más grave de conjuntivitis papilar asociada a las lentes de contacto. Se observa en usuarios de lentes de contacto y prótesis. Sin embargo, el uso generalizado de lentes de contacto desechables ha reducido su incidencia.

• Dermatoconjuntivitis de contacto que suele aparecer en respuesta a colirios o cosméticos. No responde a los antihistamínicos ni a los estabilizadores de mastocitos.

Tratamiento de la conjuntivitis alérgica

El tratamiento de la conjuntivitis alérgica tiene como objetivo prevenir la liberación de mediadores de la alergia, controlar la cascada inflamatoria alérgica y prevenir el daño de la superficie ocular secundario a la respuesta alérgica.^{4 5}

Muchos pacientes se autotratan y sólo acuden en busca de ayuda cuando las medidas básicas han fracasado.¹

En los casos más leves, vale la pena probar lo siguiente antes de considerar un tratamiento farmacológico:

Gestión no farmacéutica⁵

• Evite frotarse los ojos.

• Las compresas frías, los baños oculares y los lubricantes sin conservantes pueden ser calmantes.

• Evitar el uso de lentes de contacto/prótesis hasta que desaparezcan los síntomas y signos.

• Si las lentillas son imprescindibles, utilice lentillas desechables diarias.

• Evitar los alérgenos suele ser complicado, pero debería ser el objetivo principal. Considere la posibilidad de introducir aire acondicionado y ventilación, reducir el contacto con las mascotas, reducir el grosor y la cantidad de alfombras en favor de suelos duros y cambiar regularmente la ropa de cama.

• Las lágrimas artificiales pueden ser útiles en casos leves (diluyen el alérgeno).

• No deben utilizarse lentes de contacto en caso de conjuntivitis o durante un tratamiento tópico.

Gestión farmacéutica⁵

• Estabilizadores tópicos de mastocitos. Se recomienda su uso durante todo el periodo de exposición al alérgeno. El cromoglicato sódico suele ser eficaz, pero los agentes más recientes, como la lodoxamida y el nedocromil, pueden ser eficaces en las personas con una respuesta inadecuada al cromoglicato sódico.

• Antihistamínicos tópicos (excepto en la dermatoconjuntivitis de contacto, que no responde a ellos). Los antihistamínicos tópicos oculares, antazolina y azelastina, proporcionan un alivio rápido de los síntomas de la conjuntivitis alérgica. La azelastina puede tener propiedades adicionales de estabilización de los mastocitos.⁶ Los antihistamínicos tópicos no son apropiados para un uso prolongado (no más de seis semanas).

• Gotas combinadas antihistamínico/vasoconstrictor - por ejemplo, antazolina con xilometazolina.

• El diclofenaco tópico ocular puede prescribirse como tratamiento complementario si se requiere un alivio sintomático adicional.

• Antihistamínicos or ales como la loratadina o la clorfenamina. Los antihistamínicos orales alivian los síntomas y son especialmente útiles cuando hay rinitis alérgica asociada. Pueden provocar somnolencia, sobre todo los compuestos más antiguos como la clorfenamina. Hay que advertir a los pacientes al respecto.

• Los corticosteroides tópicos pueden ser una opción para los síntomas muy graves, pero SÓLO deben iniciarse después de un examen por un oftalmólogo.⁷ Las gotas de corticoides conllevan un mayor riesgo de infecciones (incluido el riesgo de empeoramiento de un herpes simple corneal no diagnosticado o de un herpes zóster ocular) y de glaucoma secundario. Se evita el uso prolongado porque puede provocar cataratas, glaucoma e infecciones bacterianas o fúngicas graves que afecten al párpado, la conjuntiva y la córnea.

• Se ha demostrado que los corticosteroides intranasales reducen los síntomas oculares.⁸

Remisión²

Concertar una evaluación urgente por oftalmología si:

• Características que sugieren una causa grave de ojo rojo.

• Sospecha de celulitis periorbitaria u orbitaria.

• Enfermedad grave: por ejemplo, ulceración corneal, queratitis significativa o presencia de pseudomembrana.

• Cirugía intraocular reciente.

• Conjuntivitis asociada a una afección sistémica grave como la artritis reumatoide u otros motivos de inmunocompromiso.

• Afectación corneal asociada al uso de lentes de contacto blandas. No administrar antibióticos mientras tanto, ya que podrían interferir con el cultivo de la córnea. Aconsejar a la persona que lleve sus lentes de contacto al servicio de urgencias, ya que pueden ser necesarias pruebas diagnósticas especiales.

• Neonato con ojo rojo y pegajoso (sugiere oftalmia neonatorum).

Discutir con oftalmología o derivar a oftalmología (la urgencia depende de la situación clínica) si:

• Diagnóstico incierto o no se dispone del equipo de diagnóstico adecuado.
  Sospecha de queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis vernal o conjuntivitis papilar gigante.

• Sospecha de conjuntivitis papilar leve debida al uso de lentes de contacto (es necesaria la evaluación de un optometrista para modificar el uso de lentes de contacto, y el tratamiento especializado de un oftalmólogo para los casos más graves).

• Conjuntivitis alérgica grave o resistente (deben excluirse la queratoconjuntivitis atópica y la queratoconjuntivitis vernal). Los casos resistentes de conjuntivitis alérgica perenne y estacional pueden requerir tratamientos especializados, como corticosteroides tópicos o inmunoterapia.

Considere la derivación a un especialista en alergias si:

• Enfermedad multisistémica (por ejemplo, síntomas nasales y respiratorios). La identificación de los alérgenos puede ayudar a evitarlos.

• Los síntomas interfieren significativamente en la calidad de vida y la capacidad de funcionamiento.

Complicaciones de la conjuntivitis alérgica

Las complicaciones graves son muy poco frecuentes en la mayoría de los casos de conjuntivitis alérgica; sin embargo, una reacción alérgica grave puede provocar ulceración corneal.

Pronóstico²

• La mayoría de las personas con conjuntivitis alérgica responden bien al tratamiento, aunque pueden producirse exacerbaciones estacionales.

• La conjuntivitis vernal suele resolverse espontáneamente tras la pubertad, aunque las complicaciones como las úlceras corneales, la catarata y el glaucoma pueden provocar una discapacidad visual permanente.

• La queratoconjuntivitis atópica es una enfermedad crónica que persiste durante años. Se han descrito complicaciones corneales que pueden poner en peligro la visión en el 60-70% de las personas.

Conjuntivitis vernal³

Se trata de una afección alérgica poco común mediada por IgE y células, que afecta principalmente a niños (normalmente después de los 5 años) y a individuos jóvenes (no hay sesgo de género después de la pubertad), que viven en condiciones cálidas. Rara vez persiste más allá de los 25 años. Su incidencia está disminuyendo entre la población blanca, pero aumentando entre los asiáticos. Es más frecuente en árabes y afrocaribeños.

La conjuntivitis vernal puede ser estacional o perenne y suele ser más pronunciada en los meses de primavera.

Considerar el diagnóstico en pacientes que no responden al tratamiento convencional.⁹ Se ha desarrollado un nuevo sistema de clasificación para indicar la gravedad de esta enfermedad, que va de 0 (ausencia de síntomas y ausencia de tratamiento) a 4 (enfermedad grave que afecta a la córnea y precisa corticoides tópicos en dosis altas en pulsos).¹⁰

Factores de riesgo

• Atopia (antecedentes familiares o del paciente en más del 80% de los casos).

• Queratocono asociado (posible causa, posible efecto) y otros tipos de malformaciones corneales.

Síntomas sugestivos

• Picor intenso.

• Secreción mucosa espesa y fibrosa.

Señales

• Papilas del párpado superior grandes (si son muy grandes, pueden provocar una ptosis mecánica).

• Nódulos mucoides blancos elevados dispuestos alrededor del limbo (margen) de la córnea.

• Queratitis asociada (en forma de pequeñas erosiones epiteliales, que se observan como pequeños puntos en el examen con lámpara de hendidura con tinción de fluoresceína o en forma de úlcera).

Gestión

• Remitir las sospechas de conjuntivitis vernal a los oftalmólogos, ya que el tratamiento es especializado y en ocasiones pueden producirse complicaciones graves en la córnea.

• Puede ser necesario añadir esteroides tópicos al tratamiento antiinflamatorio convencional.

• A veces puede ser necesario un tratamiento sistémico con esteroides ± ciclosporina.

• La aspirina puede ser beneficiosa en niños mayores.

• Pueden añadirse antivirales sistémicos al régimen de tratamiento si se utilizan inmunosupresores, ya que estos pacientes son vulnerables a la queratitis por herpes simple.

• El traslado permanente a un clima más fresco es una terapia muy eficaz para la conjuntivitis vernal aunque, evidentemente, no suele ser factible.

Conjuntivitis atópica¹¹

Se trata de una afección relativamente rara pero potencialmente grave que afecta principalmente a individuos jóvenes (inicio: edad 25-30 años) que padecen dermatitis atópica. La presentación puede ser similar a la conjuntivitis vernal, pero la afección persiste durante años y se asocia a una morbilidad visual significativa secundaria a queratocono, catarata presenil y, ocasionalmente, desprendimiento de retina.

Síntomas sugestivos

• Picor.

• Enrojecimiento.

• Fotofobia ± visión borrosa.

Señales

• Párpados rojos, engrosados, escamosos y ocasionalmente fisurados (eczema de párpados y blefaritis).

• Cicatrización de la conjuntiva en casos avanzados.

• Queratopatía (incluido el queratocono).

• Evidencia de infecciones concurrentes como el virus del herpes simple (VHS) y queratitis microbiana.

• A diferencia de la conjuntivitis vernal, la secreción tiende a ser acuosa.

Gestión

Remisión a oftalmología, donde el enfoque es similar al de la conjuntivitis vernal. Esta afección se asocia a una mayor tasa de cicatrización corneal que la conjuntivitis vernal y requiere una atención especializada.³

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.