Infecciones oculares por herpes simplex

Visión general¹

Existen dos tipos de virus del herpes simple (VHS) capaces de causar una infección vírica aguda caracterizada por la aparición de grupos de vesículas.

• El VHS-1 causa principalmente la infección por encima de la cintura (característicamente en la cara, los labios y los ojos) y se transmite por la saliva.

• El VHS-2 suele dar lugar a una infección de transmisión sexual (herpes genital) y se contagia por contacto genital directo a través de secreciones infectadas. Ocasionalmente, este último puede dar lugar a una infección ocular por vía venérea o en el momento del nacimiento (oftalmia neonatorum) durante un parto vaginal.

Las infecciones oculares primarias por herpes simple suelen aparecer en la infancia (rara vez antes de los 6 meses) y la adolescencia. Puede manifestarse como una blefaritis ulcerosa vesicular o una conjuntivitis folicular, pero hasta el 99% de los casos son subclínicos.

El lugar más frecuente de esta infección es la piel y las mucosas irrigadas por el nervio trigémino (95% de los casos). Tras la infección aguda, el virus permanecerá en el cuerpo celular del nervio trigémino hasta que un factor desencadenante lo reactive, dando lugar así a una infección secundaria.

Infecciones oculares por herpes simplex¹

El herpes simple puede infectar el ojo a uno o varios niveles:

• Párpados y piel circundante: se ven como blefaritis y dermatitis, respectivamente.

• Conjuntiva: se caracteriza por conjuntivitis.

• Queratitis corneal. Se trata de la inflamación de una o más de las tres capas de la córnea:

  • La queratitis epitelial es la manifestación ocular más frecuente y se da hasta en el 80% de los casos. Se caracteriza por úlceras dendríticas.

  • El estroma y el endotelio también pueden verse afectados. La infección del estroma puede ser no necrotizante (queratitis disciforme) o, más raramente, necrotizante (y puede asociarse a complicaciones graves, incluida la perforación). La queratitis puede provocar cicatrices y alteraciones visuales o, en casos graves, pérdida de visión. De hecho, es la causa infecciosa más frecuente de ceguera por enfermedad corneal en los países de renta alta.

• Tracto uveal - uveítis: los pacientes suelen haber tenido una enfermedad grave de la córnea.

• Retina - retinitis: es poco frecuente y puede observarse en neonatos con enfermedad sistémica grave.

¿Cuán frecuentes son las infecciones oculares por herpes simple?(Epidemiología)¹

• Las infecciones por herpes simple ocular tienen una incidencia de 5-15 nuevos casos por cada 100.000 personas al año.

• La prevalencia global en los países desarrollados es de 149 casos por cada 100.000 habitantes.

• Hombres y mujeres se ven afectados por igual.

• Hasta el 12% de las personas con herpes simple ocular presentan infección bilateral, con mayor frecuencia en los grupos de edad más jóvenes.

Síntomas de la infección ocular por herpes simple¹

Infección primaria por VHS

Enfermedad ubicua sin factores de riesgo aparentes, salvo el contacto con un individuo infectado o una madre infectada en el caso de la oftalmia neonatorum.

• Suele darse en niños de 6 meses a 5 años. Más del 90% son subclínicos.

• Puede presentar síntomas generalizados de una enfermedad vírica (infección de las vías respiratorias superiores, fiebre leve, malestar general).

• Puede experimentar fotofobia.

• En individuos inmunocomprometidos y neonatos: puede generalizarse y poner en peligro la vida. La infección neonatal es rara pero tiene una alta tasa de mortalidad.²

Examen

• Vesículas cutáneas claras unilaterales sobre base eritematosa (párpados, zona periorbitaria), que acaban formando costra.

• Conjuntivitis folicular unilateral aguda.

• Puede haber queratitis punteada asociada.

• Linfadenopatía preauricular.

• Puede presentar obstrucción secundaria del conducto nasolagrimal.

VHS secundario (recurrente)

Factores desencadenantes
Estos pueden incluir:

• Estrés (emocional o físico).

• Luz solar (o cualquier luz ultravioleta (UV)).

• Fiebre o enfermedad.

• Traumatismos (incluidos los quirúrgicos).

• Menstruación.

• Viento frío.

• Uso de lentes de contacto.³

• Inmunosupresión.

• Manipulación del nervio trigémino.

• Tratamiento tópico con latanoprost (para el glaucoma).⁴

Síntomas

• Unilateral en aproximadamente el 88% de los casos. (Inmunosupresión: es más probable que sea bilateral).

• Ojos rojos.

• Dolor.

• Fotofobia.

• Epífora (lagrimeo).

• Historial de episodios anteriores.

• Puede quejarse de visión borrosa.

Examen

• Evaluar la agudeza visual.

• Examinar los párpados y la conjuntiva en busca de signos de inflamación. La afectación es menos frecuente en la infección secundaria, aunque la inyección conjuntival (ojo rojo) es casi universal. Puede haber erosiones alrededor del borde del párpado con la presencia de pequeñas vesículas o pústulas.

• Observe la córnea: ¿existen opacidades o nebulosidad? Esto puede sugerir una afectación estromal.

• Probar la sensibilidad corneal (girar la esquina de un papel tisú limpio y seco hasta una punta y tocar suavemente la superficie corneal: esto debería provocar un blefarospasmo enérgico y algún tipo de comentario negativo por parte del paciente) - puede verse reducida en la enfermedad epitelial.

• Teñir la córnea y buscar indicios de úlceras mediante tinción con fluoresceína. Úlceras corneales en la infección por VHS:

  • Dendríticas - más comunes: lesiones lineales ramificadas con bulbos terminales.

  • Geográfica - como la dendrítica, pero el componente lineal se ensancha, dando lugar al aspecto ameboide.

  • Marginal - úlcera en el borde de la córnea: afectación estromal más probable.

  • Vesículas corneales - sólo aparentes en el examen con lámpara de hendidura: vesículas epiteliales correspondientes a lesiones cutáneas (con el tiempo se fusionan para dar lugar a las úlceras mencionadas).

• Puede haber uveítis asociada que se caracteriza por inyección limbal (enrojecimiento alrededor del borde de la córnea) y puede haber una pupila de forma irregular debido a sinequias posteriores.

• Evaluar si hay evidencia de linfadenopatía preauricular sensible, enfermedad sistémica y, en lactantes con oftalmia neonatorum confirmada, es necesaria la evaluación de la madre (± parejas sexuales) en busca de evidencia de infección por VHS-2.

VHS ocular neonatal

Esta grave enfermedad suele provocar conjuntivitis, queratitis epitelial o estromal, cataratas, iridociclitis, coriorretinitis y neuritis óptica. La derivación es obligatoria para una evaluación completa y un tratamiento posterior.

Diagnóstico diferencial

• Herpes zóster oftálmico (piense en esto en el paciente anciano).

• Afecciones que causan defectos epiteliales (especialmente abrasiones, erosión corneal recurrente, queratitis por acanthamoeba y queratitis de otra etiología).

• Problemas relacionados con las lentes de contacto.

• Otras afecciones corneales como rechazo de injerto corneal, o queratopatías tóxicas secundarias a medicación tópica.

• Afecciones causantes de conjuntivitis.

• Otras afecciones que provocan ojos rojos.

• Celulitis orbitaria.

Investigaciones¹

La mayoría de los casos se confirman clínicamente y no requieren más investigaciones tras la revisión oftalmológica. Sin embargo, si existen dudas sobre el diagnóstico, se pueden tomar raspados de córnea o piel y realizar un frotis vírico (tras desobstruir las vesículas corneales). La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede identificar cantidades mínimas de ADN viral del herpes simple en muestras de tejido y lágrimas. La PCR en tiempo real puede ser una técnica útil para el diagnóstico rápido de la infección ocular por VHS, especialmente en la identificación de queratitis resistentes al aciclovir.⁵

La tomografía de coherencia óptica (OCT) de alta resolución puede ser una herramienta de imagen útil en el futuro diagnóstico de la queratitis por VHS.

Tratamiento de la infección ocular por herpes simplex^{1 6}

Principios generales

Un diagnóstico erróneo o un tratamiento inadecuado pueden provocar secuelas graves (a veces con riesgo para la vista). Hay que tener un alto índice de sospecha y, en caso de duda, remitir al paciente. El tratamiento con corticoides nunca debe iniciarse en atención primaria. El tratamiento sólo debe iniciarse en atención primaria en circunstancias excepcionales, por ejemplo, en la infección recurrente por herpes simple como parte de un acuerdo de atención compartida con un especialista.

El diagnóstico especializado del herpes simple ocular puede realizarse mediante:

• Examen con lámpara de hendidura que puede mostrar vesículas corneales.

• Raspados de córnea o piel, o un hisopo vírico, que pueden analizarse mediante cultivo vírico y/o reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para detectar ADN del virus del herpes simple (VHS).

Recomendar evitar tocar las lesiones siempre que sea posible, y lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente si es necesario. Aconsejar no usar lentes de contacto hasta 24 horas después de que hayan desaparecido todos los síntomas.

El tratamiento especializado del herpes simple ocular puede incluir:

• Compresas calientes para la blefaroconjuntivitis no complicada.

• Tratamiento con fármacos antivirales tópicos y/u orales para la queratitis epitelial.

• Tratamiento combinado antiviral con corticosteroides tópicos para la queratitis estromal.

• Otros tratamientos especializados que pueden incluir ciclopléjicos, antibióticos tópicos y fármacos para el glaucoma.

• Profilaxis con fármacos antivirales orales a largo plazo para personas con queratitis epitelial o estromal recurrente.

• Tratamiento quirúrgico como la queratoplastia penetrante (trasplante de córnea) en algunos casos de queratitis estromal tras la resolución de la infección aguda, en los que queda una cicatriz que pone en peligro la vista.

• La opacificación corneal se trata sustituyendo la córnea cicatrizada por una córnea donante transparente de espesor total. La queratitis estromal herpética puede reaparecer dentro de la córnea trasplantada, lo que puede provocar cicatrices corneales y aumentar el riesgo de rechazo del injerto y su posterior fracaso.

En cuanto al tratamiento antivírico de las infecciones por herpes simple ocular, una revisión Cochrane halló que:⁷

• La trifluridina y el aciclovir son más eficaces que la idoxuridina o la vidarabina y similares en eficacia terapéutica.

• La brivudina y el foscarnet no difieren sustancialmente en eficacia de la trifluridina o el aciclovir.

• El ganciclovir es al menos tan eficaz como el aciclovir.

Complicaciones¹

• Cicatrización corneal y deficiencia visual que puede ser progresiva e irreversible tras infecciones recurrentes por herpes simple ocular. Ocurre en el 18-28% de los casos de queratitis estromal.

• La queratitis por herpes simple es la principal causa de ceguera corneal en los países desarrollados.

• La infección por herpes simple ocular es la causa más frecuente de ceguera corneal unilateral en todo el mundo.

• La perforación corneal puede ser una complicación de la queratitis estromal necrotizante.

• Infección secundaria por bacterias u hongos.

• Glaucoma secundario tras queratitis estromal.

• Infección sistémica, por ejemplo meningitis aséptica, encefalitis o hepatitis. Esto es poco frecuente, pero existe un mayor riesgo en personas con inmunodeficiencia.

Pronóstico^{1 6}

• La blefaroconjuntivitis tiende a resolverse en dos semanas, y la queratitis epitelial tiende a resolverse en 1-2 semanas. La queratitis epitelial puede resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento farmacológico.

• Alrededor del 25% de las personas con queratitis epitelial desarrollarán queratitis estromal o iritis.

• La queratitis estromal tiene un curso variable e impredecible, y es más probable que dé lugar a complicaciones como cicatrices corneales y discapacidad visual.

• Infección recurrente por herpes simple ocular:

  • Es frecuente (20% a los dos años, 40% a los cinco años, 67% a los siete años).

  • El riesgo aumenta después de cada episodio posterior.

  • El 40% experimenta entre 2 y 5 recaídas a lo largo de su vida; el 11%, entre 6 y 15 recaídas.

  • La queratitis estromal (la tasa de recurrencia es de aproximadamente un 10% al año) se asocia a un mayor riesgo de recurrencia que la queratitis epitelial.

  • Las personas con inmunodepresión o atopia también tienen más riesgo de sufrir episodios recurrentes.

• En general, el 90% de los ojos afectados mantienen una agudeza visual de nivel de conducción o mejor, y sólo el 3% desarrolla una visión peor de 20/100 o 6/30.

Profilaxis

En pacientes con múltiples episodios de enfermedad epitelial o estromal puede considerarse la profilaxis con antivirales orales (como aciclovir 400 mg dos veces al día durante un año).⁶ Se ha demostrado que esto reduce la incidencia de recurrencia de la enfermedad durante este tiempo si no se trata de su primer episodio de activación del VHS. También hay algunas pruebas limitadas que sugieren que el aciclovir oral puede ayudar a reducir la tasa de recurrencia (y la tasa de rechazo del injerto) en pacientes con trasplante de córnea.