Abrasiones corneales, cuerpos extraños y heridas

Este artículo trata de las lesiones superficiales de la córnea: cuerpo extraño corneal (CE), ojo de arco (ojo de soldador) y abrasión corneal. Para otras lesiones oculares, véase el artículo separado Lesiones oculares.

Tenga en cuenta que se requiere una acción inmediata en caso de lesión por ácido o álcali (quemadura química): comience a irrigar abundantemente de inmediato. Para el tratamiento, véase también el artículo separado Lesiones oculares.

Presentación de las abrasiones y lesiones corneales¹

Las lesiones corneales pueden ser físicas, químicas, ambientales (por ejemplo, daño por rayos ultravioleta [UV]) o infecciosas. Son frecuentes y dolorosas, y los pacientes las presentan pronto y con molestias que pueden ser graves. El ojo suele enrojecerse y lagrimear; los pacientes pueden ser incapaces de mantenerlo abierto. Puede ser necesario aplicar anestesia tópica para poder examinar el ojo correctamente.

• Las lesiones de espesor parcial (abrasiones) son frecuentes. Suele haber antecedentes de traumatismos leves por arañazos, arenillas o lentes de contacto. También pueden producirse abrasiones corneales si los párpados no se cierran correctamente, por ejemplo, en caso de neuropatía, proptosis o ectropión, o en pacientes inconscientes.

• La queratitis superficial puede producirse en respuesta a una lesión UV (fotoqueratitis) o a una lesión química (por ejemplo, por gases lacrimógenos).

• Los CE corneales suelen causar irritación, enrojecimiento y lagrimeo marcados, a menudo con dolor y un reflejo de parpadeo repetido. Los pacientes suelen localizar muy bien el CE.² Algunos CE corneales pueden causar daños importantes si no se eliminan rápidamente.

• Las lesiones de espesor total que afectan a la integridad del globo pueden asociarse a FB intraocular (IOFB). Estas lesiones pueden pasar desapercibidas en el momento, pero pueden tener consecuencias graves rápidamente.

• Si no hay un mecanismo claro de lesión, considere la posibilidad de una infección corneal, como el herpes simple, o una lesión química.

Evaluación de una abrasión o lesión corneal

La primera prioridad en la evaluación de una lesión corneal es incluir o excluir una lesión de espesor total y, por tanto, una rotura del globo.

Cuando un paciente presenta lesiones o dolor en la córnea, es esencial disponer de una historia clínica detallada para no pasar por alto enfermedades que ponen en peligro la visión. En el caso de niños pequeños o pacientes inconscientes, la historia de un testigo puede ser útil y, si no se puede descartar una lesión grave o penetrante, será necesario derivar al paciente con urgencia.

Es importante un historial detallado y preciso: la forma en que se produjo la lesión es crucial, ya que cualquier antecedente de lesión a alta velocidad aumenta la posibilidad de lesión penetrante. Las lesiones contundentes, como un puñetazo, aumentan la posibilidad de lesión por estallido. Deben registrarse las circunstancias de la lesión.

Cuando no se dispone de una historia clara del paciente, es esencial realizar una evaluación completa para excluir emergencias oculares.

Historia

Esto debería incluir:

• Tiempo transcurrido desde la lesión.

• Circunstancias de la lesión:

  • Establecer qué estaba haciendo el paciente en ese momento.

  • Considere si podría tratarse de una lesión de alta velocidad con riesgo de lesión de globo abierto o IOFB (p. ej., herramientas eléctricas, trabajo de metal contra metal, martillo y cincel, amolado, corte de césped, lesiones por vidrio, explosión).

  • Anote si se llevaban gafas o anteojos y de qué tipo eran (por ejemplo, abrazando el ojo o con un espacio por donde podría haber entrado un objeto).

• Modo de lesión:

  • Físico, químico, térmico.

  • Naturaleza y tamaño del objeto: afilado o romo.

  • Velocidad de impacto.

  • Posible FB (en la superficie o penetrante).

• Otras heridas sufridas.

• Tratamiento recibido hasta ahora.

• Agudeza previa (aunque sólo sea una estimación aproximada) y cualquier problema ocular existente.

• Síntomas actuales - dolor, visión reducida, diplopía, flashes/floaters, sensación FB.

• Si hay dolor ocular intenso con pérdida visual progresiva ± proptosis, considere la posibilidad de una hemorragia retrobulbar - véase el artículo separado Lesiones oculares.

• Historial médico, vacunación antitetánica, medicación y alergias.

Síntomas que sugieren abrasión corneal superficial o FB corneal

• Enrojecimiento, dolor, lagrimeo.

• Sensación FB.

• Visión borrosa.

• Fotofobia.

• Dolor al mover los ojos.

• Puede no haber síntomas si el CE está por debajo de la superficie del epitelio conjuntival. (Al cabo de unos días, el epitelio puede crecer sobre pequeños CE corneales, con reducción del dolor).

• El dolor es mucho menor si el objeto no está sobre la córnea sino sobre la esclerótica.

• Obsérvese que el grado de dolor o de alteración visual en los traumatismos oculares no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la lesión.³

Síntomas que sugieren una lesión corneal penetrante

• Antecedentes de aparición súbita o tras un acontecimiento específico, como un accidente de tráfico.

• La actividad en el momento de la lesión puede sugerir la presencia de partículas de alta velocidad; por ejemplo, soldadura, amolado, martilleo, siega.

• Laceración profunda del párpado.

• Las laceraciones o lesiones múltiples deben levantar sospechas (la lesión penetrante puede ser muy pequeña).

• Todas las heridas causadas por cristales, cuchillos, espinas, dardos o lápices.

• El ojo suele doler, enrojecerse y lagrimear.

• Los FB diminutos pueden causar pocos o ningún síntoma.

• La penetración del globo a través de la esclerótica en lugar de la córnea puede ser muy difícil de detectar, ya que los síntomas pueden ser leves.

Examen de una abrasión o lesión corneal⁴

La exploración dependerá de la capacidad de cooperación del paciente: nivel de consciencia, dolor, intoxicación, edad. Los niños de 3 ó 4 años pueden manejar una lámpara de hendidura en las condiciones adecuadas.

Si se desarrolla un hematoma periocular, el ojo puede cerrarse rápidamente y no volver a abrirse durante varios días, lo que impide el examen ocular. Si no se puede realizar un examen completo, remitir al paciente. Véase también el artículo sobre la exploración ocular.

Si se sospecha una lesión abierta del globo ocular (penetrante), interrumpa el examen y derive al paciente inmediatamente. NO aplique presión sobre el ojo. Véase el artículo separado Lesiones oculares.

Examine el ojo de delante hacia atrás, tanto como le permita su equipo (puede que necesite utilizar anestesia local si el paciente no puede abrir los ojos).

Examen ocular funcional

• La agudeza visual (AV) de ambos ojos debe documentarse siempre en caso de lesión corneal. A menudo, el paciente puede dar una indicación de si la agudeza actual es en general normal para él.

• Utilizar preferentemente una tabla Snellen.⁵ Si esto no es posible, documente lo que el paciente puede ver; por ejemplo, el recuento con los dedos y la percepción de la luz (si el ojo no puede abrirse, compruebe la percepción de la luz a través de los párpados cerrados).

• Las agudezas de 6/6 no excluyen necesariamente problemas graves.

• Pregunte por la diplopía; compruebe los campos visuales.

• Compruebe los reflejos pupilares.

• Prueba de defecto pupilar aferente relativo si es posible.

Inspección general

• Busque signos de infección: secreción purulenta, base opaca de un defecto de la superficie corneal, células o pus en la cámara anterior.

• La presión intraocular (PIO) debe evaluarse si es posible, a menos que se sospeche una lesión abierta del globo ocular.

Órbitas y tapas

• Busque laceraciones, enfisema subcutáneo, hematomas, deformidad del reborde orbitario, edema.

• Si se sospecha fractura, medir la distancia intercanal medial (debe ser de 35-40 mm en adultos).

• Cuando haya hematomas periorbitarios bilaterales, considere la posibilidad de una fractura de la base del cráneo en lugar de una lesión ocular.

• Destapar las tapas (a menos que estén laceradas) para buscar FBs.

Conjuntiva

• Busque hemorragias y laceraciones (las pequeñas laceraciones pueden aparecer en la tinción con fluoresceína), ya que pueden indicar una lesión abierta del globo. Documente el tamaño, la forma y la posición de cualquier defecto.

Córnea

• Las laceraciones pueden ser pequeñas y pasar desapercibidas.

• Realice una prueba de Seidel - que se describe a continuación - para evaluar si hay fugas de la córnea.

• Evaluar la abrasión corneal con fluoresceína diluida.

• Tras la tinción con fluoresceína de la córnea, una abrasión aparecerá amarilla con luz normal y verde con luz azul cobalto.⁶

• Busque FB corneales y conjuntivales.

Cámara anterior

• Busque hifema (un nivel fluido de sangre en un paciente erguido).

• Busque signos de lesión más allá de la córnea.

Iris y pupilas

• Compruebe la forma y el tamaño y si son reactivos e iguales.

• Cualquier daño en la pupila o el iris es un signo grave.

Fondo de ojo

• La pérdida del reflejo rojo puede deberse a la presencia de sangre en el vítreo o a un gran desprendimiento de retina.

• Si es posible, examine con una lámpara de hendidura si hay edema corneal, alteración epitelial o penetración en la cámara anterior.

Prueba de Seidel⁷

Debe realizarse si existe la posibilidad de una lesión penetrante. Aplique un 10% de fluoresceína (de color naranja oscuro, basta con una tira de fluoresceína humedecida) en la zona sospechosa, pidiendo al paciente que no parpadee. Observar utilizando una lámpara de hendidura con fuente de luz azul cobalto, o una luz de Wood. Si se está filtrando líquido acuoso a través de una laceración corneal, se verá un chorro de líquido claro o más pálido en el charco de colorante, ya que el acuoso se filtra y lo diluye. Si se detecta, hay que tratar la lesión del globo abierto (véase el apartado "Exploración", más arriba).

Una prueba de Seidel negativa no descarta una lesión penetrante, ya que puede ocurrir con laceraciones pequeñas o de sellado espontáneo de la córnea.

Signos de abrasión o lesión corneal

Lesión penetrante

• Globo distorsionado.

• Hemorragia subconjuntival.

• Laceración conjuntival.

• Tejido uveal negro que sobresale.

• Iris o pupila distorsionados.

• Hifema.

• Conjuntiva bulbar inyectada con vasos sanguíneos prominentes.

• Córnea engrosada debido a la pérdida de humor acuoso de la cámara anterior.

• Burbujas de aire bajo la córnea.

• Protrusión del iris a través de la córnea.

• Prueba de Seidel positiva.

Abrasión

• Inyección conjuntival (enrojecimiento) o inyección ciliar.

• Defecto epitelial que se tiñe con fluoresceína.

• Las abrasiones lineales o múltiples sugieren un FB subtarsal.

Cuerpo extraño corneal

• FB visible (se pierde fácilmente en el limbo).

• Anillo de óxido, especialmente si un FB ferroso ha estado incrustado durante horas o más.

Fotoqueratitis (ojo de arco)⁸

• Antecedentes de exposición a la luz UV sin gafas protectoras: por soldadura, uso de camas solares o campos de nieve.

• Los síntomas comienzan entre 6 y 12 horas después de la exposición: sensación de arenilla, dolor o irritación, lagrimeo, fotofobia y reducción de la agudeza visual.

• Edema del párpado y enrojecimiento conjuntival (variable).

• Opacidad corneal difusa (casos graves).

• Queratitis punteada superficial: el examen con lámpara de hendidura y la tinción con fluoresceína revelan irregularidades superficiales punteadas de la superficie epitelial, que suelen cubrir toda la superficie de la córnea.

• Si el ojo del paciente estaba parcialmente cerrado durante la exposición, una línea delimita la córnea normal de la dañada.

Señales de alarma y signos graves

Todo esto sugiere una lesión significativa en el globo:

• Laceración profunda del párpado: puede haber daños por debajo.

• Hemorragia subconjuntival/laceración conjuntival: en el contexto de un traumatismo ocular, puede indicar una lesión abierta del globo ocular, sobre todo si la hemorragia es grave o difusa. Si se dirige posteriormente, puede indicar fractura.

• Anomalías de la pupila, el iris o el fondo de ojo:

  • El hifema, la pupila irregular o la disminución de la PIO sugieren que un objeto ha penetrado al menos en la cámara anterior. El hifema indica una lesión ocular importante.

  • La pupila en forma de lágrima indica una lesión abierta del globo.

  • La hemorragia vítrea sugiere una lesión en el segmento posterior del ojo.

  • Prueba de Seidel positiva (ver más abajo): indica lesión abierta del globo.

  • Anomalías de los movimientos oculares, proptosis o enoftalmos: indican daños en la zona orbitaria o en los músculos extraoculares.

Diagnóstico diferencial¹

• Lesiones abiertas del globo (lesión penetrante).

• Úlcera corneal (queratitis microbiana) - sospecharla en usuarios de lentes de contacto o si no hay antecedentes claros de traumatismo.

• Úlcera dendrítica(infección por herpes simple).

• Glaucoma agudo.

• Uveítis.

• Escleritis.

• Conjuntivitis clamidial.

• Herpes zóster oftálmico.

• Celulitis orbitaria.

• Otras causas del ojo rojo:
  

  • Conjuntivitis.

  • Episcleritis.

Investigaciones

• Las investigaciones no son necesarias si puede estar seguro de que la lesión es superficial.

• La TC suele ser la primera opción para evaluar los traumatismos orbitarios y las fracturas orbitarias y para detectar los IOFB.

• Las radiografías simples rara vez se utilizan para las lesiones orbitarias, aunque pueden emplearse para descartar cuerpos extraños radiopacos conocidos si existe una historia clara de martilleo con metal y una herida aparentemente superficial en el ojo.

• La RM se utiliza menos y está contraindicada si se sospecha un FB metálico.

Tratamiento de una abrasión o lesión corneal⁹

La gestión debe estar dictada por el peor escenario posible.

Indicaciones para la derivación urgente a un oftalmólogo¹

• Todas las heridas de alta velocidad y las causadas por cristales, cuchillos, espinas, dardos o lápices. Deben tratarse como lesiones penetrantes hasta que se demuestre lo contrario.

• Todas las lesiones químicas: iniciar el tratamiento de urgencia mientras se espera el traslado a atención secundaria (véase más abajo).

• FB que no pueden eliminarse. Los que están en el centro de la córnea o cerca de él aumentan el riesgo de discapacidad visual.

• Si el dolor no se alivia con un anestésico local tópico, debe suponerse que se debe a algo más grave que una lesión superficial de la córnea (p. ej., ulceración corneal, iritis, glaucoma agudo).

• Reducción de la agudeza visual (sugiere patología intraocular).

• Grandes abrasiones (en más del 60% de la córnea).

• Opacidades corneales.

• Anillos de óxido que quedan tras la extracción de un cuerpo extraño metálico.

• Hifema (sangre en la cámara anterior), ya que se asocia a un riesgo de hemorragia posterior.

• Pupila distorsionada (puede estar asociada a una lesión penetrante).

• Sospecha de daños en la retina.

• Laceración profunda de la órbita (puede indicar penetración intraorbitaria y ocular, y retención de CE).

• Hemorragia subconjuntival de trayecto posterior, si existen antecedentes compatibles con una posible fractura orbitaria.

• Laceraciones marginales, ya que los conductos lagrimales pueden estar dañados.

• Signos de infección - sospecha de queratitis microbiana (úlcera corneal).

• Dificultad para realizar una evaluación completa: por ejemplo, si la historia clínica no está clara, los párpados están hinchados, se trata de un niño pequeño o hay un nivel de consciencia reducido.

• Pacientes con síntomas persistentes después de 72 horas.

• Pacientes con empeoramiento de los síntomas.

• Una abrasión corneal que no mejora día a día.

• Remitir si es el único ojo que ve el paciente.

• Usuarios de lentes de contacto:

  • La queratitis microbiana (úlcera corneal) puede confundirse con una abrasión corneal. Considere la derivación urgente de los usuarios de lentes de contacto que presenten un ojo rojo y doloroso con un defecto epitelial corneal.¹⁰

Abrasión corneal^{1 6}

• Los objetivos del tratamiento incluyen el control del dolor, la prevención de la infección y la curación. El alivio del dolor puede conseguirse con antiinflamatorios no esteroideos tópicos o analgésicos orales.

• Remitir las abrasiones grandes (>60%).

• Los ciclopléjicos tópicos no suelen estar indicados para las abrasiones corneales no complicadas.

• No se recomiendan los parches, ya que no mejoran el dolor y pueden retrasar la cicatrización.

• Aunque faltan pruebas, se suelen prescribir antibióticos tópicos para prevenir la sobreinfección bacteriana. El antibiótico tópico suele prescribirse durante siete días:
  

  • Cloranfenicol de primera línea (puede preferirse la pomada, ya que lubrica la córnea).

  • Ácido fusídico (dos veces al día) como alternativa (cuando la paciente esté embarazada, cuando el tratamiento cuatro veces al día no sea práctico (por ejemplo, niños o ancianos), o cuando existan antecedentes personales/familiares de discrasias sanguíneas).

  • Las abrasiones relacionadas con las lentes de contacto deben tratarse con antibióticos tópicos antipseudomonas.

• El seguimiento puede no ser necesario para pacientes con:

  • Abrasiones pequeñas (4 mm o menos), no complicadas.

  • Visión normal.

  • Resolución de los síntomas.

• Todos los demás pacientes deben ser reevaluados en 24 horas.

• La derivación está indicada para cualquier paciente con:

  • Síntomas que no mejoran o que empeoran.

  • Un infiltrado o úlcera corneal.

  • Pérdida significativa de visión.

  • Una lesión ocular penetrante.

• Prevenir la infección secundaria:
  

  • Profilaxis antitetánica como para cualquier herida superficial

• Los pacientes deben evitar el uso de lentes de contacto hasta que la córnea haya cicatrizado por completo y 24 horas después del uso de antibióticos tópicos. Algunas directrices sugieren evitar el uso de lentes de contacto durante dos semanas.¹¹

• Consulte urgentemente si la abrasión no disminuye de tamaño o no ha cicatrizado en 72 horas, o si empeoran los síntomas.

Córnea FB

• Retire un CE de la córnea sólo si tiene confianza y experiencia en este procedimiento; de lo contrario, remítalo a un especialista.

• Utiliza un anestésico tópico (consulta si el anestésico tópico no elimina el dolor; esto indica un problema más grave).

• Asegúrese de que el paciente está cómodo con la cabeza bien apoyada (colocado correctamente en la lámpara de hendidura o con la cabeza apoyada, por ejemplo, en la camilla de exploración).

• Irrigue el ojo con agua o retire el CE con un bastoncillo de algodón o un triángulo de cartulina. Es preferible un bastoncillo de algodón humedecido a uno seco, ya que es menos probable que abrasione el ojo.

• Si esto no da resultado, y sólo si tiene experiencia, levante con cuidado el CE utilizando la punta de una aguja estéril de calibre 25.

• Invertir el párpado superior para localizar y retirar un CE subtarsal. Esto es importante si hay rasguños corneales verticales o una sensación de que el FB todavía está allí.

Tras la extracción, examine y trate la abrasión corneal como se ha indicado anteriormente (tinción con fluoresceína, analgesia, antibiótico tópico y profilaxis antitetánica; evite el uso de lentes de contacto hasta que cicatrice).

Anillos de óxido

• Pueden desarrollarse en cuestión de horas, a partir del hierro de un FB metálico. Se eliminan con una fresa giratoria estéril (para ello se necesita una lámpara de hendidura). Es la forma de tratamiento más rápida, segura y precisa. Permite la eliminación completa del óxido corneal en un solo tratamiento y deja un cráter liso que no es mayor que el anillo de óxido original. El alivio del dolor es más rápido tras la eliminación con taladro eléctrico; esto está probablemente relacionado con la eliminación completa del óxido. La cicatrización epitelial y estromal es ligeramente más rápida que tras la extracción manual.¹²

• La extracción puede aplazarse un día para permitir que el anillo sea más superficial.

• Una pomada antibiótica puede ayudar a aflojar el anillo.

Fotoqueratitis (ojo de arco)⁸

• La anestesia local aliviará completamente el dolor (temporalmente).

• Tratamiento similar a la abrasión corneal (como en el caso anterior):
  

  • Analgesia oral - por ejemplo, paracetamol o ibuprofeno.

  • Ciclopléjico tópico de acción corta.

  • Antibiótico tópico - por ejemplo, pomada de cloranfenicol durante tres días.

  • Almohadilla ocular opcional.

• No prescribir anestesia tópica para llevar a casa (retrasa la cicatrización).

• Aconsejar que los síntomas se resuelvan en 24-48 horas; si no es así, indicar al paciente que busque ayuda y derivarlo.

Abrasiones corneales recurrentes

• Suelen producirse por la noche, cuando hay poca secreción de lágrimas y el epitelio puede ser arrancado por el parpadeo. Véase el artículo separado Síndrome de erosión corneal recurrente.

Lesiones corneales penetrantes

Éstos requieren una derivación inmediata a un especialista.

• No tocar, manipular ni almohadillar el ojo.

• No compruebe la PIO.

• Si hay un cuerpo extraño, no lo extraiga (podría provocar un prolapso del contenido ocular).

• Utilice un protector ocular rígido para proteger el ojo; si no dispone de él, fabrique uno con el fondo de un vaso de poliestireno. No toque el ojo ni intente acolcharlo. El protector suele tener la forma adecuada para que un extremo se apoye más fácilmente junto a la nariz, y se fija con cinta adhesiva.

• Remitir inmediatamente - necesitará cobertura antibiótica y cirugía.

• Haz que el paciente no tome nada por la boca.

• Evitar cualquier aumento de presión sobre el ojo:

  • Dígale al paciente que no se suene la nariz, no tosa, no haga esfuerzos ni se agache.

  • Proporcionar analgesia y antieméticos adecuados (importante para prevenir los vómitos que ejercen presión sobre el globo).

• Tratar como herida de alto riesgo de tétanos.

• El tratamiento posterior depende de la naturaleza y la localización del CE. Los CE orgánicos y la mayoría de los metálicos requieren una extirpación quirúrgica urgente. Algunos objetos inertes pueden permanecer en el ojo.

Quemaduras químicas¹³

Las quemaduras con ácido y álcali representan lesiones oculares potencialmente cegadoras y constituyen una emergencia ocular que requiere tratamiento inmediato y remisión a un especialista (en ese orden). Otros productos químicos, como el gas CS, el spray de pimienta y los gases de mostaza y cloro, producen una intensa irritación ocular. El gas CS debe evaporarse del ojo utilizando un secador de pelo frío o un ventilador, mientras que el spray de pimienta y el cloro (que daña la córnea pero como cloro y como ácido clorhídrico) deben irrigarse copiosamente.

Para obtener información detallada sobre el tratamiento de las quemaduras químicas, consulte el artículo separado Lesiones oculares.

Parche en el ojo

Traditionally, an eye with a corneal abrasion following an FB was patched for 24 hours in order to relieve pain and protect the cornea. However, evidence suggests patching is of no benefit for simple abrasions of <10 mm² (larger abrasions were not included in this research).¹⁴ Many departments no longer advise patching, or suggest a short period of patching only (eg, overnight). Patched patients should not drive.

Cómo poner un parche
Prepare dos almohadillas oculares quirúrgicas estériles y cinta adhesiva. Doble una almohadilla por la mitad y colóquela sobre el ojo cerrado (funciona mejor con el borde doblado hacia arriba y el lado curvado hacia abajo). Coloque la segunda almohadilla sobre la primera y aplique la cinta adhesiva. Una sola almohadilla no mantendrá el ojo cerrado y causará más molestias.

Complicaciones y pronóstico

• Las abrasiones corneales suelen curarse bien.

• Si están en el eje visual, existe una pérdida potencial de AV debido a la cicatrización corneal.

• El síndrome de abrasión corneal recurrente puede producirse si se altera el epitelio corneal.

Prevención

Esto implica el uso de una protección ocular adecuada en ocupaciones peligrosas, con herramientas eléctricas, bricolaje, en el deporte y contra la exposición a la luz ultravioleta.

Existe un folleto para el público sobre la prevención de lesiones oculares.¹⁵

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.