Herpes simple genital

Vea también el separado Herpes genital durante el embarazo artículo.

¿Qué causa el herpes genital? (Etiología)

El herpes simple genital está causado por la infección por el virus del herpes simple (VHS). Es una infección de por vida con reactivaciones periódicas.¹

El VHS se subdivide en VHS tipo 1 (VHS-1) y VHS tipo 2 (VHS-2).

• El tipo 1 suele ser la causa de las infecciones de la región oral y provoca herpes labial. En el Reino Unido y en la mayoría de los países desarrollados, actualmente también es la causa más común del herpes genital. En Estados Unidos, ahora es la causa más común del herpes genital en mujeres heterosexuales y en personas jóvenes.²

• El tipo 2 se asocia con infecciones anogenitales (pene, ano, vagina y vulva). Históricamente, ha sido la causa más común de infección genital y sigue siéndolo en África, Sudamérica y el Sudeste Asiático.³ HSV-2 is the most likely to cause recurrent anogenital infection.

Sin embargo, ambos pueden infectar la boca y/o los genitales debido al sexo oral o a la autoinoculación.

¿Qué tan común es el herpes genital? (Epidemiología)⁴

El herpes simple genital es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Hasta un 23 % de los adultos del Reino Unido tienen anticuerpos contra el VHS-2.

En EE. UU., se ha informado que el 22 % de las personas de 12 años o más tienen una infección por VHS-2⁵whilst other studies show that 27% of the adult population have genital ulceration caused by herpes simplex. ²

En 2016, el 5 % de la población mundial de entre 15 y 49 años tuvo al menos un episodio de ulceración genital causada por el herpes simple; el 95 % de estos casos se debió al VHS-2 y el 5 % al VHS-1.³

A nivel mundial, en 2020, entre las personas de 15 a 49 años, hubo 25,6 millones de nuevos casos de herpes simple tipo 2 y 16,8 millones de nuevos casos de herpes simple genital tipo 1. A esto se sumaban 519,5 millones de personas que ya tenían herpes simple tipo 2 y 376,2 millones de personas que ya tenían herpes simple genital tipo 1.⁶

La carga de morbilidad en todo el mundo, así como la carga económica que supone tratarla y gestionarla, es considerable.⁷Aunque la prevalencia es mayor en los países menos desarrollados, la carga económica es mayor en los países más desarrollados, y América y el Pacífico Occidental soportan la mayor parte de esta.⁸

En el noroeste de Inglaterra, los diagnósticos de herpes simple genital aumentaron un 13 % entre 2023 y 2024.⁹

En Inglaterra, en 2020, se diagnosticaron 20.530 casos de herpes simple genital en clínicas de salud sexual, lo que supuso una disminución significativa, probablemente debido a la reducción de la actividad de estas clínicas y a los cambios de comportamiento provocados por la pandemia de COVID-19.⁴

Transmisión del herpes genital⁴

El herpes genital se contrae por contacto con secreciones infecciosas en las superficies mucosas orales, genitales o anales.

El VHS-2 suele transmitirse mediante sexo vaginal o anal, y el VHS-1 suele transmitirse mediante sexo oral. Sin embargo, el herpes genital también puede transmitirse por contacto con lesiones en otras zonas anatómicas, como los ojos y otras superficies no mucosas (por ejemplo, el panadizo herpético en los dedos u otras lesiones cutáneas).

A third of patients develop symptoms following exposure to HSV-2 and the incubation period is between 2 days and 2 weeks.

It is most common for transmission to occur from an asymptomatic patient - asymptomatic patients can still shed the virus from the external genitalia, anorectum, cervix, and urethra, and cause infection in the partner. Asymptomatic shedding is much more common in the first 12 months after infection.

Se ha demostrado que la eliminación del HSV-1 disminuye rápidamente, del 12,1 % a los 2 meses al 7,1 % a los 11 meses, y que la eliminación por la boca es menor, del 3,9 %. Se ha observado una mayor eliminación en personas con una infección primaria que en aquellas con una infección secundaria. Se ha demostrado que la eliminación del HSV-1 a largo plazo es poco frecuente, aunque sigue ocurriendo.²

La excreción del VHS-2 es mucho más frecuente y se asocia con una mayor tasa de infección sintomática.²

Dado que la eliminación del virus puede prolongarse y que la transmisión asintomática es muy frecuente, en las relaciones monógamas puede producirse la transmisión por parte de personas asintomáticas (muchas de las cuales no saben que están infectadas) incluso después de varios años, lo que puede causar una angustia considerable.

Factores de riesgo de la infección por herpes genital⁴¹⁰

• Múltiples parejas sexuales.

• Antecedentes de ITS.

• Edad temprana de la primera relación sexual.

• Encuentros sexuales sin protección.

• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (y parejas femeninas de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres).

• Género femenino.

• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Síntomas del herpes genital¹

Se estima que el 20 % de los pacientes con herpes genital por VHS son realmente asintomáticos: no presentan lesiones visibles o solo tienen lesiones en el cuello uterino, donde no se ven ni causan dolor.¹¹

It is estimated that another 60% have lesions which are atypical and not recognised by the patient or their doctor as being caused by HSV.

El 20 % de las personas presenta síntomas clásicos, como úlceras genitales dolorosas, llagas, costras, adenopatías dolorosas y disuria. Clásicamente, las lesiones de las mucosas evolucionan a vesículas y pústulas que suelen durar hasta 3 semanas. Las lesiones genitales pueden ser especialmente dolorosas y provocar hinchazón de la vulva en las mujeres, dolor urente y disuria.⁵

Infección primaria

• La adquisición inicial del virus se conoce como infección primaria.

• Como se indicó anteriormente, esto puede ser asintomático.

• Los síntomas incluyen:

  • Dolor neuropático con hormigueo en la zona genital, los glúteos o las piernas.

  • Brotes extensos y dolorosos de ampollas/úlceras en la zona genital (incluidas la vagina y el cuello uterino en las mujeres y la uretra en los hombres).

  • Ganglios linfáticos inguinales sensibles al tacto.

  • Edema localizado.

  • Disuria.

  • Secreción vaginal o uretral.

• El pródromo febril similar a la gripe (de 5 a 7 días) se presenta hasta en el 24 % de los pacientes. La mialgia y la fiebre son los principales síntomas sistémicos.⁵

• Los síntomas sistémicos son más frecuentes en la enfermedad primaria que en la enfermedad no primaria o recurrente.

• Puede durar hasta 3-4 semanas.

Infección recurrente

• Tras la infección primaria, el virus permanece latente en los ganglios sensoriales locales cercanos a la piel.

• Se produce una reactivación periódica durante la cual el virus se desplaza desde los ganglios hasta la piel. Mientras el virus está en la piel, el paciente puede presentar lesiones (excreción sintomática) o no presentar lesiones visibles (excreción asintomática). La reactivación, tanto si se manifiesta con excreción sintomática como asintomática, siempre es contagiosa.

• Los episodios suelen ser más cortos (hasta 10 días).

• Los síntomas pueden ser leves y desaparecer por sí solos.

• La tasa mediana de recurrencia después de un primer episodio sintomático es:

  • VHS-2: 0,34 recurrencias al mes (aproximadamente cuatro brotes en los 12 meses siguientes).

  • VHS-1: 0,08 recurrencias al mes (aproximadamente un brote en los 12 meses siguientes).

• La eliminación viral sintomática y asintomática se vuelve menos frecuente con el tiempo; sin embargo, es posible transmitir el virus más de diez años después de la infección inicial.²

Diagnóstico del herpes genital (pruebas)¹⁰

Es importante confirmar el diagnóstico e identificar el tipo de VHS implicado. Esto influirá en el tratamiento, el pronóstico y el asesoramiento.

Detección e identificación del virus¹⁰

Las pruebas se realizan en clínicas de salud sexual del Reino Unido. No deben realizarse en consultas de medicina general. Las pruebas pueden incluir:

• DNA detection using polymerase chain reaction (PCR) of a swab from the base of an ulcer.

• Serotipificación del VHS.

• HSV antibody tests.

Diagnóstico diferencial⁴⁵¹²

• Otras ITS:

  • Gonorrea.

  • Uretritis no gonocócica.

  • Sífilis. (Las úlceras no duelen.)

• Afecciones de la piel:

  • Sarna (produces excoriation but not vesicles).

  • La psoriasis.

  • Dermatitis de contacto o dermatitis atópica.

  • Foliculitis.

  • Líquen escleroso.

• Artritis reactiva.

• Behçet's syndrome.

• Neoplasia maligna genital.

• Herpes zóster (usually unilateral and confined to one dermatome, although recurrent HSV may also follow this pattern).

• Enfermedad de Crohn.

• Vulvo-vaginal candidiasis (over half of the women infected with HSV are thought to be diagnosed wrongly as having candidiasis or other causes of vulvitis).

• Trauma sexual.

Genital herpes treatment⁴¹⁰

No existe cura para el herpes genital (VHS). La infección dura toda la vida, aunque la mayoría de las personas dejarán de tener recurrencias con el tiempo.

Derivación

Toda persona con sospecha de herpes genital debe ser derivada a una clínica de medicina genitourinaria (GUM). Por lo general, puede acudir por iniciativa propia. Esto permite realizar un diagnóstico preciso, ofrecer tratamiento, hacer pruebas de detección de otras ITS, brindar asesoramiento adecuado, informar sobre las recurrencias y orientar a las parejas, además de proporcionar un seguimiento apropiado.

Manejo de apoyo

Los consejos incluyen:

• Baño con solución salina (una cucharadita de sal en una pinta de agua tibia).

• Analgésicos por vía oral.

• El gel o la pomada de lidocaína tópica al 5 % son adecuados para la analgesia. Sin embargo, la benzocaína provoca una sensibilización significativa, por lo que no debe utilizarse.¹³

• Vaseline® or topical lidocaine may be applied to prevent pain during micturition.

• Orinar mientras está sentado en una bañera puede ayudar a prevenir la retención urinaria.

• Aumente la ingesta de líquidos para diluir la orina y reducir el dolor al orinar.

Tratamiento antiviral

Los antivirales tópicos tienen una eficacia limitada y se ha observado que pueden generar resistencia. Por lo tanto, no deben utilizarse.¹³

El tratamiento antiviral oral contra el herpes debe administrarse dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas o mientras sigan apareciendo nuevas lesiones.

Las directrices de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH)¹⁰ advise first-line treatment should be five days of:

• Aciclovir 400 mg tres veces al día; O

• Valaciclovir, 500 mg dos veces al día

Las directrices europeas también incluyen las opciones de cinco días de:

• Aciclovir 200 mg cinco veces al día; O

• Famciclovir 250 mg tres veces al día.

y recomiende que la elección se base en la disponibilidad, el costo y el probable cumplimiento.¹³

La terapia antiviral reduce la gravedad y la duración de los episodios, pero no altera la evolución natural de la enfermedad

Tratamiento en personas con VIH

Esto requiere asesoramiento especializado. Encontrará información más detallada en las directrices de BASHH.

Tratamiento en niños

La presencia de ulceración genital en un niño tiene un amplio diagnóstico diferencial, como se indica arriba. El VHS-1 en niños no se transmite necesariamente por vía sexual, ya que puede transmitirse por autoinoculación.¹⁴

However, the presence of such lesions in a child should always prompt the clinician to considerar abuso sexual.¹⁵

This consideration involves:

• Busque otras características de alerta de abuso en el historial y la presentación.

• Comentar el caso con un profesional clínico con más experiencia o con un profesional designado para la protección infantil (y derivarlo, si corresponde).

Tras recibir una derivación, el pediatra recopilaría información complementaria de otros organismos y disciplinas sanitarias, y se aseguraría de que se revisara.

La presencia de úlceras genitales en niños debe motivar la detección de otras ITS. La exploración de un niño prepúber solo debe realizarla un pediatra con experiencia, un profesional forense debidamente cualificado o un médico especializado en medicina genitourinaria con la experiencia adecuada.¹⁶

Tratamiento del herpes genital recurrente¹⁰¹³

La recurrencia de la infección suele causar síntomas menos graves, que remiten más rápidamente por sí solos.

Las opciones de gestión son:

• Únicamente medidas de apoyo (como se describe arriba).

• Tratamiento antiviral según sea necesario (tratamiento episódico).

• Tratamiento supresor.

Tratamiento antiviral episódico

Se ha demostrado que el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir por vía oral reducen la duración (en una mediana de 1-2 días) y la gravedad de los episodios de herpes genital. No se ha demostrado que un tratamiento sea superior a otro. Se ha comprobado que el tratamiento de corta duración es igual de eficaz que el tratamiento de cinco días. Cuanto antes se inicie el tratamiento, más eficaz será probablemente. Por lo tanto, las personas con herpes genital recurrente deberían tener una pauta prescrita de antemano para poder iniciarla en cuanto noten los primeros síntomas.

BASHH recomienda los siguientes tratamientos de corta duración como opciones de primera línea:

• Aciclovir 800 mg tres veces al día durante dos días.

• Famciclovir 1 g dos veces al día durante un día.

• Valaciclovir 500 mg dos veces al día durante tres días.

Los cursos alternativos de cinco días son:

• Aciclovir 200 mg cinco veces al día.

• Aciclovir 400 mg tres veces al día.

• Valaciclovir 500 mg dos veces al día.

• Famciclovir 125 mg dos veces al día.

Tratamiento antiviral supresor

• Puede ser necesario (por lo general, si se producen más de 6 ataques al año).

• El tratamiento habitual es aciclovir en una dosis de 400 mg dos veces al día o de 200 mg cuatro veces al día.

• Las alternativas son famciclovir 250 mg dos veces al día o valaciclovir 500 mg una vez al día. Una revisión Cochrane no encontró pruebas que indiquen que un tratamiento sea más eficaz que otro.¹⁷

• La elección del tratamiento depende del costo, las pautas locales y la adherencia.

• Considere la frecuencia de los ataques y los síntomas frente al costo y las molestias del tratamiento.

• El efecto supresor tarda cinco días de tratamiento en establecerse.

• Suspender el tratamiento después de 12 meses para reevaluar la frecuencia de los episodios. El período mínimo de reevaluación debe incluir dos episodios más. Esto se debe a que la interrupción del tratamiento supresor suele provocar una recurrencia. Si la tasa de recurrencia es inaceptablemente alta, se puede reiniciar el tratamiento supresor.

• El tratamiento supresor también reduce el riesgo de excreción asintomática.

Tratamiento: asesoramiento¹⁰

Lo siguiente debe estar cubierto (normalmente por la clínica de salud sexual):

• Natural history of genital HSV. Explain it is possible to get genital herpes even if your partner has never shown any sign of infection. Explain the latent phase. Explain the role of asymptomatic viral shedding in sexual transmission (more common in genital HSV-2 and in the first year after infection). Stress the fact that a first episode of genital HSV does not necessarily imply recent infection.

• La necesidad de informar a las parejas sexuales actuales o nuevas (asegúrese de que esto quede claramente documentado en las notas).

• Uso de medicamentos antivirales para controlar los síntomas, incluida la prescripción de una reserva para los episodios recurrentes y la posibilidad de un tratamiento supresor a más largo plazo.

• Tranquilidad: no puede producirse la transmisión a través de sábanas, toallas, piscinas, etc.

• Evite el contacto sexual durante las recurrencias sintomáticas y la fase prodrómica.

• El uso de preservativos. Los preservativos reducen (pero no eliminan por completo) el riesgo de transmisión.

• Pregnancy - the importance of not transmitting HSV to a pregnant woman should be stressed. Any woman with a diagnosis of genital herpes, or whose partner has genital herpes, should advise their GP and midwife of this at her first antenatal appointment, to consider how best to reduce the risk of neonatal infection. For more details see the separate article Herpes genital durante el embarazo.

Considere sugerir el apoyo de la Asociación de Virus del Herpes, que ofrece información en línea y una línea telefónica de ayuda.¹⁸

Complicaciones del herpes genital¹⁰

• Autonomic neuropathy, resulting in retención urinaria.

• Meningitis aséptica.

• Se extiende a zonas extragenitales.

• Infección secundaria por cándida o estreptococos.

• Perinatal transmission may cause serious complications in the neonate. See the separate Herpes genital durante el embarazo artículo.

• Problemas psicológicos y psicosexuales.

• En personas con VIH con infección primaria y sin tratamiento contra el VIH, pueden desarrollarse lesiones mucocutáneas graves o prolongadas. En este contexto, se han notificado otras complicaciones graves o potencialmente mortales, como hepatitis fulminante, neumonía, enfermedad neurológica e infección diseminada.

Prevención del herpes genital¹⁰¹³

No existen vacunas contra el VHS.

La transmisión del VHS puede reducirse mediante lo siguiente:

• Reducción del número de parejas sexuales.

• Uso de preservativos, que reduce el riesgo de transmisión, pero no lo elimina por completo.

• Evitar las relaciones sexuales con alguien que tenga herpes genital activo o herpes oral activo (aunque la eliminación viral y la transmisión también se producen en infecciones asintomáticas).

• Medicamentos antivirales, que pueden reducir la transmisión a las parejas. Se cree que reducen entre un 80 y un 90 % la eliminación viral sintomática y asintomática.