Sarna

¿Qué es la sarna?

La sarna es una erupción pruriginosa causada por el ácaro parásito Sarcoptes scabiei. La sarna ha causado infestaciones pruriginosas en humanos durante más de 2.500 años, al menos desde la época romana. Los romanos utilizaban el término "sarna" para describir cualquier enfermedad cutánea que produjera picor. La palabra "sarna" deriva del latín "scabere", que significa "rascarse". El ácaro fue identificado en el siglo XVII y descrito por un médico italiano, Giovanni Cosimo Bonomo, lo que la convirtió en una de las primeras enfermedades con una causa conocida.¹

A menudo es difícil de diagnosticar debido al espectro de signos y síntomas asociados y a su mimetismo clínico con otras afecciones.

En todo el mundo constituye un enorme problema de salud pública, causante de una importante morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo, y la sensación de que se ha descuidado impulsó la formación de la Alianza Internacional para el Control de la Sarna (IACS).² También preocupa el aumento de la resistencia a los fármacos actualmente disponibles.

Causas de la sarna (etiología)³

La hembra del ácaro de la sarna mide unos 0,4 mm y el macho la mitad. Tras aparearse en la superficie de la piel, el macho muere y el ácaro hembra hace un túnel en la epidermis y deposita los huevos a lo largo de la madriguera. El desarrollo de huevo a adulto dura unos 10-15 días. Los ácaros adultos vuelven a la superficie de la piel para multiplicarse. Los ácaros mueren al cabo de 4-6 semanas.

Un huésped medio alberga entre 10 y 12 ácaros, pero esta cifra puede aumentar considerablemente en pacientes inmunodeprimidos. Las hembras pueden desplazarse hasta 2,5 cm por minuto, pero no saltan ni vuelan. Suele ser necesario un contacto cutáneo de 10-15 minutos para que los ácaros pasen de un huésped a otro. La sarna clásica suele transmitirse únicamente por contacto directo con la piel. La sarna costrosa (una variedad más grave, véase más adelante) también puede transmitirse a través de la ropa de cama, las toallas, la ropa y los muebles.

Hay un periodo de infección asintomática. El prurito se desarrolla como reacción alérgica a la infección, unas 4-6 semanas después de la infestación. La infección puede transmitirse a otras personas durante la fase asintomática. Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha clínica de sarna.⁴

Factores de riesgo²

• Hacinamiento.

• Pobreza, mal estado nutricional.

• Personas sin hogar.

• Mala higiene.

• Instituciones. Residencias de ancianos en el Reino Unido, campos de refugiados en algunas partes del mundo.

• Demencia.

• Contacto sexual.

• Niños, especialmente en los países en desarrollo.

• Inmunodepresión (por ejemplo, infección por VIH). Al igual que los ancianos, las personas inmunodeprimidas corren un riesgo especial de contraer la variante con costra. Suelen presentar lesiones clínicamente atípicas y a menudo se diagnostican erróneamente, lo que provoca un retraso en el tratamiento adecuado y un mayor riesgo de epidemia local.

¿Qué tan común es la sarna? (Epidemiología) ⁵⁶

La sarna es una de las enfermedades cutáneas más comunes en todo el mundo y afecta a más de 400 millones de personas al año. La sarna afecta sobre todo a los niños pequeños, y su impacto es mayor en condiciones de hacinamiento.⁷

La sarna es más frecuente en niños y adultos jóvenes, y no hay consistencia en que sea más común en hombres o mujeres, variando según la geografía. ⁸

En el Reino Unido, los brotes pueden producirse en residencias o asilos, hospitales, prisiones y, ocasionalmente, en escuelas. El retraso en el diagnóstico contribuye significativamente a los brotes. En otras partes del mundo, las personas en situaciones de hacinamiento, como los campos de refugiados, corren un riesgo especial. La prevalencia está estrechamente relacionada con el hacinamiento y la pobreza.⁹

Síntomas de la sarna (presentación) ⁵¹⁰¹¹

La sarna puede ser difícil de diagnosticar, ya que los hallazgos de la exploración pueden ser sutiles. Algunas pistas importantes son un prurito intenso que empeora por la noche, contactos cercanos con síntomas similares y antecedentes de exposición. Los hallazgos en la exploración incluyen líneas blancas, indicativas de la excavación del ácaro, que suelen aparecer en los espacios interdigitales, las areolas de los senos femeninos o los genitales masculinos, pero que también pueden encontrarse en otras partes del cuerpo.

• En la infestación primaria, los signos y síntomas sólo se desarrollan al cabo de 3-6 semanas. Los contactos infectados pueden ser asintomáticos hasta un mes, por lo que se recomienda el tratamiento empírico de todos los contactos importantes. Los síntomas reaparecen en 1-3 días si la persona vuelve a infestarse; esta aparición más rápida se debe a una sensibilización previa.

• El síntoma más frecuente es el picor generalizado. Suele empeorar por la noche y cuando la persona está caliente. Una historia de varios miembros de la familia que sufren picor sugiere claramente la presencia de sarna. El rascado predispone a una infección bacteriana secundaria.

• En el examen, los cambios cutáneos varían. Las lesiones pueden ser pápulas, vesículas, pústulas y nódulos. Las lesiones papulares o vesiculares eritematosas suelen observarse en las zonas de las madrigueras. La erupción papular más generalizada, simétrica y pruriginosa no se encuentra en las zonas de las madrigueras o de actividad evidente de los ácaros. Se observa con mayor frecuencia alrededor de las axilas, la región periareolar de las mamas en las mujeres, y el abdomen, las nalgas y los muslos. Las marcas de excoriación son frecuentes y pueden ser más marcadas que la erupción subyacente.
  

  Sarna en manos y dedos

  

  Por Gzzz (Obra propia), CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

• Las madrigueras pueden ser visibles como líneas finas, onduladas, grisáceas, oscuras o plateadas, de 2-15 mm de longitud, a veces con una mota diminuta (el ácaro) en el extremo cerrado. Se observan con mayor frecuencia en los espacios interdigitales de las manos, las superficies flexoras de las muñecas y los codos, las axilas, los tobillos, los pies, las nalgas, los genitales masculinos y la zona periareolar en las mujeres.
  

  Sarna en el brazo

  

  Por Steschke (Obra propia), CC BY-SA 3.0vía Wikimedia Commons

• Algunas autoridades describen el signo de la "estela": las madrigueras de la sarna van seguidas de un patrón de escamas similar a la "estela" que deja en la superficie del agua un pájaro o un barco en movimiento. El signo de la "estela" es específico de la sarna, puede observarse a simple vista y señala la localización del ácaro.

• Pueden aparecer nódulos. Aparecen sobre todo en los codos, los pliegues axilares anteriores, el pene y el escroto. Son firmes, de color rojo apagado o marrón, y pueden producir mucho picor. Pueden persistir durante semanas o meses después del tratamiento y no indican necesariamente una infestación activa, sino más bien el resultado de una reacción alérgica crónica al ácaro. Las pápulas y nódulos inflamatorios en los genitales masculinos, a veces con madrigueras visibles, son diagnósticos de sarna.

• La piel gruesa es relativamente resistente, por lo que en los adultos se observan lesiones en las plantas de los pies y en la región superior de la espalda. Los niños pequeños, los ancianos y los inmunodeprimidos también pueden presentar afectación de la palma de la mano y la planta del pie, así como lesiones en la cara, el cuello, la oreja y el cuero cabelludo.

• Incluso una sola madriguera es patognomónica, pero las madrigueras suelen desaparecer por el baño, el rascado, las costras o la sobreinfección.

• Las pápulas son pequeñas y eritematosas. Pueden ser escasas o numerosas y muy juntas. Con el tiempo, las pápulas pueden transformarse en vesículas y bulas.

• Las pápulas y vesículas se convierten con frecuencia en excoriaciones, exacerbaciones del eccema, infecciones secundarias y costras.

Sarna costrosa ("noruega")¹⁰

• La sarna costrosa es una hiperinfestación con miles de ácaros presentes en escamas exfoliantes, debido a una respuesta inmunitaria insuficiente del huésped. Las personas de riesgo son:

  • Personas con inmunodepresión (por ejemplo, infección por VIH no controlada, leucemia o linfoma).

  • Pacientes de edad avanzada, en particular los que están físicamente incapacitados.

  • Aquellos con disminución de la sensibilidad periférica.

• Alrededor del 40% de las personas con sarna costrosa no presentan ninguno de estos factores predisponentes.

• Las lesiones hiperqueratósicas con costra suelen afectar a las manos, los pies, las uñas, el cuero cabelludo y las orejas, pero pueden afectar a todas las zonas de la piel, incluidos el cuero cabelludo y el tronco.

• La sarna costrosa es una enfermedad cutánea hiperqueratósica parecida a la psoriasis.

• Puede presentarse con linfadenopatía generalizada y asociarse a eosinofilia.

• La sepsis es una complicación frecuente, ya que las fisuras proporcionan un punto de entrada para las bacterias.

• Esta forma de sarna es muy contagiosa y es mucho más difícil de erradicar que la sarna clásica.

Diagnóstico diferencial ⁵

Los diagnósticos erróneos son frecuentes y deben tenerse en cuenta otros trastornos cutáneos, en particular los que causan picor:

• Picaduras de insectos.

• Piojos púbicos y piojos del cuerpo.

• Eczema atópico.

• Tiña.

• Foliculitis.

• Impétigo.

• Dermatitis de contacto.

• Liquen plano.

• Dermatitis herpetiforme.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Penfigoide bulloso.

• Urticaria pigmentosa.

• Dermatitis seborreica.

• Psoriasis.

• Prurigo nodular.

Diagnóstico de la sarna (investigaciones) ⁵¹¹

• El diagnóstico es en gran medida clínico. La dermatoscopia puede ayudar a identificar madrigueras o incluso ocasionalmente ácaros.¹²

• La prueba de la madriguera de tinta puede ser útil para confirmar madrigueras. Se frota tinta sobre una madriguera (por ejemplo, con la superficie de una pluma estilográfica) y luego se limpia con un bastoncillo con alcohol. La tinta penetrará en la madriguera, perfilándola.

• El diagnóstico puede confirmarse tomando un raspado de piel de una zona afectada, colocando el material en un portaobjetos de vidrio con una gota de hidróxido potásico al 10% y observando un ácaro adulto, un huevo o una cáscara de huevo al microscopio óptico.

• Aunque la sensibilidad de los raspados cutáneos es baja, es muy específica y un ácaro o huevos vistos al microscopio despejarán cualquier duda.

Tratamiento de la sarna ^{510 13 14 15}

• Todos los miembros de la familia, los contactos íntimos y los contactos sexuales deben tratarse simultáneamente con el paciente índice. Es importante que todos los contactos se apliquen el tratamiento el mismo día para reducir el riesgo de reinfestación por un contacto no tratado. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el contacto corporal estrecho hasta que ellos y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento.

• El principal método de tratamiento de la sarna es la aplicación tópica de un preparado parasiticida durante la noche en todo el cuerpo, de la cabeza a los pies. Debe repetirse una semana después.

• Aplique el tratamiento en todo el cuerpo, incluidos el cuero cabelludo, el cuello, la cara y las orejas, y especialmente entre los dedos de manos y pies y debajo de las uñas. El tratamiento no debe aplicarse después de un baño caliente (ya que esto aumenta la absorción sistémica y elimina el fármaco de su lugar de tratamiento). Si se lavan las manos, debe volver a aplicarse el líquido o la crema.

  • Primera línea: la crema dérmica de permetrina al 5% ha sido la más estudiada. Ha demostrado ser más eficaz que el crotamitón tópico y la ivermectina oral. Los pacientes con sarna "noruega" con costra pueden necesitar dos o tres aplicaciones en días consecutivos para garantizar que penetre lo suficiente en las zonas hiperqueratósicas para matar a todos los ácaros.

  • Segunda línea: malatión 0,5% líquido acuoso.

  • La crema o loción de crotamitón al 10% es menos eficaz que la permetrina y no se recomienda debido a su escasa eficacia. Puede ayudar a aliviar el picor causado por la sarna.

  • La ivermectina oral se utiliza para la sarna resistente y la sarna costrosa; no debe administrarse una segunda dosis en las dos semanas siguientes a la primera, a menos que haya nuevas lesiones específicas de sarna o un examen parasitológico positivo.

  NB:

  • En caso de niños menores de 2 meses, consulte a un especialista: la sarna es poco frecuente en este grupo de edad y la permetrina no está autorizada para esta edad.

  • Las mujeres lactantes o embarazadas con sarna pueden tratarse con crema dérmica de permetrina al 5% (o malatión si la permetrina está contraindicada), aunque ninguno de los dos está específicamente autorizado para ello; sin embargo, no hay indicios de que ninguno de los dos productos sea perjudicial para el feto o el niño. Las madres lactantes deben retirar el líquido o la crema de los pezones antes de dar el pecho, y volver a aplicar el tratamiento después.

• La ropa, las toallas y la ropa de cama deben lavarse a máquina (a 50 °C o más) para evitar la reinfestación y la transmisión. Los artículos que no puedan lavarse pueden guardarse en bolsas de plástico durante al menos 72 horas para contener a los ácaros hasta que mueran. Es poco probable que el ácaro de la sarna sobreviva 72 horas lejos de la piel humana.

• Los brotes de sarna en una residencia o residencia de ancianos deben remitirse a Salud Pública. Todos los residentes, el personal y sus familias son tratados simultáneamente en una fecha de tratamiento acordada; el tratamiento de los contactos asintomáticos es competencia de la salud pública y no se debe pedir a los médicos de cabecera que lo hagan, a menos que hayan acordado de antemano un servicio reforzado con recursos.

• El riesgo de transmisión de la sarna es bajo en las escuelas; no es necesaria la exclusión, pero debe recomendarse a los niños que eviten el contacto físico estrecho con otras personas hasta 24 horas después de la primera dosis de tratamiento. Si el niño es demasiado pequeño para cumplir esto, se indican 24 horas de exclusión.¹⁶

• Tratamiento del prurito:

  • Los antihistamínicos son de poca ayuda en el tratamiento del prurito. Un antihistamínico oral sedante por la noche puede ayudar a conciliar el sueño y reducir así el rascado.

  • La crema o loción de Crotamiton tiene cualidades calmantes y puede ayudar a aliviar el picor causado por la sarna.

  • Las cremas con dosis bajas de corticoides o los emolientes y humectantes simples guardados en el frigorífico también pueden aliviar las molestias. Las cremas con corticoides sólo deben utilizarse cuando los ácaros de la sarna hayan sido definitivamente erradicados.

• Sospecha de fracaso del tratamiento cuando:

  • El picor persiste >2-4 semanas después de la primera aplicación de un insecticida.

  • El tratamiento no se aplicó según las instrucciones o no se coordinó entre los contactos cercanos.

  • Aparecen nuevas madrigueras.

  
  Si el tratamiento aplicado incorrectamente ha fracasado, repetirlo, asegurándose de que todos tienen claras las instrucciones. Si el tratamiento aplicado correctamente ha sido ineficaz, administrar un tratamiento con un preparado parasiticida diferente. Esto reduce el desarrollo de resistencia a la medicación.

• Las infecciones bacterianas secundarias deben tratarse con antibióticos si son significativas.

• Las directrices de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH), desarrolladas para su uso en clínicas GUM, sugieren que a las personas con sarna se les ofrezca un cribado completo de ITS, ya que existen pruebas anecdóticas de que las tasas de otras infecciones son similares a las de otros asistentes.

Complicaciones de la sarna⁵

• La sarna puede provocar la reagudización o reactivación de eczemas o psoriasis.

• Infección bacteriana secundaria. Es una causa de gran morbilidad y mortalidad, especialmente en los países en desarrollo.¹⁷ Están especialmente implicados el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pyogenes. La celulitis, el impétigo y los abscesos pueden ser el resultado, y la infección bacteriana de la piel puede predisponer aún más a la infección invasiva y la sepsis. La infección por S. pyogenes secundaria a la sarna es un factor de riesgo de glomerulonefritis aguda postestreptocócica y, posiblemente, de fiebre reumática aguda. La sarna costrosa tiene una elevada tasa de mortalidad por sepsis secundaria en los inmunodeprimidos.

• Los nódulos de sarna pueden requerir una inyección intranodular de corticosteroides para su completa resolución.

• Aquellos cuya inmunidad es muy sensible pueden presentar dermatitis extensas o incluso eritrodermia.

• La sarna tiene un estigma social y puede causar daños psicológicos con delirios persistentes de parasitosis, vergüenza o culpabilidad.

Pronóstico⁵

• La sarna persiste indefinidamente a menos que se trate. El tratamiento, si se aplica correctamente, tiene altas probabilidades de curación. En zonas endémicas, la reinfestación es probable.
  

  El picor puede persistir hasta dos semanas después del tratamiento: advierta a los pacientes que esto no significa que el tratamiento haya fracasado. Sin embargo, si el picor es cada vez más intenso y persiste durante más de seis semanas, es indicativo de fracaso del tratamiento.

• La sarna costrosa en las personas con VIH puede ser muy difícil de eliminar y requiere un régimen de tratamiento más prolongado.