Dermatitis atópica y eczema

¿Qué es la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica, también conocida como eccema atópico, es una afección cutánea crónica, recidivante e inflamatoria caracterizada por una erupción cutánea roja con picor que se localiza en los pliegues de la piel, como los codos o detrás de las rodillas.¹

La dermatitis atópica suele utilizarse como sinónimo del término "eccema", aunque algunas ontologías de enfermedades consideran que la dermatitis atópica es un subtipo específico de eccema.²

¿Es frecuente la dermatitis atópica? (Epidemiología)³

• La dermatitis atópica es frecuente y su prevalencia va en aumento.

• Las estimaciones varían debido a las distintas poblaciones examinadas, pero las cifras sugieren que afecta a entre el 10 y el 30% de los niños y entre el 2 y el 10% de los adultos.

• Es más frecuente en la infancia, pero puede presentarse a cualquier edad. Alrededor del 70-90% de los casos ocurren antes de los 5 años de edad, y alrededor del 45% de los casos comienzan en los primeros 6 meses de vida.

• Hay una mayor prevalencia de eczema atópico en los niños con un progenitor afectado (aproximadamente el 80% de los niños en los que ambos progenitores están afectados, y el 60% si sólo lo está uno de ellos).

• Hay una mayor tasa de eczema atópico en las zonas urbanas, las familias más pequeñas y las clases socioeconómicas más altas.

Factores desencadenantes^{4 5}

Irritantes y alérgenos ambientales

• Irritantes: por ejemplo, jabones y detergentes (incluidos champús, baños de burbujas, geles de ducha y detergentes líquidos).

• Infecciones cutáneas: Se cree que el Staphylococcus aureus es un importante factor exacerbante del eczema atópico.

• Alérgenos de contacto.

• Temperaturas y humedad extremas. La mayoría de los pacientes mejoran en verano y empeoran en invierno. La sudoración inducida por el calor o el ejercicio puede provocar una exacerbación.

• Tejidos abrasivos - por ejemplo, lana.

• Los factores dietéticos agravan el eccema atópico en aproximadamente el 50% de los niños, pero con mucha menos frecuencia en los adultos. La alergia alimentaria debe sospecharse en niños con eczema atópico que han reaccionado previamente a un alimento, con síntomas inmediatos, o en lactantes y niños pequeños con eczema atópico moderado o grave que no se ha controlado con un tratamiento óptimo, sobre todo si se asocia a dismotilidad intestinal (cólicos, vómitos, alteración del hábito intestinal) o retraso del crecimiento.

• Alérgenos inhalados: por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, pólenes, caspa de animales domésticos y mohos. La alergia inhalada debe sospecharse en niños con brotes estacionales de eczema atópico, asma y rinitis asociadas, o en niños mayores de 3 años con eczema atópico en la cara.

Factores endógenos

• Se cree que las mutaciones genéticas afectan a la producción de filagrina. La filagrina es una proteína fundamental para la conversión de los queratinocitos en las escamas proteico-lipídicas que componen el estrato córneo, la capa de barrera más externa de la piel. Por tanto, al menos en algunos pacientes con eccema atópico, existe una predisposición genética que aumenta su sensibilidad a los desencadenantes ambientales externos.

• El estrés puede exacerbar el eccema atópico, que a su vez puede ser una causa de malestar psicológico.

• Cambios hormonales en las mujeres: por ejemplo, brotes premenstruales, deterioro en el embarazo.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la dermatitis atópica suele ser relativamente sencillo, y se basa en el aspecto y el tacto de la erupción, junto con la historia clínica del paciente.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugiere los siguientes criterios diagnósticos:⁵

• Debe tener una afección cutánea con picor (o un informe de rascado o frotamiento en un niño) más tres o más de los siguientes síntomas:

  • Antecedentes de picor en pliegues cutáneos como los de los codos, detrás de las rodillas, la parte delantera de los tobillos o alrededor del cuello (o las mejillas en niños de 18 meses o menos).

  • Antecedentes de asma o fiebre del heno (o antecedentes de enfermedad atópica en un familiar de primer grado en niños menores de 4 años).

  • Piel seca general en el año anterior.

  • Eczema de flexión visible (o eczema que afecta a las mejillas o la frente y las extremidades externas en niños menores de 4 años).

  • Inicio en los dos primeros años de vida (no siempre diagnóstico en niños menores de 4 años).

• Si no pica, es muy poco probable que se trate de un eczema.

• Obsérvese que en los niños asiáticos, negros caribeños y negros africanos, es más probable que el eccema atópico afecte a las superficies extensoras que a las flexuras. Los patrones discoides o foliculares pueden ser más frecuentes.

Síntomas de la dermatitis atópica (presentación)

Eczema en los brazos

Por Jambula en Wikipedia en inglés, Dominio público, vía Wikimedia Commons

• La distribución tiende a variar con la edad y el aspecto de las lesiones persistentes puede alterarse con el rascado.

• La tendencia a la sequedad cutánea persiste durante toda la vida.

• El aspecto de los brotes agudos varía desde vesículas hasta zonas de enrojecimiento mal delimitadas. Otras características posibles son la formación de costras, la descamación, el agrietamiento y la inflamación de la piel.

• El rascado repetido suele provocar el engrosamiento de las lesiones crónicas.

• Durante la infancia, el eccema atópico afecta principalmente a la cara, el cuero cabelludo y las superficies extensoras de las extremidades. Suele ser agudo. No suele afectar a la zona del pañal.

• En los niños y en los adultos con una enfermedad de larga duración, el eccema suele localizarse en la flexura de las extremidades.

• Adultos: a menudo sequedad generalizada y picor.

• El eccema crónico de la mano puede ser la manifestación primaria.

• La infección bacteriana se sugiere por:

  • Costras, exudado, pustulación y/o celulitis circundante con eritema de la piel de aspecto normal.

  • Un empeoramiento repentino de la enfermedad.

• El eczema herpético se sugiere por:⁵

  • Zonas de eczema doloroso que empeora rápidamente.

  • Ampollas agrupadas consistentes con herpes labial en fase inicial.

  • Erosiones punzantes (lesiones circulares, deprimidas, ulceradas) generalmente de 1-3 mm de aspecto uniforme (pueden unirse para formar zonas más grandes de erosión con costras).

  • Posible fiebre, letargo o angustia.

Evaluación de la gravedad y el bienestar en un niño con eczema atópico⁵

En la evaluación de la gravedad, el bienestar psicológico y psicosocial y la calidad de vida, tenga en cuenta el impacto del eczema atópico en los padres o cuidadores, así como en el niño, y proporcione asesoramiento y apoyo adecuados. Pueden utilizarse las siguientes herramientas de evaluación (véanse los enlaces en "Lecturas complementarias", más abajo):

• Escalas visuales analógicas (0-10) que recogen la valoración del niño/padre/cuidador de la gravedad, el picor y la pérdida de sueño durante los tres días y noches anteriores.

• Medida del eccema orientada al paciente (POEM).

• Índice de calidad de vida en dermatología infantil (CDLQI).

• Índice de calidad de vida de la dermatitis infantil (IDQOL).

• Cuestionario sobre el impacto familiar de la dermatitis (DFI).

Diagnóstico diferencial⁶

• Psoriasis.

• Dermatitis de contacto.

• Dermatitis seborreica.

• Infecciones fúngicas.

• Liquen simple crónico.

• Sarna y otras infestaciones.

Diagnóstico de la dermatitis atópica (investigaciones)

• Rara vez se requieren investigaciones para establecer el diagnóstico.

• La mayoría de los niños con eccema atópico leve no necesitan pruebas clínicas para detectar alergias.⁵

• No existen pruebas del valor de las pruebas de alergia en la calle o en Internet en el tratamiento del eccema atópico.⁵

• La estimación de la inmunoglobulina E (IgE) y las pruebas radioalergosorbentes específicas (RAST) sólo confirman la naturaleza atópica del individuo.

• Los frotis para bacteriología pueden ser útiles si los brotes no responden al tratamiento, o si hay brotes muy frecuentes, para identificar cepas de Staphylococcus aureus(S. aureus) resistentes a los antibióticos o para detectar una infección estreptocócica adicional.

Enfermedades asociadas

El eccema atópico se asocia a otras enfermedades atópicas como el asma, la fiebre del heno y la rinitis alérgica.

Tratamiento de la dermatitis atópica^{5 7 8}

• Proporcionar información sobre la enfermedad, los factores que pueden provocarla, la función de los distintos tratamientos y su uso eficaz y seguro. Es importante hacer hincapié en las cantidades correctas de tratamientos tópicos que se deben utilizar. Utilizar información escrita para reforzar la información comentada.

• Incluir información sobre cómo reconocer los brotes de eczema atópico (aumento de la sequedad, picor, enrojecimiento, hinchazón e irritabilidad general).

• La información también debe incluir cómo reconocer los síntomas y signos de infección bacteriana por estafilococos y/o estreptococos (exudado, pústulas, costras, eczema atópico que no responde al tratamiento, eczema atópico que empeora rápidamente, fiebre y malestar).

• Proporcionar apoyo: vivir con una enfermedad cutánea, especialmente las posibles dificultades psicosociales, puede ser muy difícil.

• Deben identificarse y evitarse en la medida de lo posible los factores desencadenantes. Evitar todo lo que se sabe que aumenta la gravedad de la enfermedad: aconsejar evitar temperaturas y humedades extremas, evitar ropa irritante que contenga lana o determinadas fibras sintéticas (utilizar tejidos no abrasivos, como el algodón).

• Aconsejar mantener las uñas cortas y evitar el uso de jabones o detergentes; sustituirlos por sustitutos emolientes (utilizar guantes cuando no se pueda evitar la manipulación de irritantes como los detergentes).

• Mantener la piel hidratada: uso de baños y aditivos de baño y reducción de la pérdida de agua mediante el uso de una terapia emoliente adecuada suficiente, utilizada abundantemente.

• Para tratar el eccema atópico en los niños debe utilizarse un enfoque escalonado, es decir, adaptar el tratamiento a la gravedad del eccema atópico. En función de la gravedad de los síntomas, se puede aumentar o disminuir el tratamiento.

• Los emolientes deben constituir la base del tratamiento del eccema atópico y deben utilizarse siempre, incluso cuando el eccema atópico sea claro.

Emolientes e hidratantes

• Se aplican mejor cuando la piel está húmeda, pero también deben aplicarse en otras ocasiones.

• Deben aplicarse tan abundantemente y con tanta frecuencia como sea posible, y el tratamiento continuo con terapia emoliente completa (combinaciones de crema, pomada, aceite de baño y sustituto de jabón emoliente) ayudará a proporcionar el máximo efecto.

• Lo ideal es que la frecuencia de aplicación de los emolientes sea cada cuatro horas o al menos 3-4 veces al día.

• Deben prescribirse en grandes cantidades, siendo las recomendadas en eczema generalizado de 500 g/semana para un adulto y 250 g/semana para un niño.

• El uso intensivo de emolientes reducirá la necesidad de esteroides tópicos.

• La educación sobre cómo utilizar los emolientes es esencial para garantizar la máxima rehidratación de la piel.

Una revisión Cochrane halló que la mayoría de las cremas hidratantes mostraron algunos efectos beneficiosos, prolongando el tiempo hasta el brote y reduciendo el número de brotes y la cantidad de corticosteroides tópicos necesarios para lograr reducciones similares en la gravedad del eccema. No hubo pruebas fiables de que una crema hidratante fuera mejor que otra.⁹

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) ha publicado advertencias sobre el riesgo de quemaduras graves y mortales con el uso de todos los emolientes a base de parafina, independientemente de su concentración. Los datos sugieren que también existe riesgo con los emolientes sin parafina. Aconseje a los pacientes que utilicen estos productos que no fumen ni se acerquen a llamas desnudas, y advierta sobre la facilidad de ignición de la ropa, la ropa de cama, los apósitos y otros tejidos que tengan residuos secos de un producto emoliente.¹⁰

Esteroides tópicos

• Los corticoesteroides suaves suelen utilizarse en la cara y en las flexuras; los corticoesteroides potentes suelen ser necesarios para su uso en adultos con eccema discoide o liquenificado o con eccema en el cuero cabelludo, las extremidades y el tronco.

• Se recomienda que los corticosteroides tópicos para el eccema atópico se prescriban para su aplicación sólo una o dos veces al día.¹¹

• Utilice la potencia suave para el eccema atópico leve, la potencia moderada para el eccema atópico moderado y la potencia para el eccema atópico grave.

• Utilizar una potencia suave para la cara y el cuello, excepto para el uso a corto plazo (3-5 días) de una potencia moderada para los brotes graves.

• Utilizar preparados moderados o potentes sólo durante periodos cortos (7-14 días) para los brotes en zonas vulnerables como las axilas y la ingle.

• No utilizar preparados muy potentes en niños, sin consejo dermatológico especializado.

• Los pacientes que utilicen corticoides moderados y potentes deben someterse a revisión para detectar efectos secundarios tanto locales como sistémicos.

• Eccema crónico en adultos: suele requerir un corticoide potente junto con emolientes y evitar los alérgenos.

• El uso regular a largo plazo de corticoesteroides tópicos, especialmente los potentes o superpotentes, puede provocar daños como atrofia cutánea, estrías, dermatitis perioral y cambios en la pigmentación de la piel. En casos poco frecuentes (p. ej., grandes zonas de piel tratadas con corticoides de alta potencia), pueden provocar efectos secundarios sistémicos de los corticoides, incluida la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal.¹²

• Por este motivo, los corticoesteroides tópicos suelen recetarse sólo durante periodos cortos (por ejemplo, una o dos veces al día durante un máximo de 14 días) para tratar los brotes de eczema.

• Sin embargo, los corticoesteroides tópicos también pueden utilizarse como terapia de "mantenimiento" una vez que el brote de eczema se ha resuelto, con el objetivo de prevenir futuros brotes. Un régimen habitual son los "corticoides de fin de semana", es decir, la aplicación de corticoides tópicos dos días consecutivos a la semana.¹³ Esto puede ser útil para las personas con brotes frecuentes en las que el tratamiento con corticoides tópicos es insuficiente.

• Las unidades de la yema del dedo (UDP) son una guía útil para los pacientes sobre la cantidad de corticoide tópico que deben utilizar. Una unidad de la yema del dedo es la cantidad de crema o pomada de corticoides que se exprime de un tubo, en línea recta, entre la punta del dedo índice de un adulto y el primer pliegue del dedo (sobre la articulación interfalángica distal). Esto es suficiente esteroide tópico para cubrir el área de dos manos adultas con los dedos juntos.

Retirada de corticosteroides tópicos (TCS)

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La retirada de TCS es una complicación potencial del tratamiento con esteroides tópicos, especialmente cuando ha habido un uso inadecuado a largo plazo de esteroides moderados a potentes.

Los síntomas incluyen:

• Piel roja.

• Dolor urente o punzante.

• Picazón.

• Descamación y supuración de la piel.

• Pápulas.

• Pústulas o erosiones.

• Sudoración excesiva.

Los síntomas graves y prolongados pueden conducir a la depresión. El pronóstico es variable. Los síntomas pueden ser leves y de corta duración o pueden ser graves y durar meses o incluso años. En algunos casos, los síntomas graves pueden remitir al cabo de unos días o unos meses, seguidos de un periodo prolongado de sequedad y picor de la piel, pero con una mejoría gradual.

Inhibidores tópicos de la calcineurina¹⁷

• Hay tres productos disponibles en esta categoría: Elidel® (pimecrolimus) crema, Protopic® (tacrolimus) 0,03% pomada, y Protopic® (tacrolimus) 0,1% pomada.

• Su principal ventaja es que son agentes ahorradores de esteroides y no provocan atrofia cutánea ni glaucoma (como pueden hacer los esteroides tópicos a largo plazo). Esto los hace especialmente útiles para su uso repetido o a largo plazo en zonas con piel fina que son particularmente susceptibles a los esteroides tópicos, como los párpados, la cara y el cuello.

• Se consideran opciones de segunda línea cuando el uso de corticosteroides tópicos es insuficiente, principalmente porque los brotes de eccema responden más lentamente a los inhibidores de la calcineurina que a los corticosteroides tópicos.

• La BNF establece que los inhibidores tópicos de la calcineurina son "sólo para iniciación por especialistas".¹⁸ Muchos OIPB tienen políticas similares. Esto se basa en una preocupación de seguridad teórica (extrapolada del uso de tacrolimus oral) de que el uso de inhibidores tópicos de la calcineurina puede aumentar el riesgo de desarrollar linfoma cutáneo.

• Sin embargo, la amplia vigilancia posterior a la comercialización ha sido muy tranquilizadora y no ha demostrado una relación causal con el desarrollo de cáncer de piel.¹⁷

• Los SmPC de Elidel® y Protopic® se actualizaron en 2022 para eliminar el cáncer como posible efecto adverso de su uso.¹⁷

• Diversas sociedades de dermatología, incluida la Primary Care Dermatology Society, opinan que los inhibidores tópicos de la calcineurina pueden ser iniciados con seguridad por cualquier clínico con experiencia en el tratamiento del eccema, incluidos los médicos de cabecera.¹⁷

• Tanto el tacrolimus como el pimecrolimus pueden utilizarse dos veces al día durante un breve periodo de tiempo (normalmente hasta seis semanas) para tratar un brote de eczema, con o sin corticosteroides tópicos.

• El tacrolimus también está autorizado para su uso dos veces por semana como tratamiento de mantenimiento para reducir el riesgo de brotes de eczema.

Infección bacteriana

• El papel de los antibióticos en el eccema es relativamente limitado. En las personas que no padecen un malestar sistémico, el uso de antibióticos junto con esteroides tópicos tiene un beneficio limitado, en comparación con el uso de esteroides tópicos solos.¹⁹

• El NICE recomienda que no se utilicen antibióticos tópicos u orales de forma rutinaria en los brotes de eczema si el paciente no presenta un malestar sistémico.

• Los antibióticos orales deben utilizarse en personas con malestar sistémico debido a una infección bacteriana secundaria del eczema.

• Si se sigue considerando necesario el tratamiento antibiótico en una persona que no presenta malestar sistémico (por ejemplo, si existe una fuerte sospecha clínica de una infección bacteriana significativa), el NICE recomienda:¹⁹

  • Antibiótico tópico de primera elección: ácido fusídico tópico al 2%, aplicado tres veces al día durante 5-7 días.

  • Antibiótico oral de primera elección: flucloxacilina.

  • Antibiótico oral alternativo en caso de alergia a la penicilina o si la flucloxacilina no es adecuada: claritromicina.

  • Antibiótico oral alternativo en caso de alergia a la penicilina o si la flucloxacilina no es adecuada y la persona está embarazada: eritromicina.

  • Si es resistente a la meticilina: consultar a un microbiólogo.

• Debe administrarse penicilina si se aíslan estreptococos beta-hemolíticos.

• Las combinaciones de esteroides y antibióticos son eficaces en la práctica clínica, aunque no existen pruebas de una mayor eficacia.

Liquenificación

• Resultado del rascado repetido.

• Inicialmente tratado con un corticosteroide potente.

• Sobre el corticosteroide pueden aplicarse vendas que contengan pasta de ictiamol (para reducir el prurito) y otras sustancias como óxido de zinc.

• El alquitrán de hulla y el ictiamol pueden ser útiles en algunos casos de eczema crónico.²⁰

Eczema exudativo

• Inicialmente, esto requiere un corticosteroide potente.

• También puede haber infección, que requiere tratamiento.

• La solución de permanganato potásico (1 en 10.000) puede utilizarse en eczemas exudativos, por su efecto antiséptico y astringente.

Dieta⁵

• Las fórmulas hidrolizadas no deben ofrecerse a los lactantes con preferencia a la leche materna para la prevención del eczema atópico.

• No utilice dietas a base de proteínas no modificadas de leche de otras especies (por ejemplo, leche de cabra o de oveja) ni fórmulas parcialmente hidrolizadas para el tratamiento de la sospecha de alergia a la leche de vaca. Las dietas que incluyen proteínas de soja pueden ofrecerse a niños mayores de 6 meses, con asesoramiento dietético especializado.

• Remitir a asesoramiento dietético especializado a los niños que sigan una dieta sin leche de vaca durante más de ocho semanas.

• No se sabe si alterar la dieta de una madre lactante es eficaz para reducir la gravedad de la afección. Puede considerarse la posibilidad de probar una dieta de exclusión específica de alérgenos bajo supervisión dietética.

• Debe advertirse a los padres de que, en caso de antecedentes familiares de atopia, la lactancia materna exclusiva durante los tres primeros meses reduce el riesgo de eczema infantil.

• Hay pocas pruebas que apoyen el uso de diversas dietas de exclusión en personas no seleccionadas con eccema atópico. Sin embargo, si la alergia alimentaria se diagnostica mediante procedimientos de diagnóstico exhaustivos, como pruebas orales de alergia alimentaria, la exclusión de alimentos desencadenantes específicos puede suponer una diferencia clínica significativa. Las manipulaciones dietéticas significativas deben gestionarse siempre junto con un dietista y/o un especialista en alergia pediátrica.²¹

Control de las reagudizaciones

• Calmar la inflamación con corticosteroides tópicos.

• Tratar la infección bacteriana clínicamente aparente con antibióticos orales como se ha indicado anteriormente.

• Remitir urgentemente o ingresar a alguien con enfermedad grave que no responde. Ingresar a cualquier persona con sospecha de infección por virus del herpes simple (eczema herpético).

Control de las reagudizaciones frecuentes

• Cambiar el emoliente por uno con mayor contenido en lípidos.

• Aconsejar a la persona que se aplique el emoliente más a menudo.

• Recomendar aplicar más emoliente cada vez.

• Revise los factores que puedan estar provocando las reagudizaciones; evite los irritantes ambientales y el estrés en la medida de lo posible.

• Considerar terapia de mantenimiento los fines de semana con corticosteroides tópicos y/o inhibidores tópicos de la calcineurina.

Tacrolimus y pimecrolimus para el eczema atópico

• El NICE ha recomendado que el pimecrolimus y el tacrolimus tópicos sean opciones para el eccema atópico no controlado por el tratamiento tópico máximo con corticosteroides o si existe riesgo de efectos secundarios importantes de los corticosteroides (en particular, atrofia cutánea).²²

• Se recomienda el uso de pimecrolimus tópico para el eccema atópico moderado en la cara y el cuello de niños de 2 a 16 años.

• Sin embargo, una revisión Cochrane concluyó que el pimecrolimus tópico es menos eficaz que los corticosteroides moderados y potentes y el tacrolimus al 0,1%, y que el papel terapéutico del pimecrolimus tópico es incierto debido a la ausencia de comparaciones clave con los corticosteroides suaves.²³

• El tacrolimus tópico se recomienda para el eccema atópico de moderado a grave en adultos y en niños mayores de 2 años.

Criterios de remisión⁵

En caso de sospecha de eczema herpético, debe remitirse inmediatamente (el mismo día) al especialista en dermatología.

Los niños con eczema atópico deben ser remitidos urgentemente (en el plazo de dos semanas) a un dermatólogo especialista si:

• El eczema atópico es grave y no ha respondido al tratamiento tópico óptimo después de una semana.

• El tratamiento del eczema atópico infectado por bacterias ha fracasado.

Se recomienda remitir a los niños con eczema atópico a un dermatólogo especialista si:

• El diagnóstico es, o ha llegado a ser, incierto.

• El tratamiento no ha controlado satisfactoriamente el eczema atópico según la evaluación subjetiva del niño, los padres o el cuidador (p. ej., 1-2 semanas de brotes al mes o reacción adversa a muchos emolientes).

• El eczema atópico de la cara no ha respondido al tratamiento adecuado.

• El niño o los padres/cuidadores pueden beneficiarse de asesoramiento especializado sobre la aplicación del tratamiento (por ejemplo, técnicas de vendaje).

• Se sospecha dermatitis alérgica de contacto (por ejemplo, eczema atópico persistente o eczema atópico facial, de párpados o de manos).

• El eczema atópico está causando problemas sociales o psicológicos significativos al niño o a sus padres o cuidadores (por ejemplo, trastornos del sueño, baja asistencia a la escuela).,

• El eccema atópico se asocia a infecciones graves y recurrentes, especialmente abscesos profundos o neumonía.

Los niños con eczema atópico que han respondido a un tratamiento óptimo, pero en los que el impacto del eczema atópico sobre la calidad de vida y el bienestar psicosocial no ha mejorado, deben ser derivados para recibir asesoramiento psicológico.

Los niños con eczema atópico moderado o grave y sospecha de alergia alimentaria deben ser remitidos a especialistas para que investiguen y traten el eczema atópico y la alergia.

Los niños con eczema atópico que no crecen según la trayectoria de crecimiento esperada, tal y como reflejan las tablas de crecimiento del Reino Unido, deben ser remitidos para recibir asesoramiento especializado relacionado con el crecimiento.

Tratamientos dispensados en atención secundaria

Para el tratamiento de algunos casos de eccema refractario grave se dispone de fármacos sistémicos que actúan sobre el sistema inmunitario (por ejemplo, ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo) y fototerapia, utilizados bajo supervisión especializada.

Dupilumab está autorizado para el tratamiento del eccema atópico de moderado a grave en pacientes que requieren tratamiento sistémico.²⁰

Tralokinumab está recomendado por el NICE como opción de tratamiento en adultos si al menos un inmunosupresor sistémico ha resultado ineficaz, o si éstos no son adecuados.²⁴

La alitretinoína se recomienda como opción de tratamiento para adultos con eccema crónico grave de las manos que no haya respondido a corticosteroides tópicos potentes, si la persona tiene una enfermedad grave y una puntuación del Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) igual o superior a 15.²⁵

Inhibidores JAK²⁶²⁴

Tres inhibidores de la Janus quinasa (JAK) están aprobados por el NICE para su uso en la dermatitis atópica de moderada a grave: baricitinib (en adultos), abrocitinib y upadacitinib (los dos últimos en mayores de 12 años).

Se recomiendan como opción si la dermatitis atópica de moderada a grave no ha respondido al menos a un inmunosupresor sistémico, o si éstos no son adecuados.

Complicaciones de la dermatitis atópica

Infección

• La infección por S. aureus puede presentarse como un impétigo típico o como un empeoramiento del eccema con aumento del enrojecimiento, supuración y formación de costras.

• También puede producirse una infección por herpes simple, indicada por vesículas agrupadas y erosiones punzantes. La infección viral por herpes simple diseminado, eczema herpeticum, se presenta con lesiones generalizadas que pueden coalescer en grandes áreas denudadas y sangrantes que pueden extenderse por todo el cuerpo.

• Las infecciones fúngicas superficiales también son más frecuentes en personas con eczema atópico.

Impacto psicosocial

• Patrones de sueño alterados.

• Reducción de la autoestima debido a una enfermedad crónica visible.

• Aislamiento de otros niños: por ejemplo, cuando no pueden participar en natación.

• Efectos adversos en el comportamiento y el desarrollo del niño: sueño deficiente, disminución de la autoestima y aislamiento social.

Pronóstico³

• Suele presentar un curso recidivante, con tendencia a la mejoría gradual en la vida adulta.

• Es de esperar que el eccema atópico desaparezca en el 65% de los niños a los 7 años y en el 74% a los 16 años, aunque pueden producirse recaídas.

• Los predictores de un peor pronóstico incluyen la aparición temprana de la enfermedad y en niños con asma asociada.

Prevención de la dermatitis atópica²⁷

• Las revisiones sistemáticas de las estrategias de prevención (por ejemplo, la promoción de la lactancia materna exclusiva y prolongada, o la reducción de los alérgenos ingeridos o transportados por el aire durante el embarazo y después del parto) no han mostrado en general beneficios convincentes.

• Los suplementos materno-infantiles, como la vitamina D, tampoco han mostrado ningún beneficio, con la posible excepción de los ácidos grasos omega-3.

• Las revisiones sistemáticas sugieren que los probióticos podrían reducir la incidencia de la dermatitis atópica en torno a un 20%, aunque los estudios son bastante variables.

• La mejora de la barrera cutánea desde el nacimiento para prevenir la dermatitis atópica y la alergia alimentaria ha suscitado interés recientemente, y se esperan los resultados de ensayos nacionales.

• Es posible que intentar influir en los principales cambios inmunológicos mediante intervenciones dirigidas a los lactantes sea demasiado tarde, y que prestar más atención a las estrategias antes del nacimiento pueda tener más éxito.