Celulitis y erisipela

Antecedentes

La celulitis y el erisipela se consideran comúnmente como manifestaciones de la misma condición y los términos a menudo se usan indistintamente. Son infecciones agudas, dolorosas y potencialmente graves de la piel y los tejidos subcutáneos. Los organismos causantes más comunes son Streptococcus o Staphylococcus spp. pero pueden ser causadas por una amplia variedad de bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas.

Celulitis

• Esta es una infección de la dermis y el tejido subcutáneo.

• La infección tiene bordes mal definidos.

Erisipela

• Esta es esencialmente una forma superficial de celulitis, que involucra la dermis y los tejidos subcutáneos superiores.

• Puede ser muy difícil distinguir clínicamente la celulitis de la erisipela.

• En la erisipela, los bordes de la infección están claramente delimitados.

• La apariencia es la de un sarpullido rojo ardiente que puede ser doloroso.

• La erisipela también se conoce como el fuego de San Antonio. Este nombre proviene del sanador egipcio de la Edad Media que se decía que podía curarla.

Factores de riesgo de infección

Estas condiciones son más comunes y más graves en individuos con enfermedades subyacentes como:

• Diabetes.

• Cáncer.

• Inmunodeficiencia.

Otros factores de riesgo incluyen:

• Erisipela o celulitis previa.

• Insuficiencia venosa.

• Edad avanzada.

• Dependencia al alcohol.

• Uso indebido de drogas por vía intravenosa.

• Linfedema.

• Sobrepeso/obesidad.

• Pie de atleta/abrasiones cutáneas.

• Dermatosis inflamatorias.

• Picaduras de insectos.

• Embarazo.

Organismos causantes

Celulitis

• Los estreptococos beta-hemolíticos y el estafilococo son los agentes causantes más comúnmente implicados. Otros organismos pueden ser responsables si la integridad de la piel está comprometida.¹

• Raramente, los organismos Gram-negativos, anaerobios o hongos pueden causar celulitis. Sin embargo, estos organismos son causas más comunes en niños, en personas con diabetes y en individuos inmunocomprometidos.

• La celulitis que ocurre alrededor de las heridas quirúrgicas menos de 24 horas postoperatorias puede resultar de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A o Clostridium perfringens. Este último produce gas, lo que lleva a crepitación en el examen.

Erisipela

• La mayoría de las infecciones son con estreptococos del grupo A, pero Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Yersinia enterocolitica y Moraxella Se han encontrado spp.

Organismos causantes más raros

Más raramente, la celulitis o el erisipela pueden ser causados por otros organismos:

• H. influenzae tipo b - en niños menores de 6 años de edad.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (anteriormente conocido como Streptococcus milleri), and Capnocytophaga canimorsus - después de mordeduras de gatos o perros.

• Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila - después de la exposición al agua de mar o dulce.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - en carnicerías, veterinarios o manipuladores de pescado.

• Mycobacterium marinum - en cuidadores de acuarios.

Por lo tanto, es prudente determinar las ocupaciones de los pacientes en infecciones de difícil curación.

Presentación

Celulitis

• La celulitis se observa más comúnmente en las extremidades inferiores y generalmente afecta a una sola extremidad.

• En muchos casos, hay una lesión cutánea precipitante obvia, como una herida traumática o úlcera, u otra área de piel dañada - por ejemplo, pie de atleta.

• Hay eritema, dolor, hinchazón y calor en la piel afectada.

• El edema y el eritema a menudo se mezclan gradualmente con la piel circundante, por lo que el margen del área afectada puede ser indistinto.

• Pueden formarse ampollas y bullas.

• Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, malestar) pueden ocurrir.

• Las líneas rojas que se alejan de un área celulítica representan la progresión de la infección hacia el sistema linfático. La adenopatía localizada se observa comúnmente con linfangitis.

• El crepitus es un signo de infección que se observa más comúnmente con organismos anaeróbicos.

Celulitis en la pierna

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© John Campbell, CC0, a través de Wikimedia Commons

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Erisipela

• La cara o una pierna son comúnmente afectadas. El brazo o el muslo superior son las siguientes áreas más comunes en ser afectadas.

• En el rostro, la fuente de bacterias suele ser el nasofaringe y puede haber habido una infección nasofaríngea reciente.

• Puede haber habido un trauma reciente en la piel, pero a menudo no se observa una causa precipitante. El pie de atleta puede ser la puerta de entrada.

• El malestar, los escalofríos y la fiebre alta (síntomas similares a la gripe) a menudo preceden a cualquier lesión en la piel. Puede ocurrir vómito.

• En 48 horas hay un inicio repentino y rápido de una infección cutánea con prurito, ardor y sensibilidad.

• Las lesiones comienzan como una pequeña mancha eritematosa. Luego progresan a una placa rojo fuego, indurada, tensa y brillante. Los márgenes están elevados, claramente delimitados y avanzan, con un agrandamiento rápido en 3 a 6 días. Hay edema local, sensibilidad y calor. La piel suprayacente puede mostrar estrías y puede haber linfadenopatía regional si los linfáticos están involucrados. La piel puede volverse de un rojo más profundo con una apariencia similar a un hematoma y un borde delantero rojo brillante.

• La infección en la cara suele ser simétrica y se extiende desde el área paranasal hacia las mejillas. La infección en otras partes tiende a ser unilateral.

• La fiebre, los escalofríos, el dolor articular, el cansancio y la pérdida de apetito pueden continuar una vez que la infección es evidente.

• Las infecciones graves pueden producir vesículas, ampollas, petequias e incluso necrosis franca.

• El centro del eritema comienza a aclararse dentro de 7 a 10 días y vuelve a la normalidad.

• Al resolverse, puede ocurrir descamación y puede haber cambios pigmentarios que pueden volverse permanentes.

Erisipela facial

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© CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Universidad de Emory, Dominio público, a través de Wikimedia Commons

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Diagnóstico diferencial

• Trombosis venosa profunda.

• Picadura de insecto.

• Tromboflebitis superficial.

• Pyoderma granulosum.

• Éczema venoso o insuficiencia venosa crónica.

• Dermatitis de contacto.

• Vasculitis.

• Gota.

• Artritis séptica/osteomielitis.

• Eritema nodoso.

• Reacción a medicamentos.

• Isquemia severa/síndrome compartimental.

• Fascitis necrotizante.

• Carcinoma metastásico (carcinoma erisipeloide).

Investigaciones

• Por lo general, el diagnóstico es puramente clínico y no se requieren investigaciones.

• Si hay una presentación atípica, el paciente está muy enfermo o hay falta de respuesta al tratamiento, los cultivos de posibles puertas de entrada pueden ser valiosos. El cultivo de sangre y los hisopos y cultivos de cualquier líquido de ampolla también pueden ser útiles, generalmente en aquellos pacientes donde el diagnóstico de celulitis está en duda.

• A menudo hay un nivel elevado de PCR, pero un nivel normal de PCR no descarta una infección.²

• La aspiración con aguja fina desde el borde delantero de la lesión puede ayudar en el diagnóstico.

• Las radiografías, la tomografía computarizada o la resonancia magnética son útiles si hay alguna preocupación sobre un cuerpo extraño in situ.

• Si se forman bullas o abscesos, el cultivo del líquido del interior de estas lesiones produce un organismo en más del 90% de los casos.

• Si la lesión es purulenta, debe desbridarse y cultivarse.

• Se debe considerar la imagenología si se sospecha de afectación ósea.

• Si los episodios son recurrentes, se deben descartar la diabetes y la inmunodeficiencia.

Manejo³

La erisipela debe tratarse de la misma manera que la celulitis. La celulitis leve o moderada generalmente puede tratarse en atención primaria. Las medidas generales incluyen reposo, elevación de las extremidades afectadas y analgesia.² Se debe considerar la analgesia según sea necesario (paracetamol o ibuprofeno).

Aún existe incertidumbre respecto a la elección óptima de antibióticos, la duración y la vía de la terapia antibiótica. Las siguientes son las recomendaciones de la guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) de septiembre de 2019:³

• Flucloxacilina 500 mg cuatro veces al día (en adultos) se administra generalmente como primera línea en infecciones no complicadas. En dosis suficientes, cubre tanto estreptococos beta-hemolíticos como estafilococos resistentes a la penicilinasa. A veces, la flucloxacilina se administra junto con penicilina V. Sin embargo, no hay ensayos controlados aleatorios publicados que comparen la monoterapia con flucloxacilina con una combinación de flucloxacilina y penicilina V en el manejo de la celulitis.⁴

• Los antimicrobianos orales son tan efectivos como los antimicrobianos parenterales para el tratamiento de la celulitis no complicada.⁵

• Se puede usar eritromicina 500 mg cuatro veces al día, claritromicina (500 mg dos veces al día) o doxiciclina 200 mg el primer día y luego 100 mg diarios durante 5-7 días si el paciente es alérgico a la penicilina.

• El antibiótico alternativo de primera línea si la infección está cerca de los ojos o la nariz es co-amoxiclav 500/125 mg tres veces al día por vía oral durante 7 días. Si la persona es alérgica a la penicilina, use claritromicina 500 mg dos veces al día durante 7 días con metronidazol 400 mg tres veces al día durante 7 días.

• Las alternativas para una infección grave incluyen co-amoxiclav, clindamicina por vía oral o cefuroxima o ceftriaxona por vía intravenosa.

• Si se sospecha de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), considere agregar vancomicina, teicoplanina o linezolid a los tratamientos estándar mencionados anteriormente.

• Los antibióticos para pacientes con linfedema deben continuarse hasta que todos los signos de inflamación aguda hayan desaparecido. En el linfedema, los antibióticos deben administrarse durante 14 días, ocasionalmente se requieren cursos más prolongados.

• Oritavancina es un antibiótico glucopéptido administrado por vía intravenosa en una sola dosis. Puede ser utilizado en adultos que necesitan tratamiento en el hospital o en atención ambulatoria cuando los antibióticos orales o intravenosos estándar no son adecuados y la infección es grave. ⁶

• El oritavancina debe reservarse para aquellas personas que probablemente se beneficien más de él y utilizarse con la orientación de un especialista en microbiología. ⁶

Otros puntos de gestión

• Descansa y eleva el área afectada cuando sea posible para reducir la hinchazón y el dolor.

• El uso de medicamentos antiinflamatorios - medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y corticosteroides - reduce el tiempo de recuperación y el riesgo de recurrencia.⁷

• Maneje cualquier condición predisponente subyacente, por ejemplo, tinea pedis, trauma en la piel, úlcera. Limpie el sitio de la herida: irrigue; desbride el tejido desvitalizado.

• Recomendar el uso de un emoliente para mantener la piel bien hidratada.

• Dibujar alrededor de los márgenes de la infección puede ayudar a identificar la propagación/resolución.

• Evalúe el riesgo y estado del tétanos si ha ocurrido una herida punzante/laceración.

• Cualquier paciente con crepitación, celulitis circunferencial o piel de apariencia necrótica requiere intervención quirúrgica rápida. La piel necrótica requiere examen de los planos fasciales para excluir la fascitis necrosante. La crepitación requiere desbridamiento inmediato del tejido.

• El dolor desproporcionado en relación con el examen físico o el dolor severo al mover pasivamente las extremidades puede indicar fascitis necrosante y requiere una evaluación inmediata.

• Considere la posibilidad de resistencia a la meticilina adquirida en la comunidad Staphylococcus aureus (CA-MRSA) en grupos de riesgo e infecciones de difícil curación.

• En comparación con la atención hospitalaria, se ha demostrado que la duración media del tratamiento con antibióticos parenterales en el hogar es similar, pero cuesta casi la mitad. Además, la satisfacción de los pacientes y cuidadores con la atención domiciliaria es alta.

• Los antibióticos parenterales ambulatorios deben utilizarse donde estén disponibles.⁸

Considerar referencia

Se debe considerar la derivación al hospital si hay:

• Infección grave o que empeora rápidamente, especialmente si hay posible fascitis necrosante.

• Enfermedad sistémica o vómitos.

• Evidencia de complicaciones o sospecha de infección profunda.

• Infección facial.

• Sospecha de celulitis orbitaria/periorbitaria.

• Inmunocompromiso.

• Diabetes (si los niveles de azúcar en sangre son inestables).

• Comorbilidad significativa.

• Linfedema presente.

• Infección recurrente en el mismo sitio.

• Un niño menor de 1 año.

• Falta de apoyo en el hogar/debilidad/deterioro de la memoria.

Seguimiento⁹

• Organizar seguimiento después de siete días de tratamiento con antibióticos.

• Establezca una red de seguridad para una revisión anticipada según sea necesario. Aconseje al paciente que regrese antes si no tolera los antibióticos, los signos en la piel empeoran después de 48 horas o se desarrollan síntomas sistémicos.

• Evaluar el cumplimiento con los antibióticos durante la revisión.

• Considere la derivación hospitalaria si no hay respuesta al tratamiento o hay deterioro.

• El tratamiento con antibióticos debe ser inicialmente de siete días. Pueden ser necesarios de 10 a 14 días de antibióticos para asegurar una resolución completa.

Complicaciones

Las complicaciones son poco comunes, pero pueden incluir:

• Formación de absceso.

• Gangrena.

• Tromboflebitis/lymphangitis.

• Edema crónico de las piernas (una complicación tardía que puede predisponer a episodios adicionales de infección).

Complicaciones menos comunes (que ocurren en <1%) incluyen:

• Fascitis necrotizante.

• Osteomielitis.

• Síndrome compartimental.

• Glomerulonefritis aguda.

• Endocarditis.

• Septicemia.

• Estreptocócico síndrome de choque tóxico.

Prevención de la recurrencia¹⁰

• El consenso es que cualquier condición predisponente debe ser tratada para minimizar el riesgo de recurrencia. Esto puede incluir:

  • Asegurar un control glucémico adecuado.

  • Control de peso.

  • Tratamiento del pie de atleta.

  • Para la hinchazón crónica de las piernas: elevación de las extremidades, ejercicios de los músculos de la pantorrilla y medias de compresión.

  • Evaluación de los pulsos periféricos y del calzado, y para la neuropatía en aquellos con diabetes.

  • Evitar lesiones en la piel tanto como sea posible.

• Para los adultos que han recibido tratamiento en el hospital, o bajo consejo de un especialista, por al menos dos episodios separados de celulitis o erisipela en los últimos 12 meses, los especialistas pueden considerar una prueba de profilaxis antibiótica.³ El paciente debe participar en la discusión y tener en cuenta la gravedad y frecuencia de los síntomas previos; el riesgo de desarrollar complicaciones; condiciones subyacentes (como edema, diabetes o insuficiencia venosa) y su manejo; el riesgo de resistencia con el uso prolongado de antibióticos; la preferencia de la persona por el uso de antibióticos.

• El antibiótico de primera elección para la profilaxis es fenoximetilpenicilina 250 mg dos veces al día. Eritromicina 250 mg dos veces al día si el paciente es alérgico a la penicilina.

• Cada episodio recurrente de celulitis resulta en un daño adicional al sistema linfático y está asociado con mayor morbilidad y costos de atención médica.¹

• Un gran estudio ha demostrado que los pacientes con dos o más episodios de celulitis en las piernas que reciben penicilina profiláctica durante 12 meses tienen menos recurrencias que aquellos que reciben placebo, sin ningún aumento en los efectos adversos.¹ Los pacientes con un IMC alto, edema preexistente o al menos tres episodios de celulitis previa tenían menos probabilidades de responder a la profilaxis que otros pacientes.

• La profilaxis con antibióticos puede prevenir la celulitis recurrente incluso en aquellos que solo han tenido un episodio previo de celulitis.¹¹

NB: además del manejo del linfedema, no hay evidencia que respalde el manejo activo de otros factores de riesgo, incluyendo la diabetes mellitus, la enfermedad arterial periférica y el pie de atleta.²

Pronóstico

• La celulitis o erisipela no complicada tiene un pronóstico excelente y la mayoría de las personas se recuperan completamente.

• El tratamiento sin hospitalización es efectivo para más del 90% de los pacientes.

• Para aquellos que no responden a la terapia ambulatoria o requieren hospitalización inicialmente, los antibióticos intravenosos son muy efectivos