Acné vulgar

¿Qué es el acné vulgar?

El acné vulgar es un trastorno de los folículos pilosebáceos de la cara y la parte superior del tronco. En la pubertad, los andrógenos aumentan la producción de sebo de las glándulas sebáceas agrandadas que se obstruyen. El Propionibacterium acnes, también conocido como cutibacterium acnes, está implicado en la producción de lesiones, aunque su función exacta no está clara. Es un comensal de la piel, pero en el acné coloniza los folículos, posiblemente debido a que, durante la adolescencia, las glándulas sebáceas se vuelven hipersensibles a los volúmenes circulantes normales de andrógenos.¹²

El acné vulgar se compone de:

• Lesiones superficiales

  • Comedones (folículos impactados y distendidos por queratinocitos y sebo incompletamente descamados) que pueden estar abiertos (puntos negros) o cerrados (puntos blancos). La inflamación da lugar a pápulas, pústulas y nódulos.

  • Pápulas

  • Pústulas

• Lesiones más profundas

  • Nódulos

  • Pseudoquistes

El acné puede causar graves problemas psicológicos, minando la seguridad en uno mismo y la autoestima en un momento vulnerable de la vida.

¿Cuál es la frecuencia del acné vulgar? (Epidemiología) ¹²

• El acné es una de las afecciones cutáneas más frecuentes en el Reino Unido, que provoca 3,5 millones de visitas anuales a la atención primaria.

• Los países industrializados occidentales tienen tasas de acné mucho más elevadas que algunos países no industrializados.

• Hasta el 95% de los adolescentes de los países industrializados occidentales padecen acné. El 20-35% desarrolla acné moderado o grave.

• En todo el mundo, se cree que entre el 35% y el 95% de las personas se ven afectadas por el acné vulgar.³

• El acné es más frecuente en varones durante la adolescencia. En la edad adulta, la incidencia es mayor en las mujeres.

• Es más frecuente en las zonas urbanas que en las rurales.

• Aunque es más frecuente en la adolescencia, puede persistir en la edad adulta o iniciarse en ella, aunque esto es menos frecuente.

• Los estudios sugieren que las personas de origen asiático o africano son más propensas a desarrollar acné grave, mientras que el acné leve es más frecuente en las personas de raza blanca.

• La hiperpigmentación debida al acné vulgar también es más frecuente en las pieles más oscuras.

• Existe un componente genético en el acné vulgar; las personas con un familiar de primer grado afectado tienen 3 veces más probabilidades de desarrollar acné ellas mismas.

• Se ha descubierto que determinadas expresiones genéticas tienen una mayor incidencia en el acné.²

El acné puede estar asociado al síndrome de ovario poliquístico. El acné puede deberse a una producción anormal de andrógenos. Esto puede ocurrir en el tratamiento sustitutivo con testosterona, en el abuso de esteroides anabolizantes, en el síndrome de Cushing o en tumores virilizantes en mujeres, como el arrenoblastoma.

Síntomas del acné vulgar (presentación)²³⁴

• El acné suele presentarse con una piel más grasa con una mezcla de comedones, pápulas y pústulas, que se presentan justo después de la pubertad y continúan durante un número variable de años, deteniéndose normalmente al final de la adolescencia o al principio de los 20 años, y raramente continúa en la edad adulta.

• La cara es la más comúnmente afectada, y la espalda y el pecho también lo son con relativa frecuencia.

• El acné suele tener un curso variable con marcadas fluctuaciones.

• La gravedad de la afección varía enormemente de un individuo a otro. Es antiestética, pero el grado de angustia es a veces desproporcionado.

El acné conglobata es una forma grave de acné noduloquístico con senos interconectados y abscesos. El acné fulminans es una forma muy grave de acné conglobata que se asocia a síntomas sistémicos.

Diagnóstico diferencial¹

• Acné rosácea: suele presentarse a mediana edad o más tarde.

• Foliculitis y forúnculos: pueden presentarse con lesiones pustulosas similares a las observadas en el acné.

• Milia: pequeños quistes de queratina que pueden confundirse con puntos blancos. Suelen ser más blancos que los puntos blancos del acné y se observan con más frecuencia alrededor de los ojos.

• Dermatitis perioral.

• Acné inducido por fármacos: p. ej., corticosteroides, fenitoína, carbamazepina, litio, isoniazida, vitaminas B1, B6 y B12.

• Foliculitis por Pityrosporum: predomina en el tronco.

Diagnóstico del acné vulgar (investigaciones)¹

• Normalmente no es necesario realizar investigaciones.

• Ocasionalmente se requieren investigaciones para explorar una posible causa subyacente, por ejemplo, un tumor virilizante.

Tratamiento del acné vulgar⁵

El acné puede dividirse en leve, moderado y grave. El tratamiento depende de la categoría en la que se encuentre el paciente. Aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitados, puede afectar a la confianza en uno mismo. Se recomienda el tratamiento en cualquier grado de gravedad.

El acné grave es una enfermedad seria en el sentido de que deja cicatrices, desfigura, tiene un enorme impacto psicológico y requiere la derivación a un dermatólogo.

Consejos generales de gestión

Tradicionalmente se aconseja a los pacientes que mantengan la cara limpia, aunque no existen pruebas convincentes que relacionen el acné con una higiene deficiente.⁶Se ha demostrado que los limpiadores suaves son más beneficiosos que los jabones, que pueden aumentar las lesiones de acné.²

Existen pruebas variables que relacionan la dieta con el acné. Hay algunas pruebas de que el consumo regular de ácidos grasos omega-3 reduce el número de lesiones de acné; también hay pruebas de que las dietas bajas en azúcar y las dietas bajas en leche (aunque no otros productos lácteos) reducen el número de lesiones de acné.⁷

Faltan pruebas que respalden el uso de medicinas complementarias y alternativas, como la fitoterapia, la acupuntura o la terapia con ventosas húmedas.⁸

Existen pocas pruebas sobre la eficacia o la falta de eficacia de la exposición a la luz solar. Faltan pruebas de alta calidad sobre el uso de terapias de luz para personas con acné. Hay poca certeza sobre la utilidad de la terapia fotodinámica con aminolevulinato de metilo (luz roja) o la terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico (luz azul) como terapias estándar para personas con acné moderado a grave.⁹

Derivación a atención especializada

Remitir urgentemente a personas con acné fulminans ¹⁰el mismo día al equipo de dermatología de guardia del hospital, para ser valorados en 24 horas.

Remitir a las personas a un equipo dirigido por dermatólogos consultores si se da cualquiera de los siguientes casos:

• Acné conglobata.

• Acné noduloquístico.

• Acné de moderado a grave que no ha respondido a un tratamiento previo que contenga un antibiótico oral.

• Acné con cicatrices.

• Acné con cambios pigmentarios persistentes.

• Acné de leve a moderado que no ha respondido a dos tratamientos completos.

Considerar la posibilidad de derivar a las personas a un equipo de dermatólogos si el acné, cualquiera que sea su gravedad, está causando o contribuyendo a una angustia psicológica persistente o a un trastorno de salud mental.

Considerar la derivación a servicios de salud mental si una persona con acné experimenta una angustia psicológica significativa o un trastorno de salud mental, incluidos aquellos con antecedentes actuales o pasados de:

• Ideación suicida o autolesión.

• Trastorno depresivo o ansioso grave.

• Trastorno dismórfico corporal.

Tratamiento médico del acné vulgar

Insista siempre en la importancia de completar el tratamiento, ya que los efectos positivos pueden tardar entre 6 y 8 semanas en notarse.

Considere la monoterapia tópica con peróxido de benzoilo como tratamiento alternativo a los indicados a continuación si otros tratamientos están contraindicados, o la persona desea evitar el uso de un retinoide tópico, o un antibiótico (tópico u oral). También puede adquirirse sin receta médica. Advierta al paciente y a su familia del riesgo de blanquear las toallas, la ropa de cama y la ropa si no se lavan correctamente.

Acné leve a moderado

Un ciclo de 12 semanas de una de las siguientes opciones de tratamiento de primera línea:

• Adapaleno tópico con peróxido de benzoilo tópico.

• Tretinoína tópica con clindamicina tópica.

• Peróxido de benzoilo tópico con clindamicina tópica.

Acné moderado a severo

• Adapaleno tópico con peróxido de benzoilo tópico.

• Tretinoína tópica con clindamicina tópica.

• Ácido azelaico tópico con linmeciclina oral 408 mg una vez al día o doxiciclina oral 100 mg una vez al día.

• Una combinación fija de adapaleno tópico con peróxido de benzoilo tópico, junto con linmeciclina oral 408 mg o doxiciclina oral 100 mg una vez al día.

• Para las personas con acné moderado a grave que no toleren o tengan contraindicaciones para la limeciclina oral o la doxiciclina oral, considere la posibilidad de sustituirlas por trimetoprima o un macrólido oral (p. ej., eritromicina).

Acné severo

Comenzar el tratamiento con una combinación de antibióticos orales y tratamiento tópico mientras se espera la evaluación dermatológica.

Consejos relacionados con la medicación

Para reducir el riesgo de irritación cutánea asociado a los tratamientos tópicos, como el peróxido de benzoilo o los retinoides, comience con una aplicación en días alternos o de contacto breve (por ejemplo, lavándose después de una hora). Si lo tolera, pase a utilizar una aplicación estándar.

Los retinoides tópicos y las tetraciclinas orales están contraindicados durante el embarazo. Por lo tanto, es esencial utilizar métodos anticonceptivos eficaces o un tratamiento alternativo.

Si una persona que recibe tratamiento para el acné desea utilizar anticonceptivos hormonales, considere el uso de la píldora anticonceptiva oral combinada con preferencia a la píldora de progestágeno solo.⁴

Por lo general, la isotretinoína oral no debe utilizarse a menos que se hayan probado cursos adecuados de terapia estándar con antibióticos sistémicos y terapia tópica, y tener esto en cuenta al elegir cualquier opción de tratamiento inicial. En el Reino Unido, la isotretinoína oral sólo puede ser prescrita por dermatólogos consultores que deben mantener todo el seguimiento del paciente, incluidas las pruebas de función hepática y las evaluaciones de salud mental.

No utilice lo siguiente para tratar el acné: monoterapia con un antibiótico tópico, monoterapia con un antibiótico oral o una combinación de un antibiótico tópico y un antibiótico oral.

Consulte

Revisar el tratamiento de primera línea a las 12 semanas y:

• Si el tratamiento incluye un antibiótico oral, si el acné ha desaparecido por completo, considere la posibilidad de suspender el antibiótico pero continuar con el tratamiento tópico.

• En las personas cuyo tratamiento incluye un antibiótico oral, si el acné ha mejorado pero no ha desaparecido por completo, considere la posibilidad de continuar con el antibiótico oral, junto con el tratamiento tópico, durante un máximo de 12 semanas más.

Sólo en circunstancias excepcionales se debe continuar con una opción de tratamiento que incluya un antibiótico (tópico u oral) durante más de seis meses. Revise a intervalos de tres meses y suspenda el antibiótico lo antes posible. Tenga en cuenta que el uso de tratamientos con antibióticos está asociado al riesgo de resistencia a los antimicrobianos.

Si el acné de una persona ha desaparecido, considere las opciones de mantenimiento.

Si el acné no responde adecuadamente a un ciclo de 12 semanas de una opción de tratamiento de primera línea y en la revisión la gravedad es:

• Leve a moderado: ofrecer otra opción de la tabla de opciones de tratamiento.

• Moderada a grave: considerar la derivación a un equipo de dermatólogos.

Si el acné de leve a moderado no responde adecuadamente a dos tratamientos diferentes de 12 semanas de duración, considere la posibilidad de derivarlo a un equipo de dermatólogos.

Tratamiento oral con isotretinoína

Considerar la derivación a isotretinoína oral de personas mayores de 12 años que presenten una forma grave de acné resistente a ciclos adecuados de tratamiento estándar con antibióticos sistémicos y tratamiento tópico, por ejemplo, acné noduloquístico, acné conglobata, acné fulminans o acné con riesgo de cicatrización permanente.

Al considerar la isotretinoína oral para el acné, tenga en cuenta el bienestar psicológico de la persona y, si procede, remítala a los servicios de salud mental antes de iniciar el tratamiento.

La isotretinoína puede causar daños graves al feto si se toma durante el embarazo.

Cuando los dermatólogos administran isotretinoína como tratamiento para el acné, es importante que revisen su bienestar psicológico durante el tratamiento y les vigilen para detectar síntomas o signos de depresión. Aconsejen sobre la importancia de buscar ayuda si sienten que su salud mental se ve afectada o está empeorando.

Un metaanálisis de 2017 no reveló un aumento del riesgo de depresión mientras se toma isotretinoína y una mejora de los síntomas depresivos tras el tratamiento, aunque se han notificado casos raros de exacerbación del estado de ánimo en pacientes clínicamente inestables.¹¹

Estudios más recientes sugieren que con isotretinoína se observa depresión y un aumento de la tendencia al suicidio, aunque todos los estudios comentan que los pacientes adolescentes con acné presentan un aumento de la depresión antes del tratamiento. Todavía no se ha establecido ninguna relación causal entre la isotretinoína y la depresión. ¹²

Se han notificado otros trastornos neuropsiquiátricos en pacientes que toman isotretinoína, como manía, violencia, agresividad y psicosis, así como depresión y suicidio. El autor de una reciente revisión bibliográfica exhaustiva advirtió que, aunque estos efectos no eran frecuentes, sobre todo en el contexto del aumento significativo del número de prescripciones de isotretinoína en todo el mundo, son preocupantes y los médicos deben considerar los beneficios del tratamiento de forma individualizada para cada paciente.¹³

Históricamente, siempre se ha informado de que estos efectos secundarios cesaban una vez suspendida la medicación. Sin embargo, hay informes más recientes de efectos adversos a largo plazo, principalmente alteraciones neuropsiquiátricas persistentes y disfunción sexual.¹⁴

Corticosteroides intralesionales

En ocasiones, los quistes inflamatorios graves pueden tratarse con una inyección intralesional de acetónido de triamcinolona. Esto lo haría un miembro de un equipo dirigido por un dermatólogo consultor, pero sigue siendo un uso no contemplado para el acetónido de triamcinolona.

Opciones de tratamiento para las personas con síndrome de ovario poliquístico

• Tratar el acné con una opción de tratamiento de primera línea.

• Si el tratamiento de primera línea elegido no es eficaz, considere la posibilidad de añadir etinilestradiol con acetato de ciproterona (co-ciprindiol) o una píldora anticonceptiva oral combinada alternativa. El co-ciprindiol no debe utilizarse durante más de 6 meses.

• Considere derivar a un endocrinólogo a las personas con acné y síndrome de ovario poliquístico con características adicionales de hiperandrogenismo.

Recaída

• Si el acné responde adecuadamente a un ciclo de un tratamiento de primera línea adecuado pero luego recae, considere otro ciclo de 12 semanas del mismo tratamiento o un tratamiento alternativo de 12 semanas.

• Si el acné reaparece tras una respuesta adecuada a la isotretinoína oral y actualmente es de leve a moderado, ofrecer una opción de tratamiento adecuada. Si el acné reaparece tras una respuesta adecuada a la isotretinoína oral y actualmente es de moderado a grave, ofrezca un tratamiento de 12 semanas con una opción terapéutica adecuada.

• Si el acné recidiva tras un segundo tratamiento con isotretinoína oral y en la actualidad es de moderado a grave, el equipo dirigido por dermatólogos consultores deberá decidir el tratamiento ulterior.

Mantenimiento

• Fomentar el cuidado continuado y adecuado de la piel.

• El tratamiento de mantenimiento no siempre es necesario. Considere el tratamiento de mantenimiento en personas con antecedentes de recaídas frecuentes tras el tratamiento.

• Considere una combinación de adapaleno tópico y peróxido de benzoilo tópico como tratamiento de mantenimiento. Si no se tolera, o si uno de los componentes de la combinación está contraindicado, considere la monoterapia tópica con adapaleno, ácido azelaico o peróxido de benzoilo.

• Revisar los tratamientos de mantenimiento para el acné después de 12 semanas para decidir si deben continuar.

Tratamiento de las cicatrices del acné¹⁵

El tratamiento precoz del acné activo sigue siendo la mejor forma de prevenir o limitar las cicatrices relacionadas con el acné. Las opciones de tratamiento para las cicatrices del acné incluyen diversas formas de tratamiento con láser, dermoabrasión, peelings químicos, microagujas, radiofrecuencia, rellenos, escisión con sacabocados y elevación con sacabocados, y subcisión.

NICE recomienda:

• Si las cicatrices relacionadas con el acné de una persona son graves y persisten un año después de que haya desaparecido el acné, remítala a un equipo de dermatólogos especializados en el tratamiento de cicatrices.

• Se puede considerar el tratamiento con láser_{de CO2} (solo o tras una sesión de elevación del punch), o el peeling con ácido glicólico.

Complicaciones del acné vulgar^{16 1}

Las posibles secuelas del acné, como cicatrices, despigmentación y baja autoestima, pueden provocar una morbilidad significativa.

• El acné provoca una importante morbilidad psicológica y social, con ansiedad, depresión grave e ideación suicida:

  • Puede haber una grave falta de autoestima que conduzca al aislamiento social. Puede haber acoso y estigmatización.

  • Se ha informado de que los jóvenes tienen las mismas dificultades psicológicas que los que padecen enfermedades más graves, como asma y diabetes.

• Cualquier forma de acné puede provocar cicatrices permanentes.

  • La cicatrización suele ser consecuencia de lesiones profundas, pero las lesiones superficiales también pueden causar cicatrices.

  • La cicatrización suele ser atrófica y, con menor frecuencia, hipertrófica o queloide.

  • Una de cada cinco personas sufre cicatrices importantes (es decir, socialmente evidentes).

  • El riesgo de cicatrices aumenta con la gravedad y la duración del acné.

• Puede producirse hiperpigmentación postinflamatoria, especialmente en personas de piel más oscura.

• La foliculitis por gramnegativos puede producirse como complicación de un tratamiento oral prolongado con eritromicina o tetraciclina. El tratamiento con trimetoprima puede ser eficaz.

Pronóstico¹²

El acné puede persistir durante muchos años. Suele afectar a los adolescentes y normalmente se resuelve tras el final del crecimiento. Sin embargo, puede persistir en la edad adulta, ya sea como continuación del acné adolescente o debido al desarrollo de una enfermedad de aparición tardía.