Alopecia

¿Qué es la alopecia?

La alopecia describe la pérdida de cabello en las zonas donde normalmente crece. Se presenta en una variedad de patrones con una variedad de causas. La forma más común es la calvicie de patrón masculino, o alopecia androgenética.

En todas las formas de calvicie adquirida, la piel que antes estaba protegida puede estar sometida a una fuerte radiación solar. Deben usarse sombreros para evitar quemaduras y posibles cambios malignos posteriores.

Alopecia areata calvicie

Kevlaraz, CC0, vía Wikimedia Commons

Ciclo normal del cabello¹

Cada folículo produce varios pelos a lo largo de su vida. Existen tres fases:

• La fase anágena o de crecimiento del cuero cabelludo dura entre tres y cinco años y el pelo crece aproximadamente 1 cm al mes. La duración de la fase anágena varía de una persona a otra y determina cuánto tiempo crecerá el pelo si no se corta. Por lo general, alrededor del 85% se encuentra en fase anágena.

• La fase catágena sigue a la anágena y es una etapa involutiva que dura unas dos semanas.

• La fase telógena, o latente, dura unos tres meses. El pelo permanece en el folículo pero no crece.

Al final de la fase telógena, el folículo inicia la producción de nuevos cabellos anágenos.

Causas de la alopecia (etiología)

Existen varios tipos y patrones de alopecia. La etiología, epidemiología y tratamiento varían de unos a otros. Algunas de las formas más comunes de alopecia (que se comentan más adelante) son:

• Calvicie de patrón masculino, o alopecia androgenética (masculina).

• Calvicie de patrón femenino, o alopecia androgenética (femenina).

• Alopecia areata.

• Efluvio telógeno (ET).

• Efluvio anágeno.

• Tricotilomanía.

• Alopecia relacionada o causada por afecciones cutáneas o enfermedades sistémicas, incluyendo:

  • Dermatitis seborreica.

  • Liquen plano y lupus eritematoso discoide.

  • Tinea capitis.

  • Impétigo.

  • Sífilis secundaria.

  • Enfermedad tiroidea.

  • Deficiencia de hierro.

La determinación de la causa guiará el tratamiento y el pronóstico.

Alopecia androgenética de patrón masculino

Se trata de un patrón de calvicie característico de los hombres, que se hace más frecuente con la edad. Puede haber una recesión bitemporal y/o una recesión central para producir una forma característica de herradura del pelo restante.

Etiología

• Predisposición genética a través de distintos genes.

• Influyen varios mecanismos. Los folículos pilosos se hacen más pequeños con el tiempo. Los pelos terminales son sustituidos gradualmente por pelos más finos y con menos pigmentación. Los pelos están menos tiempo en la fase anágena y hay menos pelos en esta fase de crecimiento. El resultado final son pelos más cortos que no llegan a la superficie de la piel. Los pelos telógenos están más sueltos y se caen con más facilidad. Por último, aumenta el tiempo entre la caída en fase telógena y el rebrote en fase anágena.

• Se cree que depende de los andrógenos; sin embargo, los niveles de andrógenos en los hombres afectados suelen ser normales. La afección es una cuestión de sensibilidad de los órganos finales a los andrógenos, y los hombres con deficiencia en la cabeza pueden tener abundante vello en el resto del cuerpo. Las células dérmicas convierten la testosterona en dihidrotestosterona. Por razones que no están claras, los folículos pilosos afectados se vuelven más sensibles a la dihidrotestosterona, lo que provoca su encogimiento.

Epidemiología

• Cada vez más frecuente con la edad.

• Los signos iniciales se observan en la adolescencia.

• La mitad de los hombres se ven afectados antes de los 50 años.

• El ritmo de progresión y la gravedad del resultado final son extremadamente variables.

• Variaciones étnicas significativas: los hombres blancos se ven afectados cuatro veces más que los de origen afrocaribeño. La alopecia tiende a aparecer más tarde y más lentamente en los hombres asiáticos.

Gestión²³

No hacer nada es probablemente la mejor opción de tratamiento. Para muchos hombres, no existe ningún tratamiento asequible eficaz; por lo tanto, la aceptación es la estrategia de gestión ideal. El asesoramiento o los grupos de apoyo pueden ser útiles.

Las opciones de tratamiento estético incluyen pelucas y postizos y el trasplante quirúrgico. Este último es caro y no está disponible en el SNS, aunque las técnicas más recientes permiten obtener mejores resultados.

Existen dos opciones farmacológicas aprobadas para esta enfermedad. Ninguna de ellas está disponible en el SNS. Existe un alto índice de interrupción del tratamiento por falta de satisfacción con los resultados.

• Minoxidil. Puede utilizarse la aplicación tópica de minoxidil dos veces al día, en forma de 2% o 5%. Puede adquirirse sin receta médica o con receta privada. La formulación más fuerte puede ser más eficaz; sin embargo, puede causar más irritación. El minoxidil es más eficaz en las primeras fases de la calvicie que una vez establecida. Debe utilizarse durante al menos seis meses para establecer su eficacia y después indefinidamente para mantener su efecto.

• Finasterida. La finasterida oral en dosis de 1 mg al día puede ser eficaz. Sólo puede adquirirse con receta médica privada. Es necesario un ensayo de al menos seis meses y, si es eficaz, el tratamiento debe continuarse indefinidamente. Los efectos secundarios son la ginecomastia y la atrofia testicular. Existe un riesgo pequeño pero significativo de efectos secundarios sexuales adversos (disfunción eréctil y disminución de la libido). Esto puede persistir incluso después de suspender la medicación, por lo que se requiere un buen asesoramiento. También existe riesgo de efectos secundarios psiquiátricos, como depresión, autolesiones e intento de suicidio. También es altamente teratogénico, por lo que las parejas de los hombres que lo toman no deben manipular la medicación si no utilizan métodos anticonceptivos y no deben intentar concebir. Existen pruebas de una eficacia moderada.

Otras opciones que se han utilizado son la dutasterida y la terapia con luz láser de baja intensidad.⁴⁵ Aún no se dispone de pruebas suficientes para considerar estas opciones, u otras diversas, como tratamientos habituales.⁶

Alopecia androgenética - patrón femenino

Se trata de un patrón característico de caída del cabello en mujeres genéticamente predispuestas. Se produce una caída del cabello más difusa que en los hombres, que afecta sobre todo a la parte superior del cuero cabelludo.

Etiología

• Los pelos terminales son sustituidos gradualmente por pelos más pequeños con menos pigmentación. Hay menos pelos en fase anágena. Los pelos telógenos están más sueltos y se caen con más facilidad.

• La base genética y el papel de los andrógenos están menos establecidos que en la caída del cabello de patrón masculino.

• Puede haber formas diferenciadas de aparición temprana y tardía.

Epidemiología

• Las tasas de prevalencia notificadas varían mucho.

• Aumenta después de la menopausia.

• Afecta aproximadamente a un tercio de las mujeres blancas mayores de 70 años.

• Hay variaciones étnicas, siendo menos frecuente en mujeres de origen oriental.

• El ritmo de progresión es variable, pero las mujeres rara vez se quedan completamente calvas.

Gestión

• Abordar el miedo a la calvicie.

• Tranquilidad: la calvicie total es poco probable.

• Tenga en cuenta que términos como "adelgazamiento del cabello" son más aceptables que "calvicie".

• Fomentar las mejoras estéticas a través del peinado, la coloración y los productos.

• Los grupos de apoyo o el asesoramiento pueden ser útiles.

• No hacer nada es probablemente la mejor opción de tratamiento.

• Las opciones estéticas incluyen postizos, pelucas y trasplantes quirúrgicos. La cirugía es cara y no está disponible en el SNS.

• El minoxidil tópico al 2% es el único agente farmacéutico autorizado. Debe aplicarse dos veces al día de forma indefinida. La respuesta es modesta y puede tener efectos secundarios (como el crecimiento indeseado de vello facial).

• La finasterida no debe utilizarse en mujeres.

• Las pruebas no son suficientes para utilizar agentes antiandrogénicos como la espironolactona, la drospirenona y la ciproterona.⁶

Alopecia areata⁷⁸

La alopecia areata es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los folículos pilosos y, en ocasiones, a las uñas. La presentación clínica típica es con calvas bien delimitadas en el cuero cabelludo o en la zona de la barba. No hay cicatrices ni descamación en la piel. En los márgenes pueden encontrarse pelos en forma de signo de exclamación (pelos cortos y quebrados que se estrechan hacia el extremo proximal), que se consideran patognomónicos pero no invariables. Las formas más graves de alopecia areata son:

• Alopecia total: pérdida total del cabello del cuero cabelludo.

• Alopecia universal: pérdida total del vello corporal.

Etiología

Esta afección es de etiología desconocida, aunque hay muchos partidarios de un componente autoinmune. Es más frecuente en la enfermedad tiroidea adquirida, el vitíligo, la diabetes y las enfermedades del colágeno.

A veces se aduce el estrés como factor, pero puede que la enfermedad sea la causa y no el resultado del estrés. La enfermedad tiende a ser hereditaria (sobre todo en los casos más graves) y está relacionada con diversos genes y complejos genéticos. Alrededor del 20% tienen antecedentes familiares positivos.

Epidemiología y evolución natural de la enfermedad

• La prevalencia estimada en el Reino Unido es de 15 por cada 10.000 habitantes.

• Puede afectar a cualquier edad, pero su aparición es más frecuente en la infancia y la adolescencia. La incidencia alcanza su punto máximo entre los 15 y los 29 años. El 50-60% desarrolla su primera calva antes de los 21 años.

• Afecta por igual a hombres y mujeres.

• Hay afectación ungueal en el 10-15%.

• La remisión espontánea se produce hasta en un 80%, aunque la recurrencia es la norma.

• El 14-25% evoluciona hacia la alopecia total o la alopecia universal.

• La gravedad en el momento de la presentación es el mejor indicador de los resultados a largo plazo.

• Además de la gravedad de la enfermedad, los factores asociados a un peor pronóstico incluyen anomalías ungueales, aparición a una edad temprana, alopecia extensa, afectación del margen del cuero cabelludo, atopia y enfermedad autoinmune asociada.

Gestión

Evaluación

• Extensión: una pérdida de cabello superior al 50% se considera extensa y debe motivar la derivación al especialista.

• Investigar más a fondo si hay indicios de otra enfermedad autoinmune.

La explicación y la educación son importantes. Destacar los altos niveles de remisión espontánea al considerar el tratamiento en los casos más leves.

No se debe discutir ninguna opción de tratamiento y es apropiado si:

• Hay pruebas de que el pelo vuelve a crecer.

• No se busca tratamiento.

• La pérdida de cabello es inferior al 50% (a menos que la persona afectada desee recibir tratamiento).

Opciones de tratamiento en atención primaria

• Sólo para adultos no embarazadas.

• No debe utilizarse en la cara.

• Prueba de esteroide tópico potente - p. ej., valerato de betametasona 0,1%, acetónido de fluocinolona 0,025% o butirato de hidrocortisona 0,1%.

• Uso fuera de licencia de un esteroide tópico muy potente - por ejemplo, aplicación en el cuero cabelludo de propionato de clobetasol al 0,05%.

• Advierte de la elevada tasa de fracaso del tratamiento y también de que puede tardar al menos tres meses en hacer efecto.

• Advertir que si se produce crecimiento de vello, inicialmente puede ser fino y despigmentado. Puede teñirse con un tinte sin peróxido a la espera de recuperar su color habitual.

• Considera la posibilidad de recibir asesoramiento y apoyo psicológico.

Opciones de tratamiento especializado
Aunque se ha demostrado que varios tratamientos provocan el crecimiento del cabello, ninguno altera el resultado a largo plazo. Las tasas de respuesta suelen ser bajas. Entre las opciones que pueden considerar los dermatólogos se incluyen:

• Corticosteroides intralesionales.

• Corticosteroides tópicos.

• Inmunoterapia tópica.

• Minoxidil tópico.

• Ditranol tópico

• Psoraleno tópico o sistémico más terapia de luz ultravioleta A (PUVA).

• Ciclosporina oral.

• Ritlecitinib. En mayo de 2024, el Instituto Nacional de Efectividad Clínica recomendó
  ritlecitinib como opción para el tratamiento de la alopecia areata grave en personas mayores de 12 años. Las pruebas obtenidas en ensayos clínicos demuestran que es más eficaz que el placebo para mejorar el crecimiento del cabello durante un máximo de 24 semanas.⁹
  

• Dermatografía (tatuaje). Especialmente eficaz para la pérdida de cejas.

• Pelucas. (Un especialista puede recetar determinadas pelucas en el SNS. Las pelucas de pelo humano son mejores, pero más caras y sólo están disponibles en el SNS si existe una contraindicación para el pelo acrílico).

Efluvio telógeno¹⁰¹¹

El efluvio telógeno (ET) se produce cuando el estrés fisiológico u hormonal provoca que muchos cabellos pasen a la fase telógena. Cuando aparecen nuevos cabellos en la fase anágena, expulsan a los cabellos telógenos; esto ocurre entre uno y seis meses (una media de tres meses) después de la agresión inicial. Las personas con ET se dan cuenta de que pierden más pelo de lo habitual y a menudo presentan puñados de pelo en la almohada, en un cepillo o en el desagüe.

Puede tratarse de una afección aguda o crónica, pero la crónica puede pasar desapercibida. La afección aguda puede precipitarse por diversos factores:

• Parto. Se calcula que la ET afecta a entre un tercio y la mitad de las mujeres después del parto. También se denomina telógeno gravídico.

• Dietas de choque, anorexia nerviosa o bajo consumo de proteínas.

• Pérdida repentina de peso o restricción dietética tras una cirugía bariátrica.

• Deficiencia de hierro.

• Enfermedad febril aguda o infección grave.

• Cirugía mayor y traumatismos graves.

• Intoxicación por metales pesados, incluidos el selenio, el arsénico y el talio.

• Cambios en la medicación - por ejemplo, anticonceptivos, antidepresivos.

La caída del cabello telógena difusa crónica puede ser idiopática (afecta sólo a las mujeres) o secundaria a una causa orgánica. Entre las posibles causas se incluyen:

• Enfermedad tiroidea.

• Anemia ferropénica.

• Enfermedades crónicas, como neoplasias malignas, en particular linfoproliferativas, y cualquier enfermedad crónica debilitante, como lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal crónica terminal o insuficiencia hepática.

• Deficiencia de zinc.

• Inanición crónica, malabsorción o hipoproteinemia.

• Medicación, incluidos betabloqueantes, anticoagulantes, retinoides, litio, carbamazepina e inmunizaciones.

El tratamiento consiste en corregir cualquier aspecto que requiera atención (como una dieta inadecuada) y asegurar que el cabello volverá en cuestión de meses. A veces se receta minoxidil para esta afección.

Efluvio anágeno¹²

El efluvio anágeno se produce cuando la producción de cabello se detiene en la fase anágena. Esto ocurre principalmente cuando la quimioterapia contra el cáncer, la inmunosupresión o la radioterapia provocan una rápida caída del cabello. La doxorrubicina y la ciclofosfamida son especialmente notorias, pero la mayoría de los antimitóticos pueden tener este efecto.

En raras ocasiones, el efluvio anágeno puede ser una característica del pénfigo vulgar, o estar causado por traumatismos, presión o exposición a sustancias químicas como el talio, el boro y el arsénico.

A los pocos meses de dejar la quimioterapia, el pelo suele volver. Puede ser muy perjudicial psicológicamente para las personas en situación vulnerable. Los pañuelos, postizos y pelucas pueden ser útiles. Los pacientes sometidos a quimioterapia contra el cáncer tienen derecho a pelucas gratuitas del NHS. Si el tratamiento incluye una manipulación hormonal que puede inducir sofocos, una peluca puede resultar muy incómoda de llevar. El minoxidil acorta la alopecia unos 50 días. El enfriamiento local del cuero cabelludo también puede ser útil.

Tricotilomanía¹³¹⁴

La tricotilomanía es un trastorno del comportamiento que puede estar relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo. Puede asociarse a otras enfermedades, en particular a trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en la adolescencia. La caída del cabello es asimétrica y tiene una forma inusual, con cabellos rotos a lo largo de la calva que no se eliminan fácilmente. Puede afectar a una o varias zonas, incluidas las cejas, las pestañas y el vello púbico. La inflamación es mínima o inexistente.

Se han implicado factores genéticos y ambientales. Puede observarse que el individuo envuelve el pelo alrededor de un dedo y tira de él, tal vez cuando se concentra en algo, como cuando estudia. La mayoría de los individuos refieren sensaciones placenteras durante o después de arrancarse los pelos. Puede haber aburrimiento, tensión o ansiedad antes de los episodios de arrancamiento y una reducción significativa de estas emociones negativas después del arrancamiento. El tratamiento implica una modificación del comportamiento.

Se clasifica como trastorno psiquiátrico, pero da lugar a una forma de alopecia traumática. La alopecia por tracción también puede producirse con peinados que tiran con fuerza del pelo y puede provocar una recesión frontal.

El tricobezoar (tragar pelo que forma una bola en los intestinos) puede ser una complicación.

La psicoterapia (concretamente la terapia de reversión de hábitos) y la terapia cognitivo-conductual suelen ser tratamientos de primera línea con cierta base empírica. Entre los medicamentos no autorizados que ocasionalmente han resultado útiles y que han sido estudiados se incluyen:

• Antidepresivos de todas las clases.

• Antipsicóticos, en particular olanzapina.

• N-acetilcisteína.

• Opiáceos.

• Anticonvulsivos.

Una revisión Cochrane halló pruebas moderadas de la eficacia de la clomipramina, la olanzapina y la N-acetilcisteína, pero advirtió que los resultados debían interpretarse con cautela debido al escaso número de estudios y al pequeño tamaño de los mismos.

Otras causas de alopecia

Existen otras afecciones que pueden provocar la caída del cabello. Entre ellas se incluyen:

• Afecciones del cuero cabelludo:

  • Infecciones: impétigo, forúnculos, abscesos, tiña de la cabeza (especialmente tiña animal).

  • Psoriasis.

  • Dermatitis seborreica: produce grandes cantidades de caspa y suele ir asociada al debilitamiento del cabello.

  • Dermatitis atópica.

• Trauma:

  • La alopecia por tracción puede estar causada por peinados tirantes y aparatos para el cuidado del cabello, como rizadores y planchas.

• Alopecia cicatricial. Las afecciones que causan alopecia asociada a la cicatrización de la piel se conocen colectivamente como alopecia cicatricial. Son poco frecuentes e incluyen:

  • Ciertas infecciones como la foliculitis, los forúnculos o la tiña de la cabeza.

  • Esclerodermia.

  • Lupus eritematoso discoide.

  • Liquen planopilar.

• Sífilis secundaria:

  • Provoca un patrón típico de caída del cabello "apolillado".¹⁵