Guía general de prescripción

Introducción

Al prescribir, hay varios puntos a tener en cuenta. Muchos médicos lo hacen automáticamente, pero este artículo te proporcionará algunos consejos y recordatorios a tener en mente al prescribir.

Consejo de Hipócrates 'primum non nocere' - Primero, no hacer daño - sigue siendo válido hoy en día. Prescriba solo cuando sea necesario y considere los beneficios frente a los riesgos. Involucre al paciente en las decisiones sobre su cuidado y respete la autonomía del paciente.

Tenga en cuenta la edad del paciente, el historial médico (especialmente de cualquier disfunción hepática o renal) y cualquier medicación concurrente. Piense cuidadosamente en la dosificación; las dosis recomendadas por los fabricantes se basan en estudios poblacionales y asumen que 'una dosis sirve para todos'. Sin embargo, existen diferencias genéticas. Los nuevos medicamentos a menudo se comercializan al nivel terapéutico más alto para demostrar efectividad en un gran número de pacientes, pero las empresas no están obligadas a proporcionar datos sobre la dosis efectiva más baja.

Si esta es una nueva prescripción - potencialmente a largo plazo -, revise al paciente para evaluar el efecto, los efectos secundarios y la necesidad de continuar.

Prescripción segura

Esto se está convirtiendo en un tema importante, como lo demuestra su creciente prominencia en el plan de estudios de medicina de pregrado. Los temas que deben considerarse incluyen:¹

• Prescribir dentro de los límites de competencia.

• Prescripción basada en evidencia.

• Interacción con otros medicamentos.

• Concordancia, tolerabilidad y formulación.

• Efectos adversos.

• Verificando dosis.

• Uso de formularios de prescripción.

• Mantenerse actualizado y seguir las guías clínicas, cuando estén disponibles, del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) o de la Red Escocesa de Guías Intercolegiales (SIGN).

• Utilizar sistemas electrónicos donde estén disponibles que puedan mejorar la seguridad de la prescripción.

• Delegación responsable de la prescripción, administración y dispensación.

Guía de prescripción

Redacción de recetas

Muchas recetas ahora se producen por computadora, pero si está escribiendo una a mano, hágalo de manera legible con tinta indeleble, feche la receta e indique el nombre completo y la dirección del paciente. Todas las recetas deben ser firmadas por el prescriptor. Es un requisito legal en el caso de medicamentos que solo se dispensan con receta indicar la edad para los niños menores de 12 años, pero es una buena práctica hacerlo en todos los casos. Otras cosas a tener en cuenta incluyen:

• Escribir genéricos a menos que haya problemas de biodisponibilidad, ya que esto permitirá al farmacéutico dispensar cualquier preparación adecuada, evitando gastos y demoras.

• Evita el uso innecesario de puntos decimales (por ejemplo, 3 mg, no 3.0 mg). Para cantidades menores de 1 gramo, escriba en miligramos (por ejemplo, 500 mg, no 0.5 g). Para cantidades menores de 1 miligramo, escriba en microgramos (por ejemplo, 100 microgramos, no 0.1 mg). No abrevie microgramos, nanogramos o unidades. Use mililitros (ml o mL) no centímetros cúbicos o cc.

• Los horarios deben escribirse en inglés, sin abreviaturas, pero algunas abreviaturas latinas son aceptables. El Formulario Nacional Británico (BNF) las enumera en su totalidad, pero las comunes en uso incluyen:
  

  • stat = inmediatamente.

  • p.r.n. = pro re nata = cuando sea necesario.

  • o.d. = omni die = todos los días.

  • o.n. = omni nocte = cada noche.

  • b.d. = bis die = dos veces al día.

  • t.d.s. = ter die sumendum = tomar tres veces al día.

  • q.d.s. = quater die sumendum = tomar cuatro veces al día.

• Indique el intervalo mínimo de dosis y la cantidad total máxima al prescribir p.r.n artículos.

• El 'casilla 'número de días de tratamiento' puede usarse en formularios del NHS.

• Especifique la fuerza y cantidad. En ausencia de esta información, el farmacéutico intentará contactarte. Si no puede hacerlo, puede usar su discreción y juicio profesional para dispensar hasta cinco días de tratamiento o cantidades apropiadas de paquetes combinados o anticonceptivos orales. Si no tiene suficiente información para tomar una decisión, te devolverá la receta.

• Escribe en la receta entre comillas cualquier cosa además del nombre, la potencia y la dosis de las tabletas que desees que aparezca en la etiqueta, por ejemplo, 'Tabletas Sedantes'.

• Evite las abreviaturas de los nombres de los medicamentos y preparaciones como estas pueden ser malinterpretadas - por ejemplo, Mist.Expect. No inventes nombres genéricos compuestos, especialmente para preparaciones de liberación sostenida.

Recetas emitidas por computadora

Las recomendaciones incluyen:

• Requisitos mínimos de datos:

• • Fecha.

  • Apellido del paciente, un nombre, otras iniciales.

  • Dirección, título.

  • Fecha de nacimiento.

  • La edad de los niños menores de 12 años y de los adultos mayores de 60 años debe imprimirse en el cuadro disponible; la edad de los niños menores de 5 años debe imprimirse en años y meses.

• El nombre del médico debe estar impreso en la parte inferior del formulario de prescripción, junto con la dirección de la consulta, el número de teléfono, el número de referencia y la organización de atención primaria. Las recetas emitidas por médicos residentes, asistentes, suplentes o médicos en funciones deben llevar el nombre de un principal responsable.

• La receta debe imprimirse en inglés sin abreviaturas, la dosis debe estar en números, la frecuencia en palabras y la cantidad en números entre paréntesis (por ejemplo, 40 mg cuatro veces al día).

• Se deben seguir todos los puntos sobre dosis, frecuencia, potencia, preparación y unidades mencionados anteriormente.

• Las advertencias o consejos suplementarios deben escribirse completos.

• Las alteraciones manuscritas solo deben realizarse en circunstancias excepcionales y cualquier alteración debe ser refrendada con la propia letra del médico.

• Marcar claramente los duplicados como tales.

• El espacio no utilizado debe ser cancelado, o debe indicarse el final de la prescripción.

Recetas repetidas¹

No es inusual que otros miembros del personal escriban o que las computadoras generen recetas repetidas para que usted las firme. Esto puede ser una medida eficiente que ahorra tiempo, pero debe asegurarse de que:

• Tienes la receta correcta para el paciente correcto.

• El paciente está siendo revisado regularmente tanto en términos de efectos secundarios como en relación con la necesidad continua de este medicamento.

• La dosis correcta se administra si hay cambios en las dosis a lo largo del tiempo.

• El personal está adecuadamente capacitado para este rol.

NB: Usted es en última instancia responsable de estas recetas.

La dispensación repetida es un tipo de prescripción repetida que permite a los farmacéuticos comunitarios dispensar medicamentos regulares a pacientes adecuados sin la participación directa de la consulta del médico de cabecera cada vez que se necesita la receta. Esto se realiza de acuerdo con un protocolo acordado para pacientes con condiciones estables por períodos de tiempo de hasta un año. Al paciente se le entrega un lote de recetas para llevar a la farmacia y ser dispensadas a intervalos regulares durante el período de tiempo acordado.

Recetas electrónicas²

El servicio de prescripción electrónica (EPS) es utilizado por más del 95% de las consultas en el NHS. Es un sistema de flujo de trabajo donde los prescriptores pueden enviar recetas electrónicamente a una farmacia de elección del paciente. Esto potencialmente mejora la seguridad, así como la eficiencia y la conveniencia. Las organizaciones prescriptoras deben estar autorizadas para usar el servicio por NHS England.

Prescripciones de cuidado compartido¹

Puede haber cierta confusión en torno a las prescripciones continuas de un medicamento para una condición que está siendo gestionada por un equipo hospitalario. En última instancia, la responsabilidad es compartida y tienes el deber de mantenerte informado sobre la naturaleza de los medicamentos que se han prescrito y sobre sus efectos secundarios. También debes estar al tanto de los arreglos y el plan de monitoreo clínico, así como de las guías clínicas relevantes y actualizadas.

En la práctica, esto puede ser difícil cuando solo te enteras de la visita al hospital días o semanas después del evento. Si no estás seguro sobre el plan de manejo o alguna de las modalidades de tratamiento específicas, acláralo con el equipo del hospital.

El Consejo Médico General (GMC) declara que:

• Las decisiones sobre quién debe asumir la responsabilidad del cuidado o tratamiento continuo después del diagnóstico o evaluación inicial deben basarse en los mejores intereses del paciente, en lugar de en su conveniencia o el costo del medicamento y el monitoreo o seguimiento asociado.

• El cuidado compartido requiere el acuerdo de todas las partes, incluido el paciente. La comunicación efectiva y la coordinación continua entre todas las partes de un acuerdo de cuidado compartido son esenciales.
  

Prescripción remota¹

Ocasionalmente, puede encontrarse en la necesidad de emitir una receta sin contacto cara a cara con el paciente. Si tiene la responsabilidad del cuidado del paciente (o está sustituyendo a un médico que la tiene), tiene conocimiento previo sobre el historial médico del paciente (o tiene acceso autorizado a sus notas), entonces puede considerar la prescripción remota (teléfono, fax, correo electrónico, videollamada o a través de un sitio web). En estos casos, debe:

• Establecer cuáles son todas las condiciones médicas actuales, el historial de medicamentos actual y cualquier medicamento de venta libre.

• Realizar una evaluación adecuada e identificar la causa probable de la condición.

• Asegúrese de que haya suficiente justificación para prescribir y descartar cualquier contraindicación.

Si no eres el médico habitual del paciente o estás sustituyendo al médico del paciente y no tienes acceso autorizado a sus notas, aún puedes prescribir de forma remota si:

• Explique completamente el proceso al paciente y proporciónele su nombre y número de GMC.

• Sigue los pasos anteriores para garantizar una prescripción segura.

• Asegurar un seguimiento adecuado ± monitoreo de los efectos y efectos secundarios de los medicamentos.

• Informe al médico de cabecera del paciente. Si el paciente se opone a esto, usted tiene la responsabilidad de proporcionar toda la atención posterior necesaria para el paciente hasta que otro médico acepte hacerse cargo.

Pacientes en el extranjero

Los problemas son similares a aquellos donde se realiza la prescripción remota en el Reino Unido. Sin embargo, no olvides:¹

• Los productos pueden tener un nombre con licencia diferente, indicaciones y un régimen de dosificación recomendado.

• Es posible que necesite estar registrado en un organismo regulador local en el país donde se vayan a dispensar los medicamentos recetados.

• Debe asegurarse de tener una cobertura de indemnización adecuada para prescribir a alguien en el extranjero.

Prescripción de medicamentos controlados

El separado Medicamentos Controlados el artículo tiene más detalles.

Prescripción de medicamentos no autorizados o fuera de etiqueta¹

Aunque un medicamento no esté autorizado y carezca de un conjunto de pruebas que respalden su uso, puede ser apropiado prescribirlo para satisfacer las necesidades de un paciente. Sin embargo, las regulaciones que rigen la producción de medicamentos no autorizados se han endurecido. Asegúrese de que usted:

• Están satisfechos de que un medicamento alternativo con licencia no cumpliría con las necesidades del paciente.

• Está satisfecho de que existe una base de evidencia suficiente y/o tiene experiencia en el uso del medicamento para demostrar su seguridad y eficacia.

• Asumir la responsabilidad de prescribir el medicamento no autorizado y supervisar el cuidado del paciente, incluyendo el monitoreo y cualquier tratamiento de seguimiento.

• Registre en las notas del paciente el medicamento prescrito y, cuando no siga la práctica común, las razones para elegir este medicamento.

NB: Los médicos deben ser conscientes de que, si prescriben medicamentos no autorizados, asumen la responsabilidad clínica total por cualquier evento adverso que ocurra.

Dirección de grupo de pacientes (PGD)³

Un PGD es una instrucción escrita para el suministro y/o administración de un medicamento con licencia nombrado para una condición clínica definida. Esto permite, por ejemplo, que una enfermera suministre/administre un medicamento que solo se puede obtener con receta (POM) a los pacientes sin tener que consultar al médico para cada paciente individual. Esto se limita a los medicamentos utilizados en un grupo homogéneo de pacientes (por ejemplo, inmunizaciones estándar o de viaje, anticoncepción hormonal de emergencia o analgesia antes de un procedimiento menor) donde los problemas presentados o las necesidades son probablemente muy consistentes.

El desarrollo de los PGD es responsabilidad de un médico senior, un farmacéutico senior y una enfermera senior en un área determinada. Un PGD se elabora a nivel local con un sistema de controles y equilibrios para garantizar su seguridad. El profesional de la salud que trabaja dentro del PGD es responsable de asegurar que el paciente cumpla con los criterios establecidos en el PGD. Otros profesionales de la salud que pueden suministrar/administrar medicamentos bajo un PGD como individuos nombrados incluyen comadronas, visitadores de salud, farmacéuticos, podólogos, radiógrafos, paramédicos de ambulancia, dietistas y fisioterapeutas.

Grupos particulares de pacientes

Mujeres embarazadas⁴

Los medicamentos rara vez están implicados en malformaciones congénitas. Sin embargo, esto no debe ser motivo de complacencia. Tenga en cuenta los efectos de los medicamentos en cualquier mujer en edad fértil o en cualquier hombre que intente ser padre. Use medicamentos más antiguos como primera línea, ya que tendrán un historial de seguridad más detallado; utilice la dosis efectiva más baja.

• Se deben evitar las drogas si es posible en el primer trimestre del embarazo, a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo para el feto. El período de mayor riesgo para la teratogénesis es de la tercera a la undécima semana de embarazo.

• Medicamentos administrados durante el segundo y tercer trimestres puede afectar el crecimiento del feto o el desarrollo funcional o tener un efecto tóxico en el tejido fetal.

• Medicamentos administrados poco antes del término puede tener un efecto adverso en el trabajo de parto o en el bebé después del parto.

El Formulario Nacional Británico (BNF) incluye información sobre la seguridad durante el embarazo y la lactancia en la sección de cada medicamento, pero ningún medicamento es seguro más allá de toda duda en las primeras etapas del embarazo. El BNF enfatiza que la ausencia de información no implica seguridad. Se puede obtener más información del Servicio Nacional de Información sobre Teratología.

Deterioro hepático

La enfermedad hepática grave, especialmente cuando hay ictericia, ascitis o encefalopatía, puede alterar la respuesta a los medicamentos de varias maneras. Estas incluyen:

• Metabolismo alterado. Muchos medicamentos son eliminados por el hígado, por lo que una función anormal puede afectar las concentraciones y, por lo tanto, la eficacia y toxicidad.

• Hipoproteinemia. Si la enfermedad hepática causa hipoalbuminemia, los medicamentos que normalmente están altamente unidos a proteínas, como la prednisolona y la fenitoína, pueden estar presentes en cantidades tóxicas.

• Reducción de la coagulación. Si el hígado no produce los factores de coagulación de manera normal, la sensibilidad a los anticoagulantes orales puede aumentar.

• Sobrecarga de líquidos. Los medicamentos que causan retención de líquidos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los esteroides, pueden empeorar la ascitis o el edema.

• Hepatotoxicidad. Algunos medicamentos causan un empeoramiento de la función hepática y deben evitarse, o monitorearse cuidadosamente, en aquellos con enfermedad hepática preexistente.

Insuficiencia renal⁵

Los niveles de los medicamentos pueden volverse tóxicos si no son excretados normalmente por los riñones. La eficacia puede verse comprometida en otros cuando la función renal está deteriorada. Muchos medicamentos deben evitarse o usarse en dosis más bajas en personas con enfermedad renal. Consulte el BNF o comuníquese con el equipo de la clínica renal especializada según sea apropiado para estos pacientes.

Niños

Hay un BNF separado para niños.⁶ Vea también el separado Prescripción para Niños artículo para más detalles.

Personas mayores

Ver el separado Prescripción para el Paciente Mayor artículo para más detalles.

Cuidados paliativos

Ver el separado Prescripción en Cuidados Paliativos artículo para más detalles.

Dificultades con las recetas

Efectos secundarios y el Esquema de Tarjeta Amarilla

Vale la pena asegurarse de que el paciente sea consciente de las diferencias entre los efectos adversos del medicamento y los efectos de la enfermedad, y cualquier retraso en los efectos beneficiosos. Sin embargo, si sospecha que un determinado síntoma es un efecto secundario, puede considerar informar de esto si:

• Es grave - por ejemplo, anafilaxia, trastornos sanguíneos, efectos graves en el SNC o reacciones cutáneas, disfunción endocrina, etc.

• Es inesperado - consulte el BNF para reacciones más comunes o conocidas como graves.

• Este es un medicamento recién autorizado (marcado por un triángulo negro invertido); por lo tanto, vale la pena informar todos los efectos secundarios, mayores o menores.

• Un bebé nace con anomalías congénitas. Considere si esto podría ser consecuencia de una reacción adversa a un medicamento. En este caso, trate de obtener un relato detallado de todos los medicamentos (incluyendo la automedicación) que la madre pudo haber tomado durante su embarazo.

Se anima a los médicos, dentistas, enfermeros y farmacéuticos a informar cualquier reacción de este tipo directamente a la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) a través del Esquema de Tarjeta Amarilla, que se puede completar en línea o por correo.⁷

Interacciones de medicamentos

Las interacciones pueden ser:

• Farmacodinámico - dos o más medicamentos tienen propiedades similares o antagónicas.

• Farmacocinética - un fármaco altera la absorción, distribución, metabolismo o excreción de otro. El efecto puede ser potenciador o antagonista.

Muchas interacciones son inofensivas, pero si tienes motivos para preocuparte, informa de cualquier interacción sospechosa de medicamentos como lo harías con un efecto adverso, utilizando el Esquema de Tarjeta Amarilla (ver 'Efectos secundarios y el Esquema de Tarjeta Amarilla', arriba).

Concordancia^{8 9}

Muchas personas con recetas para condiciones a largo plazo no toman sus medicamentos como se pretende. En los últimos años ha habido un cambio de cumplimiento, que sugiere un elemento de compulsión, a concordancia, en la cual el prescriptor y el paciente entran en una asociación respecto al uso de medicamentos. Los pilares de la concordancia incluyen:

• El nivel de información proporcionado a los pacientes.

• Efectos secundarios.

• Los costos de los medicamentos.

• El efecto en el estilo de vida.

NICE se refiere al término 'no adherencia' e identifica dos tipos:

• Intencional: el paciente decide no seguir las recomendaciones del tratamiento

• No intencional: el paciente quiere seguir las recomendaciones del tratamiento pero tiene problemas prácticos.

Abogan por una discusión sin prejuicios en la que se exploren las percepciones y preferencias del paciente. Estos dos tipos pueden superponerse.

Se pueden tomar algunas medidas para abordar problemas de concordancia:

• Es una buena práctica tener un sistema para verificar las recetas no recogidas o dispensadas.

• Los problemas asociados con la mala adherencia incluyen la falta de información sobre el propósito de un medicamento, cuán efectivo es, el riesgo y la gravedad de los efectos secundarios, y cómo tomarlo. Establezca el método de comunicación más efectivo con cada paciente y proporcióneles información adecuada para que puedan tomar decisiones informadas sobre su medicación. Esto puede incluir, por ejemplo, folletos informativos para pacientes sobre condiciones o tratamientos, o el uso de imágenes, intérpretes y folletos en diferentes idiomas o con letra grande. Proporcione instrucciones escritas precisas, especialmente para regímenes que varían, por ejemplo, algunos cursos de prednisolona.

• Anime a las personas a hacer preguntas sobre su condición y medicación, e involúcrelas en las decisiones. Discutir las opciones alentará al paciente a buscar alternativas en lugar de abandonar el tratamiento por completo.

• Otros problemas incluyen métodos de administración complicados, sabor desagradable y problemas físicos como dificultades para tragar o dificultades para abrir el envase.

• Considere el uso de cajas de dispensación prellenadas para aquellos que toman múltiples medicamentos o para aquellos que son olvidadizos.

• Simplificar los regímenes de medicamentos tanto como sea posible (por ejemplo, una vez al día en lugar de dos veces al día).

• Sopesa los beneficios de las preparaciones combinadas frente a los problemas de titular medicamentos individuales.

Vea también el separado Problemas de Prescripción y Concordancia artículo.

Escasez de medicamentos

Ha habido dificultades para obtener muchos medicamentos en los últimos años, tanto en el Reino Unido como a nivel internacional. En 2023, se registraron escaseces en el Reino Unido de 111 productos. Se han citado varias razones, incluyendo no solo problemas regulatorios, de producción y distribución, sino también un aumento en la demanda de los pacientes. Una lista completa de los medicamentos que están en escasez se puede encontrar en varios sitios para los clínicos del Reino Unido.¹⁰

El NHS tiene orientación sobre cómo manejar la situación.¹¹

Otros problemas

Prescripción para uno mismo, familia y amigos¹

El GMC recomienda que, como regla general, debes evitar tratarte a ti mismo, a tu familia o a personas con las que tengas una relación cercana. En sus directrices de Buenas Prácticas, afirman específicamente que: 'Los medicamentos controlados pueden presentar problemas particulares, ocasionalmente resultando en una pérdida de objetividad que lleva al uso indebido de drogas y mala conducta.' Además, indican que solo deberías considerar prescribir un medicamento controlado si:

• No hay otra persona con derecho legal a prescribir; y

• El tratamiento es inmediatamente necesario para salvar la vida, evitar un deterioro grave de la salud o aliviar el dolor incontrolable.

Debe registrar sus acciones y poder justificarlas, así como registrar las circunstancias que llevaron a la situación. También debe informar al médico de cabecera de esa persona, a menos que se opongan.

Mantenerse al día

Es responsabilidad de cualquier persona que prescribe medicamentos mantenerse al día con los desarrollos en curso y asegurarse de que su prescripción sea adecuada.¹ Hay muchas fuentes de información para apoyar, que incluyen:

• El BNF y el BNF para Niños.

• La MHRA.¹²

• El Compendio Electrónico de Medicamentos (eMC).¹³

• Guías de prescripción del Índice Mensual de Especialidades Médicas (MIMS).¹⁴

• BIEN.¹⁵

• Directrices específicas de NICE/SIGN en condiciones específicas.