Esteroides tópicos para la piel

¿Qué son los esteroides tópicos?

Los corticosteroides tópicos se utilizan para tratar afecciones inflamatorias de la piel al suprimir la reacción inflamatoria y aliviar los síntomas. Sin embargo, no son curativos y los intentos de aumentar su potencia a menudo se han asociado con más efectos adversos. El énfasis debe estar en un uso limitado, selectivo y cuidadoso, con una explicación e instrucción clara para los pacientes.

¿Para qué se utilizan los esteroides tópicos? (Indicaciones)

• El eccema: la indicación más importante para los esteroides tópicos porque es muy común tanto en adultos como en niños. Ver separado Dermatitis Atópica y Eccema artículo.

• Dermatitis de contacto. Ver el separado Dermatitis de contacto y ocupacional artículo.

• Dermatitis seborreica (aunque el pilar del tratamiento es con antifúngicos). Vea el apartado separado Dermatitis Seborreica artículo.

• Psoriasis. Vea el apartado Psoriasis Guttata artículo.

• Otras condiciones inflamatorias de la piel, incluyendo: lupus eritematoso discoide; liquen plano bajo supervisión de un especialista.

Evaluación e investigación previa a la prescripción

• Establezca un diagnóstico correcto. Considere si la lesión se ajusta a los criterios diagnósticos de, por ejemplo, eczema atópico.

• Considere diagnósticos que requieran un enfoque de tratamiento diferente y que podrían empeorar con el uso de corticosteroides, por ejemplo, sarna, infección bacteriana (sugerida por costras y supuración), infección por herpes (sugerida por vesículas o erosiones perforadas).

• Considere cuestiones de gestión más amplias:¹
  

  • Factores agravantes.

  • Tratamientos anteriores.

  • Impacto en la calidad de vida.

  • Otros medicamentos.

  • Tabla de crecimiento en niños.

¿Cuándo se debe considerar una derivación?

La necesidad de derivación dependerá de muchos factores individuales y la gran mayoría de los pacientes tratados con corticosteroides tópicos no requerirán derivación. Sin embargo, se podría considerar la derivación si:

• El diagnóstico no está claro.

• Hay ciertos diagnósticos donde la distribución y la gravedad requieren derivación.

• Se sospecha de una infección grave, por ejemplo, eccema herpético (derivación el mismo día).

• Hay falta de respuesta al tratamiento de la condición primaria (ver en 'Guía', abajo)

• Hay un fracaso en el tratamiento de la infección secundaria.

• Hay dermatitis de contacto que requiere pruebas de parche.

• Se requiere asesoramiento o tratamiento adicional,

• Se debe considerar el uso de agentes inmunomoduladores (como tacrolimus y pimecrolimus).²

• Se sospecha de factores dietéticos.

Guía para la prescripción de esteroides tópicos^{3 4}

La orientación sobre la prescripción de esteroides tópicos recuerda a los profesionales que deben prescribir el esteroide menos fuerte que sea efectivo durante el menor tiempo posible. Se debe encontrar un equilibrio entre la eficacia y la reducción de efectos adversos. La educación es crucial para maximizar la eficacia y reducir los efectos adversos. El uso de información impresa puede ser útil (incluyendo detalles sobre cómo usar emolientes y esteroides tópicos) y la educación que involucra a enfermeras de práctica para ayudar a mejorar la eficacia de los tratamientos y la información para los pacientes.

Elección de formulación

• Las cremas son mejores para áreas llorosas o húmedas. A menudo se prefieren las cremas porque no son grasosas al usarlas.

• Los ungüentos son mejores para áreas secas, escamosas o liquenificadas. El efecto emoliente es más prolongado en los ungüentos que en las cremas.

• Las lociones son útiles para áreas más grandes o con vello.

• Los apósitos oclusivos aumentan la absorción. Se requiere precaución y supervisión cercana.

• Los geles, espumas y soluciones son opciones menos comúnmente utilizadas. Pueden usarse con más frecuencia para condiciones del cuero cabelludo.

Elección de potencia

Existen cuatro potencias reconocidas de los esteroides tópicos, determinadas principalmente por la cantidad de vasoconstricción que inducen:

• Levemente potente (por ejemplo, hidrocortisona).

• Moderadamente potente (por ejemplo, valerato de betametasona 0.025%, butirato de clobetasol 0.05%).

• Potente (por ejemplo, valerato de betametasona 0.1%, furoato de mometasona 0.1%).

• Muy potente (por ejemplo, propionato de clobetasol 0.1%). No deben usarse de forma continua durante más de tres semanas sin el consejo de un especialista.

Se debe usar el esteroide menos potente que sea efectivo. Una vez que se haya logrado el control, reduzca gradualmente la potencia.

La potencia del esteroide debe ajustarse a la edad, la gravedad de la enfermedad y el sitio. Por ejemplo:

• Cara, genitales y flexuras:
  

  • La piel es delgada y se autoocluye dentro del pliegue cutáneo, aumentando así la absorción.

  • Por lo tanto, se deben prescribir esteroides más suaves.

• Párpados:
  

  • La piel es delgada. Limite el uso a un esteroide suave intermitente por no más de 14 días y evite el contacto con los ojos.

  • Mayores de 35 años, tengan cuidado con el riesgo de glaucoma si se usa por más de 14 días y monitoreen la presión intraocular (PIO).

• Palmas, plantas de los pies y cuero cabelludo:
  

  • La piel es más gruesa. Se requieren esteroides más fuertes.

  • Considere técnicas oclusivas.

• Tronco y extremidades en adultos:
  

  • Utilice la menor potencia necesaria para lograr el control dentro de 14 días, según la gravedad de la inflamación y la respuesta previa al tratamiento.

• Personas mayores:

  • Las personas mayores son más susceptibles a los efectos adversos de los esteroides tópicos porque tienen una epidermis más delgada. Las personas mayores también tienen disminución del colágeno dérmico como resultado de la edad y el daño solar.

• Niños:
  

  • Los niños también son más susceptibles a los efectos adversos de los esteroides tópicos porque tienen una epidermis más delgada.

  • Utilice esteroides más débiles, especialmente cuando se deba tratar una área grande.

  • Considere la derivación a un especialista si se necesitan esteroides de fuerza moderada para mantener el control.

Duración del tratamiento

• El tratamiento solo proporciona alivio sintomático y la duración del tratamiento debe limitarse tanto como sea posible para reducir el riesgo de efectos adversos.

• La duración del tratamiento depende de la condición para la cual se utilizan los esteroides tópicos.

• El uso de un esteroide tópico de potencia leve o potente durante menos de tres meses es poco probable que resulte en efectos adversos. (Sin embargo, esto es más probable si se aplica en la cara, el cuello, las áreas de pliegues de la piel y bajo oclusión.)

• Si los síntomas no mejoran después de 3-7 días, reconsidere el diagnóstico.

• Se pueden usar dosis cortas de esteroides más fuertes para ganar control en unos pocos días.

• Los esteroides muy potentes no deben usarse por más de tres semanas, salvo bajo la supervisión de un especialista.

Cantidad de esteroide

• Proporcione información específica sobre la cantidad a aplicar (ya que demasiado puede causar efectos secundarios y muy poco puede ser ineficaz). Esto se puede especificar según el cálculo de que una unidad de yema del dedo (FTU, o longitud exprimida del tubo entre la punta del dedo y el primer pliegue de la piel) es suficiente para cubrir un área aproximadamente dos veces el área de la parte palmar de la mano (y pesa aproximadamente 500 mg).

• Puede ser útil imprimir o dirigir a las personas hacia el folleto de información para el paciente relacionado Unidades de Punta de Dedo para Esteroides Tópicos, que establece cantidades específicas para cada área.

• La aplicación no debe ser más de dos veces al día y las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sugieren que una vez al día puede ser tan efectiva como aplicaciones más frecuentes.⁵ Esto también puede reducir los efectos secundarios.

• No se deben usar más de 50 g cada semana de esteroides potentes o muy potentes y se recomienda una aplicación diaria.

• La orientación específica sobre la cantidad de crema o ungüento que se debe prescribir es útil. Por ejemplo, una guía sobre las cantidades a prescribir para una aplicación dos veces al día durante dos semanas para un brote agudo de eccema en adultos es:

Uso de emolientes

• Los esteroides tópicos no deben usarse con efecto emoliente.

• Los emolientes deben aplicarse al menos 30 minutos antes del esteroide tópico.

• El uso frecuente e intensivo de emolientes en el eczema reducirá la cantidad de esteroides necesarios.

Monitoreo del tratamiento

• Se debe realizar una revisión regular del tratamiento para asegurar que se está utilizando la dosis mínima necesaria y para verificar los efectos secundarios.

• Se debe tener cuidado al seguir más de cerca el uso de esteroides más fuertes, en niños y en áreas del cuerpo donde la piel es delgada.

• Los niños que usan grandes cantidades de esteroides tópicos deben tener su crecimiento monitoreado.

• Los agentes inmunomoduladores como el tacrolimus y el pimecrolimus están ahora disponibles como una alternativa a los esteroides tópicos. Son igual de efectivos pero más caros. La iniciación generalmente requiere una derivación.²

Precauciones/contraindicaciones³

Los corticosteroides tópicos están contraindicados en:

• Infección no tratada (bacteriana, fúngica y viral).

• Acné rosácea.

• Dermatitis perioral.

• Extenso psoriasis en placas.

Deben usarse con especial precaución en niños, en ciertos lugares como la cara y (esteroides potentes/muy potentes) en psoriasis.

Los esteroides tópicos, aparte de los muy potentes, se consideran seguros para usar en mujeres embarazadas y lactantes, siempre que se sigan las pautas normales de prescripción segura. Solo se debe aplicar un esteroide suave en los pezones y áreas areolares, y cualquier esteroide aplicado en el pecho debe lavarse antes de amamantar.

Efectos secundarios de los esteroides tópicos³

Estos pueden ser sistémicos o locales. La aparición y gravedad de los efectos adversos están directamente relacionados con:

• Potencia del esteroide utilizado.

• Duración del tratamiento: cuanto más largo sea, mayor será el riesgo de efectos sistémicos.

• Cantidad de superficie de piel a la que se aplica el esteroide.

• La condición de la piel: la absorción es más común en la piel que es delgada e inflamada.

• Si la crema de esteroides se aplica bajo oclusión (lo que aumenta el riesgo de absorción sistémica).

• Edad (mayor riesgo en niños y ancianos).

Efectos adversos sistémicos

Los efectos secundarios sistémicos son raros cuando se utilizan esteroides tópicos siguiendo las pautas anteriores. Si ocurre una absorción sistémica significativa, existe el riesgo de efectos secundarios generalmente asociados con los esteroides orales, tales como:

• Supresión adrenal.

• Síndrome de Cushing.

• Supresión del crecimiento en niños.

• Glaucoma.

Efectos adversos localizados

Los efectos localizados incluyen:

• Propagación de la infección.

• Despigmentación.

• Adelgazamiento de la piel.

• Estrías.

• Telangiectasia.

• Dermatitis de contacto.

• Dermatitis perioral.

• Acné.

• Acné rosácea.

• Hipertricosis.

Es poco probable que efectos como el adelgazamiento de la piel ocurran en menos de tres meses con esteroides de fuerza leve a moderada, pero pueden ocurrir con esteroides potentes dentro de una a tres semanas. Esto a menudo, pero no siempre, se revertirá dentro de cuatro semanas si se detiene.

La prevención de infecciones puede ser promovida por combinaciones de esteroides y antibióticos (falta evidencia), preparaciones antimicrobianas emolientes, no dejar los envases abiertos, dispensadores de bomba y medidas generales de higiene de manos.