Anamnesis y exploración dermatológicas

Las enfermedades de la piel se caracterizan por su variedad y visibilidad. La dermatología es un campo en el que el reconocimiento y el análisis de patrones son fundamentales, por lo que la experiencia es clave: haber visto algo anteriormente hace que sea mucho más fácil reconocerlo en el futuro. La anamnesis y la exploración precisas son tan importantes como en cualquier otro campo de la medicina. Se requiere un enfoque sistemático, aunque éste puede verse truncado con la experiencia; sin embargo, incluso el médico más experimentado tendrá algún caso difícil ocasional en el que será necesario volver a lo básico.

El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cutáneas constituyen un componente importante de la atención primaria y la mayoría de los médicos desarrollan habilidades diagnósticas y quirúrgicas para hacer frente a esta demanda.

Historia

El punto de partida

• Anote los datos demográficos básicos del paciente:
  

  • Edad: las enfermedades infecciosas son más frecuentes en los niños, pero los tumores malignos son más frecuentes a medida que avanza la edad.

  • Sexo: algunas enfermedades son más frecuentes en hombres o más frecuentes en mujeres.

  • País de origen y origen étnico.

  • Residencia actual: importante en un brote infeccioso.

Considerar la lesión

• Duración:
  

  • Inicio: repentino o gradual. Establecer si se trata de una presentación aguda o de un problema crónico continuo.

  • Episodios anteriores: por ejemplo, las fotodermatosis tienden a reaparecer cada primavera con la llegada del buen tiempo.

  • Cambio: fluctuación frente a persistencia. Considerar la variación en la gravedad: por ejemplo, la dermatitis alérgica de contacto ocupacional puede mejorar cuando se está de vacaciones. La urticaria puede ser bastante dinámica en su presentación, pero otras son mucho más estáticas.¹

• Localización: además de la piel, recuerde las mucosas. La localización de las lesiones es importante. El eczema tiende a localizarse en las superficies de flexión (en adultos y niños mayores), mientras que la psoriasis tiende a localizarse en las partes extensoras. Las lesiones pueden tener una distribución específica - alrededor de los genitales, en regiones sudorosas o en zonas expuestas al sol. Determinar si la lesión se ha extendido.

• Factores que provocan o alivian: p. ej., el calor y el frío pueden ser factores agravantes o aliviantes, especialmente en el caso de la urticaria; exposiciones repetidas a fármacos con erupciones medicamentosas fijas.

• Síntomas asociados:
  

  • Picor: algunas lesiones tienen fama de picar y otras de no picar, pero esto puede inducir a error.²Se dice que la psoriasis no pica, pero puede haber prurito en la zona genital.

  • Sensibilidad: la inflamación suele ser sensible.

  • Sangrado o secreción: el sangrado puede indicar malignidad y la secreción puede producirse con una lesión infectada.

  • Síntomas sistémicos, como pirexia, malestar, dolor e hinchazón articulares o pérdida de peso. Algunas lesiones cutáneas son marcadores de malignidad subyacente.

• Respuesta al tratamiento , iniciada tanto por el paciente como por el médico. Es posible que se hayan probado varios tratamientos antes de la consulta, por ejemplo, lociones antisépticas, calamina, antihistamínicos, esteroides de venta libre o cremas antimicóticas, hierbas medicinales o medicamentos recetados a otro familiar o amigo. Los medicamentos complementarios, como las hierbas chinas, pueden tener ingredientes y potencia desconocidos. Las lesiones parcialmente tratadas son las más difíciles de diagnosticar.

No olvide cubrir

• Antecedentes médicos: a menudo son relevantes; por ejemplo, la diabetes puede sugerir necrobiosis lipoídica.

• Antecedentes familiares: pueden indicar una tendencia familiar a la enfermedad. Otros miembros de la familia habrán recibido un diagnóstico. La predisposición genética es importante en muchas enfermedades, entre ellas el eczema y la psoriasis. Alternativamente, la afección concurrente y reciente de otros miembros de la familia sugiere una etiología contagiosa o ambiental. El síndrome familiar de lunar atípico y melanoma (FAMM) debe considerarse cuando varios miembros de la familia presentan múltiples lesiones melanocíticas, algunas atípicas, con al menos un caso de melanoma en la familia.

• Ocupación, aficiones y pasatiempos: cuando puede haber exposición a productos químicos o a un ambiente muy caluroso, por ejemplo.

• Viajes: especialmente a lugares exóticos, pueden aumentar el riesgo de enfermedades tropicales más raras. Considerar la exposición acumulada a la luz solar o a las camas solares y los antecedentes de quemaduras solares, ya que aumentan el riesgo de neoplasias cutáneas.

• Fármacos: prescritos, de venta libre u otras terapias. Las erupciones por fármacos pueden ser muy variables. El consumo de drogas ilegales puede tener manifestaciones dermatológicas; por ejemplo, esteroides anabolizantes y acné.

• Tabaquismo y alcohol: el consumo de alcohol está relacionado con la psoriasis. Fumar aumenta el riesgo de algunos tumores malignos y está estrechamente relacionado con la psoriasis pustulosa palmoplantar.

• Alergias.

• Secuelas psicológicas y sociales: las personas con enfermedades cutáneas graves, crónicas, visibles y desfigurantes pueden sufrir ansiedad, depresión y aislamiento social; estas cuestiones requieren exploración. Los problemas psicológicos también pueden causar enfermedades cutáneas, como la dermatitis artefacta.

• Consulte el artículo independiente Vivir con enfermedades de la piel.

Examen dermatológico

En general, se considera una buena práctica realizar un examen exhaustivo de toda la piel, pero puede que no siempre sea necesario (afección localizada, por ejemplo, verruga).

Una mirada general

• Observe si el paciente parece enfermo o sano. Observe si hay indicios de enfermedad sistémica.

• Limpie cualquier crema, maquillaje o cualquier otra cosa que pueda ocultar la verdadera naturaleza de las lesiones.

Centrarse en la(s) lesión(es)

• Observe la posición de las lesiones:

  • Considere si la distribución es simétrica o asimétrica. (La distribución simétrica sugiere una afección endógena como la psoriasis, mientras que la asimetría es más típica de una afección exógena como la tiña). Algunas erupciones tienen una distribución característica, como el herpes zóster.

  • Obsérvese si se trata de superficies flexoras o extensoras.

  • Determinar si hay zonas de fricción o presión.

  • Observe si se trata de regiones sudoríparas.

  • Observe si se trata de regiones expuestas.

  • Considerar si el contacto sexual es un factor (tener en cuenta las lesiones genitales, pero también la parte inferior del abdomen y la parte superior de los muslos).

• Anote el tamaño de la lesión. Mida con precisión.

• Establecer si es única o múltiple.

• Si existe una erupción, considere su morfología. Son lesiones individuales:

  • ¿Macular?

  • ¿Papular?

  • ¿Vesicular?

  • ¿Crujiente?

  • ¿Urticarial?

• Observe el color, la forma, la regularidad o la irregularidad. Observe si existen zonas de inflamación a su alrededor. Considere si el borde está claramente delimitado o mal definido.

El uso de la dermatoscopia puede ayudar al diagnóstico más allá del examen a simple vista, pero sólo debe ser utilizado por personas con la formación adecuada.³

Toque

• Ternura.

• Calor.

• Sitio dentro de la piel.

• Grosor.

• Consistencia (dura, blanda, firme, fluctuante).

• Observe si la presión firme provoca el escaldado.

• Observe si es friable y si sangra con facilidad.

• Descamación: los trastornos de la epidermis pueden producir descamación, que puede ser visible, o el rascado suave de la piel puede hacerla evidente.

• Si procede, compruebe si hay indicios de infestación, por ejemplo, madrigueras de sarna.

• Obsérvese el vello en la piel local y en la cabeza.

• Mira las uñas.

• Observar si hay afectación de las mucosas. Examinar los genitales cuando proceda.

• Observe los ganglios linfáticos regionales. Esto puede ser relevante para lesiones infecciosas o malignas.

Piel de color

Existen diferencias en la estructura y función de la piel pigmentada, lo que significa que las afecciones dermatológicas comunes pueden parecer significativamente diferentes en tonos de piel dispares. Es importante destacar que el enrojecimiento tradicionalmente asociado a la inflamación en la piel blanca suele quedar enmascarado por la pigmentación de fondo en la piel de color (SOC). En su lugar, las lesiones inflamatorias en la SOC pueden parecer marrones, marrón-rojizas, grises, moradas, azules o negras.⁴ También puede haber cambios en la textura y el contorno de la piel, además de otros signos cardinales de inflamación, como sensibilidad, edema y calor. Esto puede dificultar la formulación de diagnósticos dermatológicos fiables en este grupo de pacientes.

Diagnóstico diferencial

Una vez realizada la anamnesis y la exploración, suele ser posible establecer un diagnóstico definitivo, pero si no es así, se puede extraer mucha información sobre la enfermedad. Muy a menudo, los impresionantes nombres que los dermatólogos dan a afecciones inusuales no son más que una descripción en latín. Cuidado con los "grandes imitadores", como el melanoma amelanótico, el lupus eritematoso, el sarcoide, las micobacterias y el linfoma cutáneo de células T.⁵ Se han desarrollado tablas y algoritmos de diagnóstico para complementar la perspicacia clínica.

Cuando no se puede hacer un diagnóstico firme con un grado razonable de confianza, las investigaciones pueden ser útiles e incluso un ensayo terapéutico puede ser beneficioso. Sin embargo, la crema de corticoides puede enmascarar algunos aspectos de una enfermedad y los dermatólogos se quejan a menudo de las dificultades para diagnosticar una enfermedad parcialmente tratada.

La teledermatología está cambiando radicalmente el acceso de la atención primaria a una opinión experta sobre una afección cutánea, aunque persiste la preocupación por la menor fiabilidad diagnóstica y la necesidad permanente de consultas presenciales, sobre todo en el diagnóstico de neoplasias cutáneas.⁶

Una de las decisiones más importantes que hay que tomar sobre una lesión cutánea es si es maligna o no. Debe existir un alto índice de sospecha, y la certeza absoluta es poco frecuente. En el caso de las lesiones pigmentadas, el cambio es un elemento importante en el diagnóstico del melanoma maligno. Las directrices actuales sugieren evaluar en una escala ponderada de siete puntos:⁷

La sospecha es mayor en las lesiones que puntúan tres puntos o más pero, si hay fuertes preocupaciones, cualquier característica es suficiente para provocar una derivación urgente, como debería ser:

• Cualquier nódulo o placa solitarios nuevos, independientemente de su color, en los que no pueda establecerse con seguridad un diagnóstico benigno (por ejemplo, un dermatofibroma). La mitad de los melanomas nodulares son hipomelanóticos o amelanóticos y pueden presentarse como un nódulo rosado.

• Una nueva línea pigmentada en una uña.

• Lesiones que crecen bajo una uña.

• Lesiones pigmentadas en las superficies mucosas.
  

Investigaciones dermatológicas

Hisopos

Se pueden tomar para bacteriología y virología.

Raspados de piel

• Los raspados cutáneos para microscopía pueden ser útiles para diagnosticar infecciones fúngicas, pitiriasis versicolor e infecciones ectoparasitarias como la sarna. Para las infecciones por dermatofitos, raspe cuidadosamente el borde de avance de la lesión escamosa.

• Recortes de uñas: procure que el recorte sea de buen tamaño y raspe por debajo de la superficie de la uña.

• Las muestras de raíz de pelo pueden ser útiles en caso de sospecha de tiña de la cabeza.

La mayoría de los laboratorios suministran recipientes adecuados para las muestras, normalmente pequeños sobres con el interior negro, ya que es mucho más fácil ver la muestra sobre ese fondo.

La luz de la madera

Se trata de una luz ultravioleta (longitud de onda 360-365 nm) que se utiliza en una habitación oscura. Debe mantenerse al menos a 10-15 cm de la piel y debe dejarse tiempo para que se produzca la acomodación a la oscuridad. Cuando se proyecta sobre algunas infecciones fúngicas, la luz produce fluorescencia.

• La tiña versicolor presenta una fluorescencia de sutiles colores dorados.

• El eritrasma por Corynebacterium minutissimum presenta una fluorescencia rojo coral brillante.

• La tiña de la cabeza causada por Microsporum canis y Microsporum audouinii presenta una fluorescencia de color verde claro brillante, pero la mayoría de las infecciones de tiña de la cabeza están causadas por especies de Trichophyton que no presentan fluorescencia.

La infecciónpor Pseudomonas aeruginosa, especialmente en quemaduras, puede proporcionar fluorescencia verde-amarilla. El vitíligo también es fluorescente. Su despigmentación asociada puede diferenciarse de las lesiones hipopigmentadas por el color blanco marfil bajo la luz de Wood. La luz de Wood también puede utilizarse en la evaluación de lesiones pigmentadas, delimitando zonas de lentigo maligno o melasma (colasma).

Biopsia cutánea

• La biopsia puede utilizarse para obtener una muestra histopatológica que ayude al diagnóstico y oriente el tratamiento posterior. Proporcione siempre los antecedentes, la descripción y el diagnóstico diferencial pertinentes para ayudar al histopatólogo. Es posible que la histología no pueda diferenciar entre algunos casos de nevus displásico y melanoma, por lo que cualquier caso de "nevus displásico" extirpado de forma incompleta debe remitirse para una nueva extirpación.

• Se pueden utilizar técnicas de biopsia por rasurado y punch. Las escisiones por rasurado son menos exigentes técnicamente y resultan útiles cuando la lesión es pequeña y el riesgo de malignidad es bajo. Las biopsias en sacabocados extirpan un núcleo de piel desde la epidermis hasta la grasa subcutánea. Lo ideal es que la biopsia incluya piel normal, parte de la lesión y la zona de transición. Las biopsias por escisión tienen por objeto extirpar toda la lesión, con un margen que depende del riesgo de malignidad. Su ventaja es que el procedimiento puede proporcionar tratamiento además de diagnóstico para muchas lesiones, pero es más exigente en cuanto a tiempo, equipo y experiencia.

• La biopsia también puede utilizarse para inmunofluorescencia y cultivo (por ejemplo, micobacterias, leishmaniasis).

Pruebas del parche y de punción cutánea

Se utilizan para la investigación de la dermatitis alérgica de contacto y la sospecha de alergia al látex y otras alergias.