Pseudomonas

¿Qué es la pseudomonas?¹

Pseudomonas spp. are Gram-negative rod bacteria commonly found in soil, ground water, plants and animals. Pseudomonal infection causes a necrotising inflammation.

• Pseudomonads include a number of true Pseudomonas species as well as many species formerly classified in the genus.

• Las pseudomonas son residentes naturales del suelo y el agua. Rara vez causan infecciones en personas sanas.

• En pacientes inmunocomprometidos, pueden ocurrir infecciones sistémicas que pueden ser graves y estar asociadas con una alta mortalidad.

• The genus Pseudomonas once comprised over 100 species but over the period of a decade many of these have been reclassified into different genera. The main groups of pseudomonads of medical interest are:
  

  • The fluorescent or 'true' Pseudomonas - P. aeruginosa, P. fluorescens y P. putida.

  • Burkholderia spp. - within this genus, there are at least 30 species but the medically important species are B. cepacia, B. pseudomallei y B. mallei, which are associated with human and animal infection:
    

    • B. cepacia is an important pathogen of pulmonary infections in people with cystic fibrosis.

    • B. pseudomallei is the causal agent of melioidosis, a life-threatening septic infection prevalent in Southeast Asia and Northern Australia.

    • B. mallei causes glanders, a rare disease in horses and other species.

    • Both B. pseudomallei y B. mallei must be handled in category 3 containment facilities and their exchange between laboratories is restricted.

  • Delftia acidovorans - occasionally found in clinical specimens and the hospital environment.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta y B. vesicularis are rare in clinical specimens and of doubtful clinical significance.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Puede ser clínicamente significativo en pacientes con inmunodepresión severa y se aísla cada vez más en el esputo de pacientes con fibrosis quística.

    • The overall incidence in 2017 for S. maltophilia bacteraemia was 0.8 cases/100,000 population in England, Wales and Northern Ireland.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis has been found in clinical material and recovered from hospital equipment.

The rest of this article is specific for infections caused by P. aeruginosa.

P. aeruginosa is an opportunistic pathogen that can cause a wide range of infections, especially in immunocompromised people and people with severe burns, diabetes mellitus or cystic fibrosis.

P. aeruginosa is relatively resistant to many antibiotics, but effective antibiotics include imipenem, meropenem, ceftazidime, ciprofloxacin, amikacin, gentamicin, tobramycin, and piperacillin combined with tazobactam.

Entre 2015 y 2016, los patrones de resistencia a los principales agentes antimicrobianos permanecieron en general estables, con pequeñas disminuciones en la resistencia a la gentamicina (4% a 3%) y a la tobramicina (4% a 3%). Se observaron aumentos en la resistencia a imipenem (9% a 11%), amikacina (1% a 2%) y piperacilina/tazobactam (6% a 7%) durante el mismo período.²

• P. aeruginosa is found almost anywhere but rarely affects healthy people. Most community-acquired infections are associated with prolonged contact with contaminated water.

• In April 2017, the government extended the surveillance of bacteraemias caused by Gram-negative organisms to include P. aeruginosa.

• In 2018, there were 4745 reported cases of Pseudomonas spp. bacteraemia in England, Wales and Northern Ireland.⁴ Between 2009 and 2018, there was a 10.7% increase in cases but there was a 3.5% decrease from 2017 notifications.

• Studies suggest that P. aeruginosa may colonise up to one third of patients admitted to hospital. However, whether or not this causes clinical infection depends on the immune status of the host.⁵ Pneumonia, urinary tract infections, surgical wound infections and bloodstream infections are the most common pathologies.

• In hospitals, P. aeruginosa particularly contaminates moist/wet reservoirs such as respiratory equipment and indwelling catheters.

• P. aeruginosa is also a frequent cause of chronic respiratory infection in patients with cystic fibrosis. As many as 80% of fibrosis quística patients may be colonised in the lung with P. aeruginosa and, once established, it is very resistant to antibiotic treatment.

Tracto respiratorio

• La neumonía se observa en pacientes con inmunosupresión y enfermedad pulmonar crónica.

• Existe un mayor riesgo en pacientes con ventilación mecánica, pacientes con neutropenia y en pacientes con infección por VIH.

• Chronic infection of the lower respiratory tract with P. aeruginosa is common in patients with cystic fibrosis.

Bacteriemia

• Existe un mayor riesgo para las personas en hospitales y residencias, y tienden a tener una alta tasa de mortalidad.

• La piel presenta lesiones cutáneas características (ectima necrótico), que son hemorrágicas y necróticas con enrojecimiento circundante, y que se encuentran con mayor frecuencia en la axila, la ingle o el área perianal.

Endocarditis

• Puede infectar las válvulas cardíacas en los consumidores de drogas intravenosas y también las válvulas cardíacas protésicas.

• El tromboembolismo puede causar infecciones generalizadas, incluyendo en el sistema nervioso central.

Sistema nervioso central

• Pueden causar meningitis y abscesos intracraneales.

• La mayoría de las infecciones resultan de la propagación directa desde estructuras locales (por ejemplo, el oído, el mastoides o los senos paranasales), pero también puede ocurrir propagación a través de la sangre.

Oído

• Common cause of otitis media crónica.

• May also cause otitis externa (including malignant otitis externa).

Ojo

• En adultos: causa común de queratitis bacteriana, absceso escleral y endoftalmitis; los factores de riesgo incluyen trauma y lentes de contacto.

• Puede causar oftalmia neonatorum en neonatos.

• Infection may also cause celulitis orbital.

Huesos y articulaciones

• La columna, la pelvis y las articulaciones esternoclaviculares son los sitios más comunes afectados.

• Los factores de riesgo incluyen trauma penetrante, enfermedad arterial periférica, consumo de drogas intravenosas y diabetes.

Gastrointestinal

• La gravedad clínica de la infección es muy variable.

• La diarrea pseudomonal severa puede ocurrir en neonatos.

• La enteritis puede presentarse con agotamiento, dolor de cabeza, fiebre y diarrea (fiebre de Shanghái).

• Pseudomonas spp. typhlitis most often occurs in patients with neutropenia and presents with a sudden onset of fever, abdominal distension and increasing abdominal pain.

Infecciones del tracto urinario

• Las infecciones del tracto urinario suelen adquirirse en el hospital y estar relacionadas con la cateterización o la cirugía.

• Las infecciones graves pueden provocar absceso renal y bacteriemia.

Piel

• Síndrome de uñas verdes: puede desarrollarse en personas cuyas manos están frecuentemente sumergidas en agua.

• Secondary infections can occur in patients with eccema y tinea pedis; presenta un exudado de color azul-verde con olor afrutado. También es una causa importante de infecciones secundarias en quemaduras.

• Causa común de foliculitis en jacuzzis o piscinas: lesiones pruriginosas foliculares, maculopapulares, vesiculares o pustulosas que aparecen donde el cuerpo ha estado sumergido en agua. Puede conducir a nódulos subcutáneos, abscesos profundos, celulitis y fascitis.

• La tromboflebitis supurativa puede originarse a partir de un catéter intravenoso en su lugar.

• Cultivos de sangre.

• Investigaciones locales, dependiendo del sitio de la infección, por ejemplo, radiografía de tórax, esputo, heces, cultivos de orina.

• Investigación de problemas de salud subyacentes - por ejemplo, hemograma completo, indicadores de control de la diabetes.

Existen patrones emergentes de resistencia, incluyendo cepas resistentes a múltiples medicamentos. El conocimiento de los patrones locales de infección, susceptibilidad y resistencia es importante para guiar las decisiones de prescripción.

• Carbapenémicos (por ejemplo, meropenem), cefalosporinas (por ejemplo, ceftazidima, cefepima), aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina, tobramicina y amikacina) y fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino y levofloxacino) se utilizan generalmente como terapia de primera línea hasta que estén disponibles los resultados del cultivo y la sensibilidad.¹

• Las infecciones graves suelen tratarse con ticarcilina o piperacilina, a menudo en combinación con un aminoglucósido.

• Se están desarrollando nuevos antibióticos y combinaciones de antibióticos para superar el crecimiento anticipado de la resistencia a los antibióticos, por ejemplo:

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidima-avibactam.

  • Imipenem-cilastatina-relebactam.

Fibrosis quística

El tratamiento con antibióticos antipseudomonales por nebulización ha demostrado ser efectivo y mejorar la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística. Un informe de Cochrane concluyó que el tobramicina era el que contaba con más evidencia, pero se necesitaban más investigaciones sobre la calidad de vida, la supervivencia y los resultados nutricionales.⁸ There is some evidence that oral antibiotics may work just as well but high-powered trials are required.⁹

Meningitis pseudomonal

Las opciones de tratamiento para la meningitis pseudomonal incluyen ceftazidima intravenosa, carbapenémicos (meropenem e imipenem), aminoglucósidos (gentamicina, amikacina o tobramicina) y ciprofloxacino, a menudo en combinación con agentes intratecales (IT) como aminoglucósidos o colistina.¹⁰

Otitis externa maligna

La otitis externa maligna requiere un tratamiento agresivo con combinaciones sistémicas de antibióticos y cirugía. La duración del tratamiento depende de la respuesta, pero la reevaluación debe realizarse con frecuencia, cada 4-6 semanas.¹¹

Infecciones oculares

Infecciones oculares: en casos de pequeñas úlceras superficiales, la terapia tópica, que consiste en un antibiótico aminoglucósido o quinolona oftálmica, es una alternativa. La endoftalmitis requiere una terapia antibiótica agresiva (parenteral, tópica e intraocular).

Infecciones del tracto urinario

Infecciones del tracto urinario: la combinación de piperacilina/tazobactam o un aminoglucósido son los antibióticos de elección para infecciones graves. Estos medicamentos tienen un efecto sinérgico y pueden administrarse juntos.¹² Ciprofloxacin continues to be a preferred oral agent.

Quemaduras

Sepsis por quemaduras: requiere desbridamiento quirúrgico agresivo. Se deben evitar los baños en tinas de hidromasaje.¹³

Cirugía

• Desbridamiento de tejido necrótico.

• Retiro de dispositivos médicos infectados si es posible.

• La otitis maligna requiere desbridamiento del tejido de granulación y restos necróticos.

• Puede ser necesaria cirugía para la necrosis intestinal, perforación, obstrucción o drenaje de abscesos.

• Puede ser necesaria una vitrectomía en casos de endoftalmitis.

• El tromboembolismo por endocarditis pseudomona puede causar absceso cerebral, cerebritis, aneurismas micóticos.

• Local spread from ear infections can cause sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, cranial nerve palsy, venous thrombosis, meningitis and brain abscesses.

• La infección gastrointestinal puede causar perforación intestinal y peritonitis.

• Skin and soft tissue infections can cause gangrena.

• El pronóstico depende del lugar de la infección y de la salud general del paciente.

• Las infecciones fulminantes agudas (por ejemplo, neumonía bacteriémica, septicemia, sepsis por quemaduras y meningitis) están asociadas con una mortalidad significativa.

Las siguientes medidas son importantes en todos los entornos, pero especialmente en hospitales y residencias de ancianos:

• Adherencia estricta a las reglas de higiene general.

• Se deben aplicar las medidas normales de control de infecciones.

• Procedimientos asépticos - por ejemplo, Venflon® (catéter periférico (venoso)) y inserción de catéter.

• Se requiere aislamiento estricto para los pacientes con quemaduras graves.

• Limpieza, esterilización y desinfección adecuadas del equipo reutilizable.

• No se recomiendan los antibióticos profilácticos, ya que conducen a la aparición de cepas resistentes de bacterias.

• Vaccines against P. aeruginosa have been under development for several years but have yet to be marketed.¹⁴ Targeted monoclonal antibody immunotherapies however, have progressed to clinical trials.¹⁵

• Studies using genomic sequencing show that some strains of Pseudomonas spp. rapidly colonise water supply systems in hospitals. Identification of these sources could enable appropriate preventative measures to be taken before clinical spread occurs.⁵