Pseudomonas

¿Qué son las pseudomonas?¹

Las Pseudomonas spp. son bacterias gramnegativas con forma de bastón que suelen encontrarse en el suelo, las aguas subterráneas, las plantas y los animales. La infección por Pseudomonas provoca una inflamación necrotizante.

• Las pseudomonas incluyen varias especies auténticas de Pseudomonas, así como muchas especies anteriormente clasificadas en el género.

• Las pseudomonas son residentes naturales del suelo y el agua. Rara vez causan infecciones en personas sanas.

• En los pacientes inmunodeprimidos pueden producirse infecciones sistémicas que pueden ser graves y estar asociadas a una elevada mortalidad.

• El género Pseudomonas comprendía antes más de 100 especies, pero desde hace una década muchas de ellas se han reclasificado en géneros diferentes. Los principales grupos de pseudomonas de interés médico son:
  

  • Las Pseudomonas fluorescentes o "verdaderas" : P. aeruginosa, P. fluorescens y P. putida.

  • Burkholderia spp. - dentro de este género, hay al menos 30 especies, pero las de importancia médica son B. cepacia, B. pseudomallei y B. mallei, asociadas a infecciones humanas y animales:
    

    • B. cepacia es un importante patógeno de infecciones pulmonares en personas con fibrosis quística.

    • B. pseudomallei es el agente causal de la melioidosis, una infección séptica potencialmente mortal que prevalece en el sudeste asiático y el norte de Australia.

    • B. mallei provoca muermo, una enfermedad poco frecuente en caballos y otras especies.

    • Tanto B. pseudomallei como B. mallei deben manipularse en instalaciones de contención de categoría 3 y su intercambio entre laboratorios está restringido.

  • Delftia acidovorans: se encuentra ocasionalmente en muestras clínicas y en el entorno hospitalario.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta y B. vesicularis son raras en muestras clínicas y de dudosa importancia clínica.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Puede ser clínicamente significativo en pacientes gravemente inmunodeprimidos y cada vez se aísla más de esputo de pacientes con fibrosis quística.

    • La incidencia global en 2017 para la bacteriemia por S. maltophilia fue de 0,8 casos/100.000 habitantes en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis se ha encontrado en material clínico y se ha recuperado de equipos hospitalarios.

El resto de este artículo es específico para las infecciones causadas por P. aeruginosa.

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa es un patógeno oportunista que puede causar una amplia gama de infecciones, especialmente en personas inmunodeprimidas y con quemaduras graves, diabetes mellitus o fibrosis quística.

P. aeruginosa es relativamente resistente a muchos antibióticos, pero los antibióticos eficaces incluyen imipenem, meropenem, ceftazidima, ciprofloxacina, amikacina, gentamicina, tobramicina y piperacilina combinada con tazobactam.

Entre 2015 y 2016, los patrones de resistencia a los principales agentes antimicrobianos se mantuvieron estables en términos generales, con pequeños descensos en la resistencia a la gentamicina (4% a 3%) y la tobramicina (4% a 3%). Se observaron aumentos en la resistencia a imipenem (9% a 11%), amikacina (1% a 2%) y piperacilina\tazobactam (6% a 7%) durante el mismo período de tiempo.²

¿Qué tan comunes son las pseudomonas? (Epidemiología)³

• P. aeruginosa se encuentra en casi todas partes, pero rara vez afecta a personas sanas. La mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad se asocian a un contacto prolongado con agua contaminada.

• En abril de 2017, el Gobierno amplió la vigilancia de las bacteriemias causadas por organismos gramnegativos para incluir P. aeruginosa.

• En 2018, se notificaron 4745 casos de bacteriemia por Pseudomonas spp. en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte.⁴ Entre 2009 y 2018, hubo un aumento del 10,7% en los casos, pero hubo una disminución del 3,5% con respecto a las notificaciones de 2017.

• Los estudios sugieren que P. aeruginosa puede colonizar hasta un tercio de los pacientes ingresados en un hospital. Sin embargo, el hecho de que esto provoque o no una infección clínica depende del estado inmunitario del huésped.⁵ Las patologías más frecuentes son la neumonía, las infecciones urinarias, las infecciones de heridas quirúrgicas y las infecciones del torrente sanguíneo.

• En los hospitales, P. aeruginosa contamina especialmente los reservorios húmedos y mojados, como los equipos respiratorios y los catéteres permanentes.

• P. aer uginosa también es una causa frecuente de infección respiratoria crónica en pacientes con fibrosis quística. Hasta el 80% de los pacientes con fibrosis quística pueden estar colonizados en el pulmón por P. aeruginosa y, una vez establecida, es muy resistente al tratamiento antibiótico.

Síntomas de la infección por pseudomonas (presentación)⁶

Vías respiratorias

• La neumonía se observa en pacientes con inmunosupresión y enfermedad pulmonar crónica.

• Existe un mayor riesgo en pacientes con ventilación mecánica, pacientes con neutropenia y en pacientes con infección por VIH.

• La infección crónica de las vías respiratorias inferiores por P. aeruginosa es frecuente en pacientes con fibrosis quística.

Bacteriemia

• Existe un mayor riesgo para las personas ingresadas en hospitales y residencias de ancianos, que suelen presentar una elevada tasa de letalidad.

• La piel muestra lesiones cutáneas características(ectima gangrenoso), que son hemorrágicas y necróticas con eritema circundante, y se encuentran con mayor frecuencia en la axila, la ingle o la zona perianal.

Endocarditis

• Puede infectar las válvulas cardíacas en drogadictos por vía intravenosa y también las válvulas cardíacas protésicas.

• El tromboembolismo puede causar una infección generalizada, incluso en el sistema nervioso central.

Sistema nervioso central

• Puede causar meningitis y abscesos intracraneales.

• La mayoría de las infecciones se producen por propagación directa desde estructuras locales (p. ej., el oído, la mastoides o los senos paranasales), pero también puede producirse propagación por vía sanguínea.

Oído

• Causa frecuente de otitis media crónica.

• También puede causar otitis externa (incluida la otitis externa maligna).

Ojo

• En adultos: causa frecuente de queratitis bacteriana, absceso escleral y endoftalmitis; los factores de riesgo incluyen traumatismos y lentes de contacto.

• Puede causar oftalmia neonatorum en neonatos.

• La infección también puede causar celulitis orbitaria.

Huesos y articulaciones

• La columna vertebral, la pelvis y las articulaciones esternoclaviculares son las zonas más frecuentemente afectadas.

• Entre los factores de riesgo figuran los traumatismos penetrantes, la enfermedad arterial periférica, el abuso de drogas intravenosas y la diabetes.

Gastrointestinal

• La gravedad clínica de la infección es muy variable.

• Puede producirse diarrea pseudomónica grave en neonatos.

• La enteritis puede presentarse con postración, dolor de cabeza, fiebre y diarrea (fiebre de Shanghai).

• La tiflitis por Pseudomonas spp. ocurre con mayor frecuencia en pacientes con neutropenia y se presenta con un inicio súbito de fiebre, distensión abdominal y aumento del dolor abdominal.

Infecciones urinarias

• Las infecciones urinarias suelen adquirirse en el hospital y están relacionadas con el sondaje o la cirugía.

• Las infecciones graves pueden provocar abscesos renales y bacteriemia.

Piel

• Síndrome de la uña verde: puede desarrollarse en personas cuyas manos se sumergen frecuentemente en el agua.

• Pueden producirse infecciones secundarias en pacientes con eczema y tinea pedis; se presenta con un exudado azul verdoso de olor afrutado. También es una causa importante de infección secundaria de las quemaduras.

• Causa común de foliculitis de hidromasaje o de piscina: se producen lesiones foliculares pruriginosas, maculopapulares, vesiculares o pustulosas donde el cuerpo ha estado sumergido en agua. Puede dar lugar a nódulos subcutáneos, abscesos profundos, celulitis y fascitis.

• La tromboflebitis supurativa puede tener su origen en una cánula intravenosa in situ.

Diagnóstico de pseudomonas (investigaciones)

• Hemocultivos.

• Investigaciones locales, en función de la localización de la infección: por ejemplo, RxC, cultivos de esputo, heces y orina.

• Investigación de problemas de salud subyacentes: p. ej., hemograma, indicadores de control de la diabetes.

Tratamiento de la infección por pseudomonas⁷

Están apareciendo patrones de resistencia, incluidas cepas multirresistentes. El conocimiento de los patrones locales de infección, susceptibilidad y resistencia es importante para orientar las decisiones de prescripción.

• Los carbapenems (p. ej., meropenem), las cefalosporinas (p. ej., ceftazidima, cefepima), los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina y amikacina) y las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino y levofloxacino) suelen utilizarse como tratamiento de primera línea hasta que se disponga de los resultados del cultivo y la sensibilidad.¹

• Las infecciones graves suelen tratarse con ticarcilina o piperacilina, a menudo en combinación con un aminoglucósido.

• Se están desarrollando nuevos antibióticos y combinaciones de antibióticos para superar el crecimiento previsto de la resistencia a los antibióticos, por ejemplo:

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidima-avibactam.

  • Imipenem-cilastatina-relebactam.

Fibrosis quística

El tratamiento antibiótico antipseudomona nebulizado ha demostrado ser eficaz y mejorar la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística. Un informe Cochrane llegó a la conclusión de que la tobramicina contaba con el mayor número de pruebas, pero era necesario realizar más investigaciones sobre la calidad de vida, la supervivencia y los resultados nutricionales.⁸ Hay algunas pruebas de que los antibióticos orales pueden funcionar igual de bien, pero se necesitan ensayos de gran potencia.⁹

Meningitis seudomónica

Las opciones de tratamiento para la meningitis pseudomónica incluyen ceftazidima intravenosa, carbapenems (meropenem e imipenem), aminoglucósidos (gentamicina, amikacina o tobramicina) y ciprofloxacino, a menudo en combinación con agentes intratecales (IT) como aminoglucósidos o colistina.¹⁰

Otitis externa maligna

La otitis externa maligna requiere un tratamiento agresivo con combinaciones sistémicas de antibióticos y cirugía. La duración del tratamiento depende de la respuesta al mismo, pero debe reevaluarse con frecuencia, cada 4-6 semanas.¹¹

Infecciones oculares

Infecciones oculares: en casos de pequeñas úlceras superficiales, la terapia tópica, consistente en un antibiótico oftálmico aminoglucósido o quinolona, es una alternativa. La endoftalmitis requiere una terapia antibiótica agresiva (parenteral, tópica e intraocular).

Infecciones urinarias

Infecciones urinarias: la combinación piperacilina/tazobactam o un aminoglucósido son los antibióticos de elección en caso de infección grave. Estos fármacos tienen un efecto sinérgico y pueden administrarse juntos.¹² La ciprofloxacina sigue siendo el agente oral preferido.

Quemaduras

Sepsis por quemaduras: requiere un desbridamiento quirúrgico agresivo. Deben evitarse las bañeras de hidromasaje.¹³

Cirugía

• Desbridamiento del tejido necrótico.

• Retirada de los dispositivos médicos infectados si es posible.

• La otitis maligna requiere el desbridamiento del tejido de granulación y de los restos necróticos.

• Puede ser necesaria la cirugía para la necrosis intestinal, la perforación, la obstrucción o el drenaje de abscesos.

• La vitrectomía puede ser necesaria en casos de endoftalmitis.

Complicaciones de las pseudomonas⁶

• El tromboembolismo de la endocarditis pseudomonal puede causar absceso cerebral, cerebritis, aneurismas micóticos.

• La propagación local de las infecciones de oído puede causar sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, parálisis de los nervios craneales, trombosis venosa, meningitis y abscesos cerebrales.

• La infección gastrointestinal puede causar perforación intestinal y peritonitis.

• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos pueden causar gangrena.

Pronóstico

• El pronóstico depende del lugar de la infección y de la salud subyacente de cada paciente.

• Las infecciones agudas fulminantes (por ejemplo, neumonía bacteriémica, septicemia, sepsis por quemaduras y meningitis) se asocian a una mortalidad significativa.

Prevención de pseudomonas

Las siguientes medidas son importantes en todos los entornos, pero especialmente en hospitales y residencias de ancianos:

• Cumplimiento estricto de las normas de higiene general.

• Deben aplicarse las medidas normales de control de infecciones.

• Procedimientos asépticos - por ejemplo, Venflon® (cánula periférica (venosa)) e inserción de catéteres.

• Se requiere un aislamiento estricto para los pacientes con quemaduras graves.

• Limpieza, esterilización y desinfección adecuadas del material reutilizable.

• No se recomiendan los antibióticos profilácticos, ya que provocan la aparición de cepas bacterianas resistentes.

• Desde hace varios años se están desarrollando vacunas contra P. aeruginosa, pero aún no se han comercializado.¹⁴ Sin embargo, las inmunoterapias con anticuerpos monoclonales dirigidos han avanzado hasta los ensayos clínicos.¹⁵

• Los estudios realizados mediante secuenciación genómica muestran que algunas cepas de Pseudomonas spp. colonizan rápidamente los sistemas de suministro de agua en los hospitales. La identificación de estas fuentes podría permitir la adopción de medidas preventivas adecuadas antes de que se produzca la propagación clínica.⁵