Pseudomonas

¿Qué es la pseudomonas?¹

Pseudomonas Las especies son bacterias en forma de bastón Gram-negativas que se encuentran comúnmente en el suelo, agua subterránea, plantas y animales. La infección pseudomonal causa una inflamación necrosante.

• Las pseudomonas incluyen varias especies verdaderas Pseudomonas especies así como muchas especies anteriormente clasificadas en el género.

• Las pseudomonas son residentes naturales del suelo y el agua. Rara vez causan infecciones en personas sanas.

• En pacientes inmunocomprometidos, pueden ocurrir infecciones sistémicas que pueden ser graves y estar asociadas con una alta mortalidad.

• El género Pseudomonas una vez comprendía más de 100 especies, pero durante la década muchas de ellas han sido reclasificadas en diferentes géneros. Los principales grupos de pseudomonas de interés médico son:
  

  • La fluorescente o 'verdadera' Pseudomonas - P. aeruginosa, P. fluorescens y P. putida.

  • Burkholderia spp. - dentro de este género, hay al menos 30 especies, pero las especies de importancia médica son B. cepacia, B. pseudomallei y B. mallei, que están asociados con infecciones humanas y animales:
    

    • B. cepacia es un patógeno importante de infecciones pulmonares en personas con fibrosis quística.

    • B. pseudomallei es el agente causal de la melioidosis, una infección séptica potencialmente mortal que prevalece en el sudeste asiático y el norte de Australia.

    • B. mallei causa glanders, una enfermedad rara en caballos y otras especies.

    • Tanto B. pseudomallei y B. mallei Debe ser manejado en instalaciones de contención de categoría 3 y su intercambio entre laboratorios está restringido.

  • Delftia acidovorans - ocasionalmente encontrado en muestras clínicas y en el entorno hospitalario.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta y B. vesicularis son raros en muestras clínicas y de dudosa importancia clínica.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Puede ser clínicamente significativo en pacientes con inmunodepresión severa y se aísla cada vez más en el esputo de pacientes con fibrosis quística.

    • La incidencia general en 2017 para S. maltophilia La bacteriemia fue de 0.8 casos por cada 100,000 habitantes en Inglaterra, Gales y Irlanda del Norte.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis ha sido encontrado en material clínico y recuperado de equipos hospitalarios.

El resto de este artículo es específico para infecciones causadas por P. aeruginosa.

P. aeruginosa es un patógeno oportunista que puede causar una amplia variedad de infecciones, especialmente en personas inmunocomprometidas y en personas con quemaduras graves, diabetes mellitus o fibrosis quística.

P. aeruginosa Es relativamente resistente a muchos antibióticos, pero los antibióticos efectivos incluyen imipenem, meropenem, ceftazidima, ciprofloxacino, amikacina, gentamicina, tobramicina y piperacilina combinada con tazobactam.

Entre 2015 y 2016, los patrones de resistencia a los principales agentes antimicrobianos permanecieron en general estables, con pequeñas disminuciones en la resistencia a la gentamicina (4% a 3%) y a la tobramicina (4% a 3%). Se observaron aumentos en la resistencia a imipenem (9% a 11%), amikacina (1% a 2%) y piperacilina/tazobactam (6% a 7%) durante el mismo período.²

• P. aeruginosa Se encuentra casi en cualquier lugar, pero rara vez afecta a personas sanas. La mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad están relacionadas con contacto prolongado con agua contaminada.

• En abril de 2017, el gobierno amplió la vigilancia de las bacteriemias causadas por organismos Gram negativos para incluir P. aeruginosa.

• En 2018, se reportaron 4745 casos de Pseudomonas Bacteriemia por especies en Inglaterra, Gales y Irlanda del Norte.⁴ Entre 2009 y 2018, hubo un aumento del 10.7% en los casos, pero hubo una disminución del 3.5% en las notificaciones de 2017.

• Los estudios sugieren que P. aeruginosa puede colonizar hasta un tercio de los pacientes ingresados en el hospital. Sin embargo, si esto causa o no una infección clínica depende del estado inmunológico del huésped.⁵ La neumonía, las infecciones del tracto urinario, las infecciones de heridas quirúrgicas y las infecciones de la sangre son las patologías más comunes.

• En los hospitales, P. aeruginosa contamina especialmente reservorios húmedos o mojados, como equipos respiratorios y catéteres internos.

• P. aeruginosa también es una causa frecuente de infecciones respiratorias crónicas en pacientes con fibrosis quística. Hasta el 80% de fibrosis quística los pacientes pueden estar colonizados en el pulmón con P. aeruginosa y, una vez establecido, es muy resistente al tratamiento con antibióticos.

Tracto respiratorio

• La neumonía se observa en pacientes con inmunosupresión y enfermedad pulmonar crónica.

• Existe un mayor riesgo en pacientes con ventilación mecánica, pacientes con neutropenia y en pacientes con infección por VIH.

• Infección crónica del tracto respiratorio inferior con P. aeruginosa es común en pacientes con fibrosis quística.

Bacteriemia

• Existe un mayor riesgo para las personas en hospitales y residencias, y tienden a tener una alta tasa de mortalidad.

• La piel presenta lesiones cutáneas características (ectima necrótico), que son hemorrágicas y necróticas con enrojecimiento circundante, y que se encuentran con mayor frecuencia en la axila, la ingle o el área perianal.

Endocarditis

• Puede infectar las válvulas cardíacas en los consumidores de drogas intravenosas y también las válvulas cardíacas protésicas.

• El tromboembolismo puede causar infecciones generalizadas, incluyendo en el sistema nervioso central.

Sistema nervioso central

• Pueden causar meningitis y abscesos intracraneales.

• La mayoría de las infecciones resultan de la propagación directa desde estructuras locales (por ejemplo, el oído, el mastoides o los senos paranasales), pero también puede ocurrir propagación a través de la sangre.

Oído

• Causa común de otitis media crónica.

• También puede causar otitis externa (incluyendo otitis externa maligna).

Ojo

• En adultos: causa común de queratitis bacteriana, absceso escleral y endoftalmitis; los factores de riesgo incluyen trauma y lentes de contacto.

• Puede causar oftalmia neonatorum en neonatos.

• La infección también puede causar celulitis orbital.

Huesos y articulaciones

• La columna, la pelvis y las articulaciones esternoclaviculares son los sitios más comunes afectados.

• Los factores de riesgo incluyen trauma penetrante, enfermedad arterial periférica, consumo de drogas intravenosas y diabetes.

Gastrointestinal

• La gravedad clínica de la infección es muy variable.

• La diarrea pseudomonal severa puede ocurrir en neonatos.

• La enteritis puede presentarse con agotamiento, dolor de cabeza, fiebre y diarrea (fiebre de Shanghái).

• Pseudomonas La tyf­litis de spp. ocurre con mayor frecuencia en pacientes con neutropenia y se presenta con un inicio súbito de fiebre, distensión abdominal y dolor abdominal creciente.

Infecciones del tracto urinario

• Las infecciones del tracto urinario suelen adquirirse en el hospital y estar relacionadas con la cateterización o la cirugía.

• Las infecciones graves pueden provocar absceso renal y bacteriemia.

Piel

• Síndrome de uñas verdes: puede desarrollarse en personas cuyas manos están frecuentemente sumergidas en agua.

• Las infecciones secundarias pueden ocurrir en pacientes con eczema y tinea pedis; presenta un exudado de color azul-verde con olor afrutado. También es una causa importante de infecciones secundarias en quemaduras.

• Causa común de foliculitis en jacuzzis o piscinas: lesiones pruriginosas foliculares, maculopapulares, vesiculares o pustulosas que aparecen donde el cuerpo ha estado sumergido en agua. Puede conducir a nódulos subcutáneos, abscesos profundos, celulitis y fascitis.

• La tromboflebitis supurativa puede originarse a partir de un catéter intravenoso en su lugar.

• Cultivos de sangre.

• Investigaciones locales, dependiendo del sitio de la infección, por ejemplo, radiografía de tórax, esputo, heces, cultivos de orina.

• Investigación de problemas de salud subyacentes - por ejemplo, hemograma completo, indicadores de control de la diabetes.

Existen patrones emergentes de resistencia, incluyendo cepas resistentes a múltiples medicamentos. El conocimiento de los patrones locales de infección, susceptibilidad y resistencia es importante para guiar las decisiones de prescripción.

• Carbapenémicos (por ejemplo, meropenem), cefalosporinas (por ejemplo, ceftazidima, cefepima), aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina, tobramicina y amikacina) y fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino y levofloxacino) se utilizan generalmente como terapia de primera línea hasta que estén disponibles los resultados del cultivo y la sensibilidad.¹

• Las infecciones graves suelen tratarse con ticarcilina o piperacilina, a menudo en combinación con un aminoglucósido.

• Se están desarrollando nuevos antibióticos y combinaciones de antibióticos para superar el crecimiento anticipado de la resistencia a los antibióticos, por ejemplo:

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidima-avibactam.

  • Imipenem-cilastatina-relebactam.

Fibrosis quística

El tratamiento con antibióticos antipseudomonales por nebulización ha demostrado ser efectivo y mejorar la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística. Un informe de Cochrane concluyó que el tobramicina era el que contaba con más evidencia, pero se necesitaban más investigaciones sobre la calidad de vida, la supervivencia y los resultados nutricionales.⁸ Existe alguna evidencia de que los antibióticos orales pueden ser igual de efectivos, pero se necesitan ensayos de gran alcance.⁹

Meningitis pseudomonal

Las opciones de tratamiento para la meningitis pseudomonal incluyen ceftazidima intravenosa, carbapenémicos (meropenem e imipenem), aminoglucósidos (gentamicina, amikacina o tobramicina) y ciprofloxacino, a menudo en combinación con agentes intratecales (IT) como aminoglucósidos o colistina.¹⁰

Otitis externa maligna

La otitis externa maligna requiere un tratamiento agresivo con combinaciones sistémicas de antibióticos y cirugía. La duración del tratamiento depende de la respuesta, pero la reevaluación debe realizarse con frecuencia, cada 4-6 semanas.¹¹

Infecciones oculares

Infecciones oculares: en casos de pequeñas úlceras superficiales, la terapia tópica, que consiste en un antibiótico aminoglucósido o quinolona oftálmica, es una alternativa. La endoftalmitis requiere una terapia antibiótica agresiva (parenteral, tópica e intraocular).

Infecciones del tracto urinario

Infecciones del tracto urinario: la combinación de piperacilina/tazobactam o un aminoglucósido son los antibióticos de elección para infecciones graves. Estos medicamentos tienen un efecto sinérgico y pueden administrarse juntos.¹² La ciprofloxacina sigue siendo un medicamento oral preferido.

Quemaduras

Sepsis por quemaduras: requiere desbridamiento quirúrgico agresivo. Se deben evitar los baños en tinas de hidromasaje.¹³

Cirugía

• Desbridamiento de tejido necrótico.

• Retiro de dispositivos médicos infectados si es posible.

• La otitis maligna requiere desbridamiento del tejido de granulación y restos necróticos.

• Puede ser necesaria cirugía para la necrosis intestinal, perforación, obstrucción o drenaje de abscesos.

• Puede ser necesaria una vitrectomía en casos de endoftalmitis.

• El tromboembolismo por endocarditis pseudomona puede causar absceso cerebral, cerebritis, aneurismas micóticos.

• La propagación local de infecciones de oído puede causar sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, parálisis del nervio craneal, venous thrombosis, meningitis y abscesos cerebrales.

• La infección gastrointestinal puede causar perforación intestinal y peritonitis.

• Las infecciones de la piel y tejidos blandos pueden causar gangrena.

• El pronóstico depende del lugar de la infección y de la salud general del paciente.

• Las infecciones fulminantes agudas (por ejemplo, neumonía bacteriémica, septicemia, sepsis por quemaduras y meningitis) están asociadas con una mortalidad significativa.

Las siguientes medidas son importantes en todos los entornos, pero especialmente en hospitales y residencias de ancianos:

• Adherencia estricta a las reglas de higiene general.

• Se deben aplicar las medidas normales de control de infecciones.

• Procedimientos asépticos - por ejemplo, Venflon® (catéter periférico (venoso)) y inserción de catéter.

• Se requiere aislamiento estricto para los pacientes con quemaduras graves.

• Limpieza, esterilización y desinfección adecuadas del equipo reutilizable.

• No se recomiendan los antibióticos profilácticos, ya que conducen a la aparición de cepas resistentes de bacterias.

• Las vacunas contra P. aeruginosa han estado en desarrollo durante varios años, pero aún no han sido comercializados.¹⁴ Sin embargo, las inmunoterapias con anticuerpos monoclonales dirigidos han avanzado a ensayos clínicos.¹⁵

• Los estudios que utilizan secuenciación genómica muestran que algunas cepas de Pseudomonas Las especies spp. colonizan rápidamente los sistemas de suministro de agua en los hospitales. La identificación de estas fuentes podría permitir la adopción de medidas preventivas adecuadas antes de que ocurra una propagación clínica.⁵