Sinusitis

Sinónimo: rinosinusitis

Introducción

Los senos paranasales son los senos frontales, maxilares, esfenoidales y etmoidales. Se desarrollan como divertículos de la mucosa nasal y son rudimentarios o están ausentes al nacer; sólo se expanden rápidamente durante la erupción de los dientes permanentes y de nuevo en la pubertad.

Pueden surgir dificultades diagnósticas debido al dolor referido: el seno maxilar está inervado por el nervio infraorbitario y los nervios alveolares superior anterior, medio y posterior. Por lo tanto, la patología puede manifestarse como dolor en el maxilar superior, dolor de muelas o dolor en la piel de la mejilla.

Este artículo le dará una visión general de la rinosinusitis. También tenemos artículos sobre la rinitis alérgica y los pólipos nasales.

¿Qué es la sinusitis?

La sinusitis es una inflamación del revestimiento membranoso de uno o varios senos paranasales. La sinusitis también se denomina rinosinusitis porque la inflamación de la mucosa nasal suele acompañar a la sinusitis.

Puede producirse como resultado de una variedad de causas de inflamación, siendo la fisiopatología que esto conduce a la obstrucción de la cavidad sinusal y la posterior infección (sinusitis aguda) y la inflamación crónica (enfermedad crónica). La sinusitis puede clasificarse en:

• Aguda: infección que dura entre 7 y 30 días.

• Subaguda: la inflamación dura de 4 a 12 semanas.

• Recurrente: hay >3 episodios agudos significativos en un año con una duración ≥10 días sin síntomas intermedios.

• Crónico: los síntomas persisten durante >90 días (pueden deberse a cambios irreversibles en la mucosa de los senos paranasales), con o sin exacerbaciones agudas.

Se dice que la enfermedad viral dura menos de 10 días, mientras que el empeoramiento de los síntomas después de 5 días, o los síntomas que se extienden más allá de 10 días, sugieren una infección bacteriana.

Factores que predisponen a la inflamación de la membrana sinusal

• Infección del tracto respiratorio superior.

• Alergia.

• Asma.

• Fumar.

• Estado hormonal (por ejemplo, embarazo).

• Sequedad nasal.

• Diabetes mellitus.

• Presencia de un cuerpo extraño.

• Inhalación de irritantes (por ejemplo, cocaína).

• Iatrogénicos (por ejemplo, sondas nasogástricas, ventilación mecánica).

• Problemas dentales (por ejemplo, traumatismos, infecciones).

• Algunas actividades deportivas (por ejemplo, natación, submarinismo, alpinismo).

• Obstrucción mecánica (p. ej., variaciones anatómicas normales, pólipos nasales).

• Historia previa de traumatismos (nariz, mejillas).

• Inmunocompromiso.

Entre las causas poco frecuentes se encuentran la fibrosis quística, la neoplasia, como parte de la tríada de Samter (sensibilidad a la aspirina, rinitis, asma), la sarcoidosis, la granulomatosis con poliangeítis (GPA) y el síndrome de cilios inmóviles. La cirugía de los senos paranasales también puede predisponer a los individuos.

Evaluación clínica de los senos paranasales

En la práctica general, la técnica de exploración más útil es la simple palpación, ya que es rápida y fácil de realizar.

El examen de los senos paranasales debe complementarse con una evaluación de la nariz (examen externo y con espéculo) para detectar indicios de patología relacionada. A partir de ahí, las investigaciones se guían por la sospecha clínica.

Palpación

Se puede palpar la sensibilidad de todos los senos excepto el esfenoidal:

• Seno frontal: presione hacia arriba por debajo de la cara medial del reborde supraorbitario.

• Seno maxilar - presiona contra la pared anterior, por debajo del margen orbitario inferior.

• Seno etmoidal - presiona medialmente contra la pared medial de la órbita.

Senos paranasales

Percusión

En teoría, los senos paranasales pueden percutarse en busca de matidez, pero la zona de percusión es pequeña y su tamaño varía de un individuo a otro. Este examen puede provocar sensibilidad en caso de infección.

Transiluminación

Requiere una habitación oscura y una linterna equipada con una funda que se puede enrollar alrededor de la fuente de luz. Se utiliza para visualizar los senos frontales y maxilares:

• Seno frontal: levante la vaina alrededor de la fuente de luz para que sólo se emita luz desde la punta. Ésta se coloca bajo el techo orbitario medial, justo posterior al reborde. Dirija superomedialmente y presione suavemente para que no se filtre luz en la sala. Busque un resplandor rojizo justo por encima de la ceja.

• Seno maxilar - tirar de la vaina hacia atrás para que la luz se transmita circunferencialmente desde el extremo de la linterna. La linterna se coloca en la boca del paciente con la instrucción de sellar los labios alrededor de la linterna pero dejando la mandíbula abierta. Dirija la luz hacia arriba y busque un resplandor rojo en las zonas malares.

Sinusitis aguda

Se define como una infección bacteriana o vírica de los senos paranasales que dura menos de cuatro semanas y se resuelve completamente con el tratamiento adecuado.

Suele surgir como consecuencia de una infección vírica.

Causas de la sinusitis aguda

Suele estar causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.¹ Esta última es más frecuente en niños. En pacientes adultos con sospecha de sinusitis maxilar aguda tras una infección vírica de las vías respiratorias altas, se ha observado que aproximadamente la mitad presentaba pus o mucopos en el aspirado sinusal, y un tercio tenía patógenos bacterianos en cultivo.¹ Otras causas de inflamación de la mucosa (como la alergia) también pueden impedir la eliminación de la mucosidad sinusal y provocar una sinusitis aguda.

¿Es frecuente la sinusitis aguda?

La sinusitis aguda es frecuente en adultos, con una prevalencia estimada del 6-15%.² Se cree que alrededor de 1 ó 2 de cada 100 visitas europeas al médico de cabecera se deben a síntomas de sinusitis aguda. La sinusitis aguda puede afectar a cualquier grupo de edad, pero es menos frecuente en niños porque sus senos paranasales no están completamente desarrollados. Se ha observado que en torno al 6-7% de los niños que presentan síntomas respiratorios tienen características que concuerdan con la definición de sinusitis aguda.

Síntomas de la sinusitis aguda

Lo más frecuente es que los pacientes presenten un resfriado que no se resuelve (>1 semana o empeoramiento de los síntomas durante 4-5 días) y que puede tener un carácter bifásico: a la infección vírica inicial (rinitis) que parece comenzar a asentarse le sigue un malestar posterior relacionado con la sinusitis.¹

Puede haber dolor sobre el seno afectado (no es sensible ni específico y a menudo el paciente lo describe como "presión"). Puede haber pirexia, secreción nasal purulenta ± disminución o ausencia de olfato. El dolor sinusal local de predominio unilateral junto con la rinorrea purulenta tienen una fiabilidad global del 85% para el diagnóstico de la sinusitis.¹ Una respuesta deficiente a los descongestionantes nasales puede ser sugestiva y, en el entorno de cuidados intensivos, este diagnóstico debe considerarse en la pirexia de origen desconocido.

Señales

A la palpación de los senos nasales puede haber poco más que dolor. También puede haber eritema y edema de la mucosa nasal.

Diagnóstico

La sinusitis aguda se diagnostica si hay:

• Molestias faciales (por ejemplo, sensación de congestión o plenitud, a menudo unilateral y que empeora al inclinarse hacia delante) o dolor.

• Obstrucción nasal o secreción nasal (purulenta) o goteo postnasal.

• Disminución o ausencia del sentido del olfato.

Esto puede ir acompañado de:

• Dolor de cabeza.

• Halitosis.

• Fatiga.

• Dolor dental.

• Tose.

• Sensación de presión o plenitud en los oídos.

En los niños, predominan los síntomas de la rinitis ± la característica adicional de molestias en los oídos debido a la obstrucción de la trompa de Eustaquio.

Investigaciones

El diagnóstico se basa en los criterios anteriores. Existe cierta controversia sobre la realización de investigaciones complementarias, que por lo general no son necesarias.

La tomografía computarizada puede utilizarse en un contexto de atención secundaria en el que exista incertidumbre diagnóstica. La punción de senos paranasales y la nasendoscopia pueden ser útiles en un contexto de atención secundaria en el que exista una necesidad acuciante de identificar el organismo.

Diagnóstico diferencial

• Rinitis alérgica.

• Resfriado común.

• Adenoiditis, sobre todo en niños.

• También hay varias causas de dolores de cabeza.

Tratamiento

La mayoría de los casos pueden tratarse en el ámbito de la atención primaria.³

• Se puede tranquilizar a la mayoría de los pacientes diciéndoles que, en general, se trata de una infección vírica similar a un resfriado, pero que tarda un poco más en resolverse (unas dos semanas y media).

• Entre las medidas útiles para aliviar los síntomas se incluyen:

  • Paracetamol/ibuprofeno para el dolor/la fiebre.

  • Descongestionante intranasal (el oral no se recomienda para la sinusitis) durante una semana como máximo.

  • Irrigación nasal con solución salina tibia.

  • Compresas faciales calientes, que pueden aliviar el dolor localizado.

  • Líquidos adecuados y descanso.

• A las personas que presenten síntomas durante unos 10 días o menos no se les debe ofrecer una prescripción de antibióticos.³ Sugieren que el médico aconseje sobre la evolución habitual de la sinusitis aguda (de 2 a 3 semanas); que no es necesario un antibiótico; que se traten los síntomas, incluida la fiebre, con autocuidados, y que se busque ayuda médica si los síntomas empeoran rápida o significativamente, si no mejoran al cabo de tres semanas o si el paciente se encuentra muy mal sistémicamente. La excepción sería que el paciente no estuviera en condiciones de ser ingresado pero se encontrara sistémicamente mal o tuviera un alto riesgo de complicaciones debido a una comorbilidad preexistente. Estos casos incluyen pacientes con:
  

  • Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, hepática o neuromuscular significativa; inmunosupresión o fibrosis quística.

  • Tos aguda mayores de 65 años con dos de los siguientes factores de riesgo, o mayores de 80 años con uno de los siguientes factores de riesgo:

    • Hospitalización el año anterior.

    • Diabetes detipo 1 o de tipo 2.

    • Insuficiencia cardíaca congestiva.

    • Uso actual de corticosteroides orales.

Cuando la persona ha estado indispuesta durante unos 10 días o más, sin mejoría, el clínico puede considerar la prescripción de un corticosteroide nasal a dosis altas durante 14 días para los adultos y para los niños a partir de 12 años.

Alternativamente, pueden ofrecer una prescripción de antibióticos diferida, teniendo en cuenta la evidencia de que los antibióticos apenas influyen en la duración de los síntomas o en la proporción de personas con síntomas mejorados; es poco probable que la retención de antibióticos provoque complicaciones; los antibióticos pueden causar posibles efectos adversos, en particular diarrea y náuseas.

Informe también a las personas de los factores que podrían hacer más probable una causa bacteriana.

Criterios de remisión

• Disponer el ingreso hospitalario si hay infección sistémica grave.

• Acordar el ingreso hospitalario si hay complicaciones de la sinusitis. Busque:

  • Sospecha de diseminación intracraneal: cefalea frontal intensa, hinchazón frontal, síntomas o signos de meningitis o signos neurológicos focales.

  • Sospecha de diseminación a la órbita - véase el artículo separado Celulitis orbitaria y preseptal.

• Considerar la derivación de los pacientes de alto riesgo, por ejemplo, los inmunodeprimidos.

• Si hay síntomas unilaterales (p. ej., masa, secreción sanguinolenta, costras, dolor facial no sensible, hinchazón facial o pólipos nasales unilaterales), solicite una opinión urgente al otorrinolaringólogo.

• Considerar la derivación sistemática en caso de infecciones persistentes (tres o más ataques al año) o síntomas persistentes a pesar de un tratamiento adecuado con antibióticos de segunda línea.

La inhalación de vapor, los antihistamínicos y los mucolíticos ya no se recomiendan. No hay pruebas claras que apoyen el uso de medicina complementaria o alternativa.

Elección de antibióticos

• Si se decide utilizar antibióticos, existen varias directrices a seguir. NICE CKS sugiere:²

  • First-line: phenoxymethylpenicillin (500 mg qds for five days) or co-amoxiclav if more systemically unwell. Alternatives for those who are allergic to penicillin are doxycycline (200 mg stat then 100 mg od for seven days - not in children aged <12 or pregnant women) or clarithromycin (250 mg-500 mg bd for seven days), or erythromycin.

  • Las dosis altas producen una mejoría más rápida, pero existe un mayor riesgo de diarrea.⁴

• Las directrices estadounidenses sugieren amoxicilina como antibiótico de primera línea cuando sea necesario y una cefalosporina con clindamicina para los alérgicos a la penicilina.⁵

• Ofrecer revisión en siete días si es necesario para los pacientes no tratados con antibióticos y cuyos síntomas empeoran en 72 horas, o no se resuelven después de 72 horas para los tratados con antibióticos.

• Si la respuesta a los antibióticos es mala, hay que tener en cuenta los problemas de cumplimiento, buscar complicaciones y considerar un antibiótico de segunda línea.

• Remitir si sigue sin haber respuesta o si el paciente se deteriora.

• Los principios de tratamiento para los niños son los mismos, pero la doxiciclina está contraindicada. Las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia en las que los antibióticos se consideren vitales deben ser tratadas con eritromicina.

Complicaciones

Son poco frecuentes (entre 2,5 y 4,3 por millón de personas y año).³ Son más frecuentes en los niños. Incluyen celulitis orbitaria, meningitis, absceso cerebral, osteomielitis (conocida como tumor hinchado de Pott cuando afecta al hueso frontal) y trombosis del seno cavernoso. Muy ocasionalmente, se produce la formación de una fístula cutánea. La sinusitis aguda puede volverse crónica.

Pronóstico

Es probable que la resolución de los síntomas sea relativamente lenta (2-3 semanas, independientemente de si se toman antibióticos o no), pero más de dos tercios de los pacientes experimentan una mejoría o resolución de los síntomas sin tratamiento antibiótico.

Sinusitis crónica

La sinusitis crónica es de naturaleza multifactorial y puede incluir factores infecciosos, inflamatorios o estructurales.

Por lo tanto, deben tenerse en cuenta otras etiologías como la rinitis alérgica (ácaros del polvo, mohos), exposiciones (irritantes transportados por el aire, humo de cigarrillo u otras toxinas), causas estructurales (pólipos nasales, tabique nasal desviado), disfunción ciliar, inmunodeficiencias e infecciones fúngicas.⁶

Cuando se produce una infección, lo más frecuente es que esté causada por anaerobios, bacterias Gram negativas, S. aureus y estafilococos coagulasa negativos. Los pacientes con sinusitis crónica tienen más probabilidades de padecer un problema crónico subyacente (véanse los factores de riesgo en la sección "Manejo", más arriba) y los pacientes con este diagnóstico deben ser investigados activamente para descartar cualquier afección tratable.

¿Es frecuente la sinusitis crónica?

La sinusitis crónica es una enfermedad frecuente que afecta a 1 de cada 10 adultos británicos.² Los datos sugieren una prevalencia del 4,5-12% en poblaciones norteamericanas y europeas. Su prevalencia aumenta con la edad, y es más probable que se dé en mujeres y en personas con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o antecedentes de alergia.

La rinosinusitis crónica pediátrica suele ser detectada por otorrinolaringólogos y puede producirse como consecuencia de una infección vírica de las vías respiratorias altas.

Síntomas de la sinusitis crónica

Son similares a los de la sinusitis aguda, pero no tan floridos.

Señales

Puede observarse un dolor sordo a la palpación e inflamación de la mucosa nasal. La purulencia nasal es muy sugestiva y debe realizarse una exploración del oído para descartar la presencia de líquido en el oído medio. En pacientes de edad avanzada, es prudente complementarlo con una exploración neurológica completa, ya que algunos trastornos neurológicos pueden asociarse a la sinusitis crónica.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos son los mismos que para la sinusitis aguda, pero los síntomas duran más de 12 semanas. Cabe señalar que, en comparación con la sinusitis aguda, la pérdida de olfato se describe con más frecuencia y el dolor facial es menos frecuente. La sinusitis crónica puede complicarse con exacerbaciones agudas.

Investigaciones

No suelen ser necesarios en atención primaria pero, en caso de que se organicen, se aplican las mismas limitaciones que las señaladas para las enfermedades agudas.

Dicho esto, es importante evaluar simultáneamente la presencia de pólipos nasales (un importante factor diferencial, cuya evaluación puede consultarse en el artículo Pólipos nasales), así como de factores que predispongan a la sinusitis crónica:

• Rinitis alérgica.

• Asma.

• Inmunosupresión.

• Infección dental crónica.

• Presencia de un cuerpo extraño (especialmente en niños).

• Sensibilidad a la aspirina.

• GPA.

• Síndrome de Churg-Strauss.

Diagnóstico diferencial

• Rinitis (alérgica o no alérgica).

• Pólipos nasales (con los que puede estar asociado).

• Cuerpos extraños en las vías respiratorias.

• Sinusitis fúngica.

• Fibrosis quística.

• Tumores (por ejemplo, nasofaríngeos, tumores de los senos paranasales o de la cavidad nasal, de la base del cráneo).

• Disfunción de los cornetes.

• Angiofibroma nasofaríngeo juvenil.

Tratamiento de la sinusitis recurrente y crónica

El tratamiento en primera instancia es médico, independientemente de la presencia o ausencia de pólipos.

No existe consenso sobre un enfoque para el tratamiento de la sinusitis crónica. El tratamiento debe centrarse en modular los factores desencadenantes, reducir la inflamación y erradicar la infección.⁶ El uso de corticoides orales, corticoides tópicos, antibióticos e irrigación salina nasal son opciones de tratamiento que dependen de la gravedad de los síntomas. ⁷

Cuando se produzcan exacerbaciones agudas que compliquen el problema crónico, utilice las estrategias de tratamiento descritas en el apartado "Sinusitis aguda". Si estos episodios son frecuentes, considere la posibilidad de derivarlo.

Los principios de manejo son los mismos en los niños, pero el umbral de derivación es más bajo. Tenga en cuenta que esta afección es relativamente rara en niños y considere diagnósticos alternativos (p. ej., rinitis o enfermedad adenoidea).

Es útil mantener una buena higiene dental y dejar de fumar (evitando el tabaquismo pasivo en la medida de lo posible).

• Cuando se utilizan corticoides nasales, el tratamiento debe durar al menos de 8 a 12 semanas con un uso adecuado.⁶

• Los antihistamínicos sólo deben utilizarse si se sospecha un componente alérgico.

• Los antibióticos pueden administrarse durante un periodo prolongado de tres semanas. Sin embargo, no hay consenso sobre su uso rutinario en la sinusitis crónica, ni sobre la selección de antibióticos.

• No debe administrarse tratamiento antifúngico empírico.

• La sinusitis crónica con pólipos debe tratarse con corticoides nasales tópicos.² Si la sinusitis es grave o no responde al tratamiento tras 12 semanas, puede considerarse un tratamiento breve con corticoides orales.

• La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales puede considerarse para los pacientes en los que fracasa el tratamiento médico. En los casos más complicados, puede servir como complemento del tratamiento médico. El objetivo de esta cirugía es aliviar las obstrucciones, restablecer el drenaje y el aclaramiento mucociliar y ventilar los senos paranasales.²

Derivación por sinusitis crónica

Preguntar activamente sobre las condiciones predisponentes y tratarlas en consecuencia (véase "Investigaciones", más arriba). Si no hay mejoría o si se han producido más de tres exacerbaciones que han requerido antibióticos en un año, es conveniente remitir al paciente. Las características preocupantes descritas en el recuadro anterior (véase "Sinusitis aguda") también deben motivar la derivación.

Tratamiento especializado

El tratamiento especializado puede implicar atención médica adicional (como el inicio de antibióticos) o cirugía endoscópica de los senos paranasales cuando hay complicaciones, variaciones anatómicas que causan obstrucción local, enfermedad fúngica alérgica o pacientes que siguen muy sintomáticos a pesar del tratamiento médico.

Su objetivo es restablecer la ventilación sinusal para corregir la oposición de la mucosa con el fin de restaurar el sistema de depuración mucociliar. Esto se ve limitado por la cicatrización a largo plazo y las adherencias alrededor del ostium del seno. Para solucionar este problema, se ha desarrollado la dilatación con catéter con balón de los ostia sinusales (cineplastia con balón).⁸ Esta nueva técnica parece prometedora tanto en términos de éxito técnico como de alivio sintomático. Hasta la fecha, se ha asociado a una baja tasa de complicaciones.⁸

Complicaciones

Las exacerbaciones agudas son la complicación más frecuente y se asocian a las mismas complicaciones poco frecuentes que las descritas anteriormente para la sinusitis aguda. Además, estos pacientes pueden experimentar:

• Adenoiditis, dacriocistitis y laringitis en niños.

• Complicaciones orbitarias: celulitis, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.

• Complicaciones intracraneales: meningitis o formación de abscesos.

• Osteomielitis.

• Formación de mucocele.

• Problemas psicológicos asociados al dolor crónico y la mala salud.

El dolor puede ser especialmente intenso cuando se viaja en avión, sobre todo al aterrizar. Además, los submarinistas deben consultar con especialistas, ya que sus senos paranasales son más propensos a sufrir barotraumatismos.

Pronóstico

Por su naturaleza, se trata de un problema a largo plazo que no se presta a una curación rápida. Los pacientes suelen sentirse frustrados con su tratamiento, y una comunicación deficiente puede provocar retrasos a la hora de recibir el tratamiento adecuado y la derivación oportuna.⁹ Una atención mejor coordinada entre la medicina general y los especialistas y la coherencia del asesoramiento pueden aumentar la satisfacción de los pacientes y mejorar los resultados.

Sinusitis fúngica

Se trata de una infección infrecuente que tradicionalmente se asociaba al inmunocompromiso, pero que cada vez se observa más entre la población de pacientes inmunocompetentes. También se asocia a la diabetes.

Los culpables más comunes son las especies Aspergillus y Mucor. Estas dan lugar a dos cuadros clínicos distintos:

• Sinusitis fúngica no invasiva: suele manifestarse con un cuadro de sinusitis crónica antes de realizar el diagnóstico correcto. Puede clasificarse a su vez en sinusitis fúngica alérgica y micetoma sinusal: lesión unilateral que suele afectar al seno maxilar.

• Sinusitis fúngica invasiva: puede adoptar un carácter agudo, fulminante, cuando se asocia a una elevada tasa de mortalidad, a menos que se reconozca y trate precozmente, o una naturaleza de invasión más lenta que suele darse en los diabéticos. También se ha descrito un tipo granulomatoso crónico (casi exclusivamente) en pacientes norteafricanos inmunocompetentes.

Síntomas y signos de la sinusitis fúngica

• Sinusitis fúngica alérgica (SFA): síntomas de sinusitis crónica, que pueden asociarse a asma ± poliposis nasal, tos y dolor de cabeza. La AFS es una enfermedad que se da casi exclusivamente en zonas de alta humedad, donde el número de mohos es mayor que en otras regiones.¹⁰ En estos territorios, el SFA puede representar hasta el 32% de los casos crónicos sometidos a cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales. El diagnóstico es difícil y sólo puede realizarse tras repetidas investigaciones (± cirugía) de la sinusitis crónica.

• Micetoma sinusal: presentación similar a la de la sinusitis aguda. Estos pacientes (inmunocompetentes) pueden quejarse de soplar material similar a grava por la nariz.

• Sinusitis fúngica invasiva aguda: los pacientes están gravemente enfermos con fiebre, tos, secreción nasal, cefalea y cambios en el estado mental (hay una rápida propagación a la órbita y al SNC).¹¹ La celulitis orbitaria puede ser evidente. Pueden observarse úlceras oscuras al examinar el tabique, los cornetes o el paladar. Más tarde, puede haber indicios de trombosis del seno cavernoso.

• Sinusitis fúngica invasiva crónica - similar a la sinusitis crónica - los pacientes no presentan un malestar agudo pero pueden mostrar evidencias del síndrome del ápex orbitario (neuropatía óptica y restricción de los movimientos del globo).

• Sinusitis fúngica invasiva granulomatosa: similar a la sinusitis invasiva crónica pero con características orbitarias más aparentes como la proptosis.

Diagnóstico

Suele realizarse tras la derivación al servicio de ORL. Las concentraciones séricas totales de IgE específica de hongos pueden estar elevadas en pacientes con sinusitis fúngica alérgica y la TC ayudará al diagnóstico.¹¹ La resonancia magnética ayuda a esbozar cualquier propagación al SNC. La microbiología y la histología proporcionan el diagnóstico final.

Tratamiento

Debe estar bajo el cuidado del equipo de ORL. El tratamiento principal es quirúrgico, con el objetivo de desbridar el tejido infectado (que puede ser conservador o radical, según el tipo de sinusitis fúngica).

El tratamiento antifúngico se utiliza cuando hay infección invasiva. Los corticoides sistémicos pueden estar indicados en el postoperatorio de pacientes con sinusitis fúngica alérgica.

Complicaciones

Si no se trata, todos los tipos acaban sufriendo diversos grados de invasión y erosión tisular. La órbita y el SNC son entonces propensos a la infección y sus consecuencias allí.

Los tratamientos de las formas más agresivas pueden dejar al paciente con importantes deformidades de cabeza y cuello que requieren un seguimiento a largo plazo por parte de cirujanos plásticos, así como de inmunólogos y del equipo de enfermedades infecciosas.

Pronóstico

Todas, excepto la forma invasiva aguda, tienen un buen pronóstico una vez realizado el diagnóstico y completado el tratamiento. La sinusitis fúngica fulminante tiene una tasa de mortalidad muy elevada, incluso con un tratamiento quirúrgico y médico agresivo.

Las recaídas son frecuentes durante los episodios posteriores de neutropenia, por lo que el tratamiento con antifúngicos sistémicos como profilaxis está indicado cuando esto ocurre.

Barosinusitis

El barotraumatismo de los senos paranasales es un factor de riesgo para cualquier persona expuesta a cambios de presión ambiental, generalmente por viajar por regiones montañosas, volar o bucear. El problema surge como consecuencia del pequeño tamaño de los ostia de los senos paranasales, que limita el intercambio de gases y mucosidad.

Esto puede dar lugar a una acumulación de secreciones y a una sinusitis aguda o crónica. Se trata de una afección relativamente rara, que afecta con mayor frecuencia a los senos frontales.

Síntomas y signos de barosinusitis

La inflamación leve puede dar lugar a dolor (sobre todo al volver a las condiciones iniciales, por ejemplo, al nivel del mar), congestión y epistaxis ocasional.

Una inflamación más grave se caracteriza por un dolor intenso y agudo y una sensación de presión que suele producirse en la frente, en la parte media de la cara o en la región retroorbitaria. La epistaxis es frecuente. El examen clínico y los hallazgos son similares a los de la sinusitis aguda.

Diagnóstico

Por lo general, se realiza a partir de la historia clínica y la exploración. Piense en este diagnóstico en individuos que han sido recientemente:

• Submarinismo y buceo deportivo.

• Paracaidismo.

• Volar en aviones militares/de alto rendimiento.

• Expuestos a cambios de presión, con infección del tracto respiratorio superior o sinusitis.

¿Es frecuente la barosinusitis?

La prevalencia oscila entre el 34% en buceadores y entre el 19,5% y el 25% en pilotos.¹² La inflamación sinusal concomitante aumenta la prevalencia de barosinusitis en pilotos, con tasas de hasta el 34% en pilotos de caza de alto rendimiento y del 55% en pilotos comerciales. El tratamiento con oxígeno hiperbárico provoca hasta un 3% de los casos anuales de barosinusitis. Las personas con alergias mal controladas o anomalías anatómicas de la nariz y los senos paranasales también corren más riesgo.

Tratamiento

La mejor forma de tratarla es en cuanto aparecen los síntomas, aunque no siempre es posible. El tratamiento consiste en analgesia oral, descongestionantes nasales para establecer la ventilación de los senos paranasales y un tratamiento profiláctico con antibióticos.

Pronóstico

Los pacientes deberían recuperarse totalmente de un episodio agudo, aunque la barosinusitis repetida puede provocar una sinusitis crónica.