Inmunodeficiencia

Los síndromes de inmunodeficiencia se clasifican en primarios y secundarios/adquiridos.

Síndromes de inmunodeficiencia primaria

• En su mayoría, se trata de trastornos hereditarios de un solo gen que se presentan en la infancia o en la niñez temprana, con la excepción de la inmunodeficiencia común variable, que suele aparecer en adultos.¹

• Se han identificado mutaciones/deleciones de genes que rigen la diferenciación de las células madre y se han identificado genéticamente más de 250 trastornos, además de describirse continuamente nuevos trastornos.^{2 3}

• Las inmunodeficiencias primarias sintomáticas, que antes se consideraban raras, oscilan actualmente entre 1:500 y 1:500.000 en la población general de EE.UU. y Europa.⁴

• La edad de presentación es muy variable.⁵ El 70% se da en varones debido a la herencia ligada al cromosoma X en muchos síndromes.⁶

• Los defectos de las células B representan el 50% de las inmunodeficiencias primarias.

• Los defectos de las células T representan el 30%, las deficiencias fagocíticas el 18% y las deficiencias del complemento el 2%. Los conocimientos sobre la función y la diversidad de las células B en la salud y la enfermedad son ya bastante detallados, pero aún queda mucho por aprender.⁷

A veces se clasifican según el componente defectuoso (células T, células B, células fagocíticas o complemento) o según síndromes clínicos individuales. El Comité de Expertos en Inmunodeficiencias Primarias de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología ha identificado las siguientes categorías principales:

• Inmunodeficiencias combinadas.

• Inmunodeficiencias combinadas con características asociadas o sindrómicas.

• Predominan las deficiencias de anticuerpos.

• Complementar las deficiencias.

• Defectos congénitos del número de fagocitos, de su función o de ambos.

• Defectos de la inmunidad innata.

• Trastornos autoinflamatorios.

• Fenocopias de inmunodeficiencias primarias (se presentan como trastornos hereditarios pero surgen de mecanismos adquiridos).

Un estudio descubrió que las cuatro inmunodeficiencias primarias más comunes observadas en la práctica pediátrica (aparte de la hipogammaglobulinemia fisiológica de la infancia) eran la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia (THI), la deficiencia de la subclase IgG, la deficiencia parcial de anticuerpos con alteración de la capacidad de respuesta a polisacáridos (IPR) y la deficiencia selectiva de IgA (IgAD).¹

• Síndromes de deficiencia de anticuerpos: se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por la incapacidad de producir anticuerpos en cantidad o calidad suficientes:
  

  • Inmunodeficiencia común variable: se trata de un síndrome heterogéneo caracterizado por diversos grados de hipogammaglobulinemia, comúnmente asociada a autoinmunidad.⁸ Para más información, consulte el artículo sobre inmunodeficiencia común variable.

  • Timoma e hipogammaglobulinemia: se caracteriza por un bajo número de linfocitos B y un tipo de linfocitos T característico.⁹

  • Ligada al cromosoma X (agammaglobulinemia de Bruton): la agammaglobulinemia es una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X en la que se produce un fallo en la producción de linfocitos B maduros. El defecto de este trastorno es un fallo en la enzima tirosina quinasa de Bruton, un regulador clave en el desarrollo de las células B.¹⁰ Se han encontrado nuevos defectos genéticos.¹¹

  • La IgAD selectiva se da en aproximadamente 1/400 personas.⁸ Existe una deficiencia selectiva grave o una ausencia total de IgA en el suero y las secreciones corporales.

• La inmunidad celular puede estar sujeta a una serie de defectos genéticos que afectan a la función de las células T:¹²
  

  • Aplasia tímica (síndrome de DiGeorge): existen defectos genéticos del timo y, a menudo, de las glándulas paratiroides y del corazón, asociados a una disfunción de las células T y a una inmunodeficiencia importante.¹³

  • Enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave: se trata en realidad de un grupo de enfermedades congénitas raras en las que existe una inmunodeficiencia grave y normalmente mortal. Ha acaparado la atención de los medios de comunicación en el pasado y se ha conocido como la "enfermedad del niño burbuja".¹⁴

  • Síndromes hereditarios asociados a inmunodeficiencias: se ha identificado una amplia gama de inmunodeficiencias hereditarias, muchas de ellas relacionadas con un único gen.¹⁵

Inmunodeficiencias secundarias

Hay muchas causas posibles, por lo que es difícil obtener datos epidemiológicos exactos. Se sabe que las epidemias actuales de sida y tuberculosis han provocado aumentos globales de la afección.

La inmunodeficiencia secundaria es frecuente en personas hospitalizadas por:

• Malignidad linforreticular - por ejemplo, linfoma.

• Fármacos, en particular citotóxicos e inmunosupresores.

• Virus - por ejemplo, VIH.

• Malnutrición: la causa más común en todo el mundo.

• Trastornos metabólicos: por ejemplo, enfermedad renal que requiera diálisis peritoneal.

• Traumatismo o cirugía mayor.

• Pérdida de proteínas - por ejemplo, debido al síndrome nefrótico.

Síntomas de inmunodeficiencia

El rasgo de presentación más común son las infecciones frecuentes. Las infecciones respiratorias recurrentes son frecuentes, pero esto no es en absoluto patognomónico, ya que todo médico de cabecera conoce al "niño enfermizo" que parece adquirir infecciones de sus hermanos con frecuencia.

• El desarrollo de una infección bacteriana recurrente grave y persistente es un mejor indicador. Un escenario común son los episodios repetidos de dolor de garganta o infección del tracto respiratorio superior que desembocan en sinusitis, otitis media crónica y bronquitis. Otra característica es la facilidad con la que se desarrollan las complicaciones. Por ejemplo, la bronquitis evoluciona a neumonía, bronquiectasias e insuficiencia respiratoria.¹⁶

• Son frecuentes las infecciones oportunistas, como Pneumocystis jirovecii o citomegalovirus, especialmente en pacientes con deficiencias de células T. Son frecuentes las infecciones de la piel y las mucosas, como las aftas resistentes, las úlceras orales y la periodontitis. La conjuntivitis, la pioderma, las verrugas graves, la alopecia, el eccema y la telangiectasia también son características destacadas.

• Los síntomas gastrointestinales comunes incluyen diarrea, malabsorción y retraso del crecimiento o pérdida de peso. La diarrea no suele ser infecciosa, aunque pueden estar implicados diversos organismos, como rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. y citomegalovirus.

• Con menor frecuencia, pueden aparecer anomalías hematológicas como anemia hemolítica autoinmune, leucopenia o trombocitopenia.

• A veces también se observan problemas neurológicos (como convulsiones y encefalitis) y afecciones autoinmunes (como vasculitis y artritis). También hay una mayor incidencia de carcinoma gástrico y enfermedad hepática.

• Paradójicamente, las enfermedades autoinmunes pueden asociarse a inmunodeficiencias primarias.¹⁷

Historia

• Compruebe los antecedentes familiares. Puede haber una tendencia familiar a la muerte prematura, enfermedad similar, autoinmunidad, alergia, neoplasia precoz o matrimonios mixtos.

• Compruebe si existen factores de riesgo: diabetes, medicamentos, consumo de drogas ilícitas y antecedentes sexuales.

• Los antecedentes de reacciones adversas a inmunizaciones o complicaciones de infecciones víricas pueden ser significativos.

• Se debe indagar sobre la frecuencia de las prescripciones previas de antibióticos y cualquier antecedente de cirugía relevante - por ejemplo, esplenectomía, amigdalectomía, adenoidectomía.

• Los antecedentes de radioterapia en el timo o la nasofaringe también pueden indicar el diagnóstico.

Examen

• Los pacientes con inmunodeficiencia suelen presentar un aspecto enfermizo, con piel pálida, malestar general, caquexia y abdomen distendido. Pueden aparecer diversas manifestaciones cutáneas, como erupciones, vesículas, pioderma, eczema y telangectasia.

• Los ojos pueden inflamarse e infectarse.

• Pueden ser evidentes signos de enfermedad ORL crónica, como tímpanos cicatrizados, fosas nasales con incrustaciones y goteo postnasal.

• Puede haber tos crónica con crepitaciones en ambos pulmones.

• Pueden detectarse hepatomegalia y esplenomegalia en el abdomen.

• En los lactantes, la formación de costras alrededor del ano puede ser un signo de diarrea crónica. Puede haber retraso en el desarrollo o ataxia.

Investigación

A menudo se requieren pruebas especializadas para dilucidar el diagnóstico exacto, pero pueden realizarse pruebas de cribado en atención primaria. Estas deben incluir:

• Hemograma, niveles de IgG, IgM e IgA y pruebas para confirmar la presencia y el tipo de cualquier infección. Una revisión sistemática abogó por el cribado en pacientes con infecciones recurrentes, independientemente de la edad.¹⁸

• Una VSG o PCR elevadas pueden indicar una infección crónica, y una RxC y una radiografía de los senos paranasales pueden confirmar el origen.

• Deben tomarse hisopos microbiológicos adecuados, según dicte el cuadro clínico.

• Las investigaciones más avanzadas incluyen:¹⁹

  • Ensayos de respuesta linfocitaria.

  • Respuesta de anticuerpos a la inmunización de difteria, tétanos y polisacáridos neumocócicos.

  • Ensayo de fagocitosis y cuantificación de los componentes individuales del complemento.

  • Citometría de flujo.

Tratamiento de inmunodeficiencias

• Las medidas generales incluyen asegurarse de que los pacientes lleven un estilo de vida saludable y estén protegidos en la medida de lo posible frente a las infecciones. Esto incluye someterse a revisiones dentales periódicas y disponer de alojamiento propio.²⁰ Puede haber un elemento de aislamiento social y puede ser necesario abordar los problemas psicológicos.

• Si hay alguna evidencia de respuesta de anticuerpos, debe administrarse el régimen estándar de vacunas muertas. Las vacunas vivas están contraindicadas en caso de deficiencia de células T.

• Las infecciones bacterianas y fúngicas deben reconocerse y tratarse precozmente. Deben tomarse frotis antes del tratamiento para poder rectificar rápidamente los fracasos del tratamiento empírico. Los antibióticos profilácticos continuos pueden ser apropiados en algunas circunstancias. Las infecciones torácicas pueden requerir fisioterapia y ejercicios pulmonares.

• Las terapias antivirales como la amantidina y la ramantadina pueden salvar vidas en el tratamiento de las infecciones víricas.

• La reposición de inmunoglobulina intravenosa o subcutánea es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los estados carenciales de inmunoglobulina.⁵ Muchos pacientes prefieren la terapia subcutánea porque es más cómoda y pueden ser más independientes.²¹ La sustitución de inmunoglobulinas está contraindicada en la IgAD selectiva, ya que puede provocar reacciones anafilácticas graves. Afortunadamente, la IgAD selectiva es una enfermedad relativamente leve y suele responder a las medidas generales de soporte y al tratamiento adecuado de las infecciones.

• El mejor tratamiento para los estados carenciales de células T es el trasplante de médula ósea, si se puede encontrar un donante.

• Otras opciones de tratamiento, algunas de ellas aún en fase experimental, incluyen:

  • Citocinas.²²

  • Trasplantes tímicos.²³

  • Terapia génica.²⁴

  • Trasplante de células madre.²⁵

Pronóstico (inmunodeficiencia primaria)

La mayoría de las inmunodeficiencias primarias son genéticas y de por vida. Algunas enfermedades, como la IgAD selectiva, tienen un buen pronóstico. Muchos pacientes tienen una esperanza de vida normal, especialmente si la enfermedad se diagnostica pronto y las infecciones se tratan con regularidad.¹⁸ El pronóstico de otras enfermedades, como la inmunodeficiencia combinada grave, es menos optimista. Muchos pacientes tienen una enfermedad crónica y requieren un tratamiento intensivo.

Pronóstico (inmunodeficiencia secundaria)

Esto depende de la causa subyacente. Muchas afecciones secundarias a enfermedades agudas se resuelven cuando se trata la patología subyacente.

Prevención (primaria)

La prevención de la inmunodeficiencia primaria depende de la identificación y el asesoramiento genético de los probables portadores en las familias con antecedentes positivos. Los trastornos ligados al cromosoma X pueden excluirse mediante la determinación del sexo.

Los registros nacionales del Reino Unido y otros países siguen proporcionando información que se utiliza para realizar nuevas investigaciones.¹⁵