Granulomatosis eosinofílica con poliangitis

Sinónimos: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, angiitis granulomatosa alérgica, vasculitis granulomatosa de pequeños vasos, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

¿Qué es EGPA?

La EGPA (granulomatosis eosinofílica con poliangitis), antes conocida como síndrome de Churg-Strauss, es una enfermedad vasculítica difusa poco frecuente que afecta a las circulaciones coronaria, pulmonar, cerebral, visceral abdominal y cutánea. La vasculitis afecta a arterias y venas de pequeño y mediano calibre y se asocia al asma.

Causas de la EGPA (etiología)

La etiología es desconocida, aunque se han implicado factores autoinmunes y genéticos.¹ . Se han descrito casos de EGPA inducida por fármacos. Entre los fármacos implicados se encuentran la mesalazina, el propiltiouracilo, el metimazol, la cocaína en base libre y los antagonistas de los receptores de leucotrienos² .

Diagnóstico de la EGPA (criterios diagnósticos)

El Colegio Americano de Reumatología (ACR) identificó seis criterios para el diagnóstico de EGPA³ :

• Asma (sibilancias, roncus espiratorios).

• Eosinofilia superior al 10% en sangre periférica.

• Sinusitis paranasal.

• Infiltrados pulmonares (pueden ser transitorios).

• Confirmación histológica de vasculitis con eosinófilos extravasculares.

• Mononeuritis múltiple o polineuropatía.

Se consideró que la presencia de cuatro de estas seis características tenía una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de EGPA.

Sin embargo, los criterios no tenían en cuenta el desarrollo posterior de las pruebas de anticuerpos contra el citoplasma antineutrófilo (ANCA) en el proceso diagnóstico. Por ello, el ACR colaboró con la Liga Europea contra el Reumatismo para elaborar unos criterios actualizados con un sistema de puntuación, a saber⁴ :

i) Recuento máximo de eosinófilos ≥1x109/L (+5).

ii) Enfermedad obstructiva de las vías respiratorias (+3).

iii) Pólipos nasales (+3).

iv) cANCA o positividad ANCA anti-PR3 (-3).

v) Inflamación de predominio eosinofílico extravascular (+2).

vi) Mononeuritis múltiple/neuropatía motora no debida a radiculopatía (+1).

vii) Hematuria (-1).

Tras excluir las imitaciones de vasculitis, un paciente con diagnóstico de vasculitis de vasos pequeños o medianos podía clasificarse como EGPA con una puntuación acumulada de ≥6 puntos.

Epidemiología⁵

• La EGPA es una enfermedad rara. La prevalencia estimada es de 10,7 a 14 por millón de adultos en todo el mundo.

• La edad media de aparición es de 38-54 años, con una mediana de 40 años. Sin embargo, también se ha descrito en edades extremas, desde los 4 años hasta los 74.

• No hay diferencias de género en la incidencia.
  

Síntomas de EGPA (presentación)

Los síntomas de la EGPA dependerán de los sistemas implicados. En cualquier paciente con asma y/o poliposis nasal, cualquier síntoma general o constitucional nuevo o que empeore - incluyendo fiebre, dolor articular, dolor muscular difuso, pérdida de peso involuntaria importante, dolor torácico, palpitaciones o dolor abdominal - pueden ser los primeros signos de una vasculitis, incluyendo EGPA⁵ .

Los síntomas y signos más destacados son:

• Pulmonares: asma, neumonitis y hemoptisis.

• Vías respiratorias altas: rinitis alérgica, sinusitis paranasal, poliposis nasal.

• La afectación cardiaca es frecuente⁶ . Esto incluye insuficiencia cardiaca, miocarditis e infarto de miocardio⁷ .

• Piel: púrpura, nódulos cutáneos, angiitis leucocitoclástica con púrpura palpable, livedo reticularis, urticaria, bullas necróticas e isquemia digital.

• Renal: glomerulonefritis, hipertensión y enfermedad renal crónica avanzada.

• Neuropatía periférica: la mononeuritis múltiple es la forma más frecuente. Otros síntomas menos frecuentes son el derrame cerebral y la afectación ocular.

• Gastrointestinales: vasculitis y hemorragias, isquemia intestinal y perforación, apendicitis y pancreatitis.

• Se ha descrito disfunción hepática colestásica⁸ .

• Malestar general, fatiga, pérdida de peso, fiebre, mialgia y artralgia.

• Se han notificado casos de miositis tras ejercicio no acostumbrado⁹ .

Diagnóstico diferencial¹⁰

Hay muchos posibles diagnósticos diferenciales a considerar pero incluyen:

• Otras causas de vasculitis sistémica¹¹ :
  

  • Vasculitis primaria: por ejemplo, poliarteritis nodosa, granulomatosis con poliangeítis.

  • Vasculitis secundaria: complicación de un trastorno del tejido conjuntivo (por ejemplo, artritis reumatoide), infección, medicación o neoplasia.

• Infecciones - por ejemplo, helmintos/nematodos.

• Síndrome eosinofílico primario.

• Malignidad - por ejemplo, leucemias, linfomas, neoplasias mieloproliferativas, cánceres sólidos (especialmente gastrointestinales, de mama o de pulmón).

• Síndromes mielodisplásicos.

Investigaciones

• Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA): 30-40% de los pacientes son positivos a la tinción perinuclear (p-ANCA) (anticuerpos antimieloperoxidasa)¹⁰ .

• Otros hallazgos probables son eosinofilia y anemia en el hemograma; elevación de la VSG y la PCR; elevación de la creatinina sérica; aumento de los niveles séricos de IgE, hipergammaglobulinemia; proteinuria, hematuria microscópica y cilindros de hematíes en la orina.

• Rx: opacidades pulmonares, infiltrados pulmonares transitorios, derrames pleurales.

• TC pulmonar: áreas periféricas de consolidación parenquimatosa con atenuación en vidrio deslustrado similar a la neumonía eosinofílica crónica.

• El lavado bronquiolar puede producir eosinofilia.

• Biopsia: los cambios característicos, encontrados especialmente en el pulmón, incluyen pequeños granulomas necrotizantes, así como vasculitis necrotizante que afecta a pequeñas arterias y vénulas.

• Otras investigaciones están indicadas para las complicaciones de la enfermedad y la afectación de sistemas orgánicos específicos.

Tratamiento y gestión de la EGPA¹²

• Las dosis altas de corticoides suelen ser adecuadas para el tratamiento.

• La ciclofosfamida se administra en pacientes con complicaciones graves o potencialmente mortales. También se utiliza azatioprina o metotrexato.

• Otros tratamientos son la inmunoglobulina intravenosa, el interferón alfa y el recambio plasmático.

• Se ha descrito el uso con éxito de rituximab¹³ .

• El tacrolimus oral en combinación con metilprednisolona y ciclofosfamida se utilizó con éxito en el tratamiento de un niño gravemente enfermo de EGPA¹⁴ .

• La plasmaféresis, el mepolizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IL-5) y el omalizumab (anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-IVIG E) han demostrado ser útiles en los casos refractarios.⁵ .

• Se ha descrito el trasplante gastrointestinal en un paciente con afectación gastrointestinal grave¹⁵ .

Complicaciones

• Las complicaciones de la vasculitis dependen del sistema orgánico específico afectado.

• Las complicaciones cardiacas y neurológicas son especialmente graves y más probables en pacientes con un diagnóstico tardío.¹⁶ .

Pronóstico⁵

• Sin tratamiento, la tasa de supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 25%.

• Sin embargo, los resultados de los pacientes han mejorado drásticamente en los últimos años. Con un tratamiento adecuado y oportuno, la tasa de supervivencia a los cinco años es ahora del 90%.

• Las recaídas no son infrecuentes¹² .

• Se han reconocido cinco características asociadas a un mayor riesgo de mortalidad:

  • Proteinuria (superior a 1 gm por día).

  • Insuficiencia renal (Cr superior a 1,58 mg/dl).

  • Cardiomiopatía.

  • Afectación del tracto gastrointestinal.

  • Afectación del SNC.

Una revisión halló que, en comparación con los pacientes adultos con EGPA, en los niños predominaba la enfermedad cardiopulmonar, había una menor tasa de afectación de los nervios periféricos y una mayor mortalidad¹⁷ .