Poliarteritis nodosa

¿Qué es la poliarteritis nodosa?

Fue la primera vasculitis no infecciosa descrita y estudiada en detalle,¹ El informe inicial de Kussmaul y Maier data de 1866.² El término poliarteritis nodosa (PAN) se adoptó en 1992.³ La definición actual de PAN se acordó en la Conferencia de Chapel Hill de 2012:

• La PAN es una arteritis necrotizante de arterias medianas o pequeñas sin glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas, y no asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA).⁴

Puede afectar a cualquier órgano pero, por razones desconocidas, prescinde de las arterias pulmonares y glomerulares.⁵

También se ha descrito una forma menos grave denominada poliarteritis nodosa cutánea (CPAN). Sus características incluyen nódulos subcutáneos sensibles, livedo reticularis, úlceras cutáneas y necrosis.⁶ A menudo se asocia a una infección estreptocócica. Aunque se ha descrito la evolución a PAN clásica en una fase posterior, en general se considera poco probable.⁷

¿Es frecuente la poliarteritis nodosa? (Epidemiología)

• La prevalencia de la PAN es de aproximadamente 3,1 por cada 100.000 habitantes.⁸

• Se observa en todos los grupos étnicos y parece estar presente en todo el mundo, aunque la incidencia es mayor en las zonas donde la hepatitis B es endémica.

• La poliarteritis nodosa primaria, idiopática o "clásica" es la más frecuente.⁹

• La infección por hepatitis B es una causa importante de poliarteritis nodosa secundaria.

• También se han descrito asociaciones con otros agentes infecciosos, como el estreptococo del grupo A, la hepatitis C, el VIH y el virus de la leucemia de células T humanas 1, pero faltan pruebas consistentes de una implicación microbiana específica en la poliarteritis nodosa idiopática.^{2 10}

• Un trastorno genético, la deficiencia de adenosina deaminasa-2 (DADA2), causa una afección que imita la poliarteritis nodosa, y a veces se describe como un subtipo de la enfermedad. El cribado de mutaciones de ADA2 en pacientes inicialmente considerados con poliarteritis nodosa idiopática ha identificado DADA2 entre el 7% y el 31%.¹⁰

• La edad media de aparición es de aproximadamente 50 años.² Puede aparecer, raramente, en la infancia, con una edad media de diagnóstico de 10 años.^{11 12}

• Tanto en adultos como en niños, los varones parecen estar más afectados que las mujeres. ^{10 12}

La poliarteritis nodosa parece haberse convertido con el tiempo en una enfermedad aún más rara. Históricamente, la poliarteritis nodosa se utilizaba para describir cualquier vasculitis sistémica de causa desconocida; el endurecimiento de los criterios diagnósticos ha contribuido a que se realicen menos diagnósticos.² Las campañas de vacunación contra la hepatitis B y las medidas de seguridad en las transfusiones sanguíneas han reducido sustancialmente las tasas de poliarteritis nodosa asociada a la hepatitis B.¹⁰

Síntomas de la poliarteritis nodosa (presentación)²

El diagnóstico no es fácil, ya que la PAN suele presentarse de forma imprecisa con síntomas como fiebre, pérdida de peso, cefalea y mialgias. Existe un espectro de afectación orgánica que va desde un solo órgano hasta la enfermedad multisistémica.

• Los nervios periféricos y la piel son los tejidos más frecuentemente afectados.

• La piel puede mostrar diversas lesiones, como púrpura, livedoide, nódulos subcutáneos y úlceras necróticas.⁵

• Desde el punto de vista neurológico, la mononeuritis múltiple es la forma de presentación más frecuente.

• La afectación del tracto gastrointestinal, los riñones, el corazón y el sistema nervioso central se asocia a una mayor mortalidad.⁹

• Si hay afectación renal, los pacientes pueden presentar hipertensión o lesión renal aguda. El infarto renal puede producir microhematuria o macrohematuria y proteinuria de leve a moderada.

• Los síntomas gastrointestinales se presentan en el 14-65% de los pacientes y el dolor abdominal postprandial por isquemia es el síntoma más común.¹³ La necrosis intestinal y la perforación se asocian a un mal pronóstico.

• El 72% de los pacientes infantiles presentan mialgia.¹⁴

• La presentación típica en niños es la afectación de uno o dos órganos, con síntomas constitucionales, y el diagnóstico suele basarse en la patología.¹⁵

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la poliarteritis nodosa requiere la integración de los hallazgos clínicos, biopsia y angiografía.

Adultos

Históricamente, éstos han incluido los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y del Consenso de Chapel Hill.^{4 16} Los criterios del ACR (10 factores) para clasificar a un paciente con vasculitis dentro de una entidad patológica específica son útiles en la práctica clínica; sin embargo, se desarrollaron antes de que la poliangeítis microscópica se reclasificara como enfermedad independiente, y no hacen referencia a los ANCA. Los ANCA están ausentes en la poliarteritis nodosa, y su presencia la descarta.¹⁰

Según los criterios del ACR, la poliarteritis nodosa puede diagnosticarse en un paciente con vasculitis si están presentes tres o más de las siguientes características:¹⁶

• Pérdida de peso superior a 4 kg.

• Livedo reticularis.

• Dolor o sensibilidad testicular.

• Mialgias.

• Mononeuropatía o polineuropatía.

• Presión arterial diastólica de nueva aparición superior a 90 mm Hg.

• Disfunción renal (urea en sangre superior a 14,3 mmol/L o creatinina superior a 133 µmol/L).

• Evidencia de infección por hepatitis B.

• Arteriograma que muestra las arterias dilatadas o constreñidas por la inflamación de los vasos sanguíneos.

• En la biopsia, presencia de infiltrado granulocítico o leucocitario mixto en la pared de una arteria pequeña o mediana.

Infancia

La clasificación de la PAN infantil requiere una enfermedad inflamatoria sistémica con evidencia de vasculitis necrotizante o anomalías angiográficas de arterias de tamaño mediano o pequeño (criterio obligatorio) más uno de cinco criterios:¹⁴

• Afectación cutánea.

• Mialgia/sensibilidad muscular.

• Hipertensión.

• Neuropatía periférica.

• Afectación renal.

Diagnóstico diferencial

Dado que la PAN se presenta con síntomas inespecíficos, deben considerarse numerosos diagnósticos alternativos:

• Fiebre causada por infecciones víricas, bacterianas y parasitarias.

• Debe excluirse la ulceración debida al pioderma gangrenoso (sobre todo en niños).

• Enfermedad de Crohn.

• Enfermedades del tejido conjuntivo, incluidos el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y la granulomatosis alérgica.

• Otras vasculitis como la arteritis de células gigantes, la púrpura de Henoch-Schönlein, la granulomatosis con poliangeítis, el síndrome de Churg-Strauss y la enfermedad de Kawasaki.

Investigaciones

• Deben realizarse pruebas serológicas de hepatitis B, hepatitis C y VIH.

• Los ANCA son negativos en la PAN, y un ANCA positivo en el contexto de una vasculitis necrotizante sugiere claramente un diagnóstico alternativo (asociado a ANCA), como la poliangeítis microscópica, la granulomatosis con poliangeítis o el síndrome de Churg-Strauss.²

• Los marcadores inflamatorios (incluida la VSG y la PCR) están elevados, lo que es inespecífico.

• La biopsia de arterias pequeñas mostrará indicios de inflamación necrotizante. Los lugares adecuados para la biopsia son la piel (incluida la grasa subcutánea con arterias de tamaño medio); los nervios sural, peroneo superficial o radial superficial; y el músculo. Es preferible evitar las biopsias renales y hepáticas debido al riesgo de rotura y hemorragia.¹⁰

• La arteriografía muestra microaneurismas en las arterias de pequeño y mediano calibre de los riñones y las vísceras abdominales.¹⁷ La angiografía renal selectiva muestra aneurismas en el 40% de los niños.¹⁸

• La FDG-PET/TC está emergiendo como una técnica de imagen no invasiva potencialmente útil para el diagnóstico.¹⁹

Enfermedades asociadas

La PAN asociada a la hepatitis B es un subtipo importante de PAN. La patogénesis se atribuye al depósito de complejos inmunes con exceso de antígeno.²⁰

Tratamiento y gestión de la poliarteritis nodosa

Los datos de ensayos modernos son limitados, y la mayoría de las directrices actuales se basan en la opinión de expertos.²¹ El tratamiento depende de las manifestaciones y la gravedad de la enfermedad. Las siguientes recomendaciones proceden del American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation de 2021:²²

• La PAN grave y activa recién diagnosticada debe tratarse con dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida.

• La PAN activa no grave recién diagnosticada debe tratarse con glucocorticoides y otros agentes inmunosupresores, como azatioprina o metotrexato.

• Una vez obtenida la remisión, los agentes inmunosupresores no glucocorticoides deben continuarse durante 18 meses, junto con la reducción progresiva del tratamiento glucocorticoide.

• Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) parecen ser especialmente útiles en el subtipo DADA2, ya que reducen sustancialmente el riesgo de ictus.

Las opciones de gestión para otras formas de PAN incluyen:

• En pacientes con hepatitis B activa, los antivirales y los recambios plasmáticos previenen el desarrollo de complicaciones hepáticas a largo plazo de la infección viral por hepatitis B.²⁰

• La inmunoglobulina intravenosa (IV-Ig) y la aspirina son eficaces en la PAN infantil pero, en los casos resistentes, los esteroides o el infliximab tienen un papel importante.²³

• En la poliarteritis nodosa cutánea:⁶
  

  • Los casos leves pueden requerir únicamente antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o colchicina.

  • La prednisolona 30 mg diarios o menos suele ser eficaz en los casos más graves, pero puede ser necesaria una dosis de 1 mg/kg/día. Desgraciadamente, se producen exacerbaciones con la disminución de los corticosteroides y los efectos adversos limitan su uso a largo plazo.

  • Los agentes inmunosupresores suelen ser eficaces en la CPAN resistente a dosis altas de corticosteroides y deben reservarse para estas formas graves recidivantes.

Complicaciones

Entre las complicaciones graves de la poliarteritis nodosa se incluyen:²⁴

• Accidente cerebrovascular.

• Infarto intestinal.

• Insuficiencia renal.

• Insuficiencia cardíaca.

• Encefalopatía.

• Complicaciones del tratamiento inmunosupresor, como cánceres secundarios e infecciones oportunistas.

Pronóstico

La poliarteritis nodosa no tratada tiene un mal pronóstico, con una supervivencia a 5 años del 13%.

El tratamiento mejora sustancialmente esta situación, con tasas actuales de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 80%.²

Una vez obtenida la remisión, la recaída es relativamente infrecuente (afecta a menos del 20% de los pacientes).^{2 10}

Prevención

Las medidas para reducir la incidencia de la infección por hepatitis B, como la vacunación y los protocolos de seguridad de las transfusiones sanguíneas, han hecho que la poliarteritis nodosa asociada a la hepatitis B sea significativamente menos frecuente.¹⁰