Fatiga y TATT

Sinónimo - síndrome de cansancio permanente (TATT)

Se trata de un cuadro muy frecuente en medicina general. El médico debe adoptar un enfoque sistemático, centrándose en los aspectos físicos, psicológicos y sociales con vistas a descubrir la verdadera etiología y proporcionar un tratamiento o manejo racional. Existe un artículo separado sobre el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC ).

¿Es frecuente la fatiga? (Epidemiología)¹

La fatiga es una parte normal de la vida, pero también puede ser un síntoma de enfermedad, incluso de enfermedades graves. La fatiga crónica se da en todos los grupos de edad, incluidos los niños. Las mujeres, los grupos minoritarios y las personas con menor nivel educativo y ocupacional tienen una mayor prevalencia de fatiga crónica.

El cansancio es una de las quejas más frecuentes en la atención primaria. La prevalencia notificada varía en función de la definición de los casos, los métodos de evaluación y el contexto del estudio:

• Una encuesta comunitaria por correo realizada en el Reino Unido a una muestra aleatoria de 2.474 adultos de 20 consultas de medicina general reveló que el 50% de las personas con enfermedades crónicas declaraban sentirse cansadas o decaídas como síntoma.

• Otra encuesta postal realizada entre la población del Reino Unido reveló que entre el 10 y el 18% de las personas declaraban estar cansadas o fatigadas durante un mes o más.

• Un estudio de una base de datos de medicina general del Reino Unido (1990-2001) reveló que la incidencia anual de nuevo cansancio/fatiga era del 1,5%.

Casi tres cuartas partes de las consultas por fatiga son episodios aislados, sin consultas de seguimiento. Sólo se realizan pruebas en la mitad de los pacientes que se quejan de fatiga y pocas de estas pruebas muestran resultados anormales. Se realiza un diagnóstico en menos de la mitad de los pacientes con fatiga. Muchos de los diagnósticos son descriptivos, por ejemplo, estrés. Los posibles diagnósticos subyacentes son:

• Causas fisiológicas, por ejemplo, embarazo, lactancia, descanso o sueño inadecuados y ejercicio excesivo.

• Causas físicas, p. ej., anemia, hipotiroidismo, apnea obstructiva del sueño. Muchas otras enfermedades pueden causar fatiga, pero rara vez se presentan con fatiga como queja predominante, por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison, enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática, enfermedad celíaca, fiebre glandular, intoxicación por monóxido de carbono, covídicos largos, o malignidad.

• Causas psicológicas o psicosociales, por ejemplo, depresión, ansiedad, duelo y estrés.

Los factores desencadenantes de la consulta pueden ser acontecimientos vitales estresantes (por ejemplo, conflictos laborales, problemas familiares, duelo o dificultades económicas) o enfermedades físicas (por ejemplo, infecciones de las vías respiratorias).

Muchos adolescentes padecen fatiga intensa, pero la prevalencia del SFC es menos frecuente. Entre el 34% y el 41% de los adolescentes afirman sentirse "mucho más cansados y agotados de lo habitual.² La prevalencia del SFC en niños y adolescentes oscila entre el 0,11% y el 4%.

Síntomas de fatiga (presentación)¹

Puede tratarse de una enfermedad física o mental, o simplemente de una cuestión de estilo de vida. Las enfermedades probables son diferentes entre pacientes mayores y jóvenes.

Sólo una minoría de los pacientes que presentan fatiga tienen una causa física subyacente grave. Las señales de alarma son:

• Pérdida de peso significativa.

• Linfadenopatía con signos de malignidad (p. ej., un ganglio linfático no sensible, firme, duro, de más de 2 cm de diámetro, que aumenta de tamaño progresivamente, supraclavicular o axilar).

• Cualquier otro síntoma o signo de malignidad (p. ej., hemoptisis, disfagia, hemorragia rectal, tumoración mamaria, hemorragia posmenopáusica).

• Signos neurológicos focales.

• Síntomas y signos de artritis inflamatoria, vasculitis (p. ej., arteritis de células gigantes y polimialgia reumática) o enfermedad del tejido conjuntivo.

• Síntomas y signos de enfermedad cardiorrespiratoria (p. ej., angina de pecho, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca).

• Apnea del sueño.

Historia

• Define exactamente qué se entiende por cansancio o fatiga:
  ¿Se trata de falta de aliento al realizar un esfuerzo? ¿Es agotamiento mental más que físico? ¿Está presente todo el día o sólo hacia el final del día? Las enfermedades neurológicas pueden presentarse como cansancio, pero es probable que se debiliten grupos musculares específicos.

• Observa la duración del problema:
  ¿Está empeorando? ¿Hubo un factor precipitante aparente? Puede haber sido una enfermedad como la fiebre glandular o la gripe, un duelo o tal vez que el cónyuge o la pareja se hayan ido y el paciente tenga que arreglárselas solo con niños pequeños y un trabajo.

• Pregunte sobre los niveles de energía anteriores y cómo se comparan con los actuales:
  Tenga cuidado con tópicos como: ¿Qué se puede esperar a su edad? La persona mayor activa que de repente pierde energía y se fatiga con facilidad tiene una enfermedad grave.

• Comente si el paciente ha notado algún otro cambio:
  Puede tratarse de cambios en el peso o el apetito, poliuria y sed o trastornos del sueño. Tal vez los tobillos estén hinchados al final del día y la nicturia sea más pronunciada.

• Establecer si ha habido un inicio o cambio de medicación reciente:
  Los tratamientos para la hipertensión, especialmente los betabloqueantes, pueden causar letargo.

Pregunte sistemáticamente sobre las funciones corporales:

• Pregunte si el peso está subiendo o bajando y hable del apetito:
  El aumento de peso puede representar comer por comodidad. Contrariamente a la opinión popular, el aumento de peso no es muy marcado en el hipotiroidismo. La tirotoxicosis provoca cansancio y la pérdida de peso es frecuente. La falta de apetito y la pérdida de peso ocurren en la depresión, especialmente con ansiedad, pero también pueden representar una enfermedad sistémica. Las enfermedades inflamatorias o las infecciones crónicas provocan cansancio. La fatiga es frecuente en las neoplasias malignas, pero suele acompañar a la enfermedad avanzada más que ser una característica de presentación.

• Pregunte si hay poliuria o nicturia:
  La diabetes mellitus no es la única afección que debe tenerse en cuenta. La enfermedad renal crónica puede presentarse con letargia y poliuria por falta de concentración de la orina.

• Pregunte sobre la menstruación, si procede:
  El hipotiroidismo puede provocar menorragia, pero como causa es poco frecuente. La menorragia puede provocar una ferropenia no anémica o una anemia ferropénica. Es posible que la paciente no se haya dado cuenta de que su menstruación está atrasada y que el cansancio se deba al embarazo.

• Averiguar si el hábito intestinal ha cambiado:
  Los intestinos suelen ser perezosos en la depresión o un cambio de hábito intestinal puede indicar malignidad y, con ella, anemia.

• Pregunte por el sueño:
  El despertar temprano por la mañana de una depresión ansiosa es característico, pero en una depresión retardada el sueño puede ser excesivo. Tal vez el sueño se vea perturbado por las exigencias de los niños pequeños o el cuidado de un pariente anciano.

• Pregunte por el estilo de vida:
  

  • Consumo excesivo de alcohol:
    Puede tratarse de un mecanismo de afrontamiento o de una causa subyacente, especialmente si se está desarrollando una cirrosis u otros problemas relacionados con el alcohol. Si se utiliza el alcohol como mecanismo de afrontamiento, es probable que agrave el problema en lugar de aliviarlo.

  • Toma de medicamentos:
    Ya se han mencionado los problemas de la medicación prescrita. Los pacientes pueden sorprenderse al saber que los remedios alternativos o naturales son igual de propensos a tener efectos secundarios. Que un tratamiento no se haya investigado adecuadamente no significa que no tenga efectos adversos. Las drogas ilícitas son un problema más probable, especialmente las anfetaminas y la cocaína. Ya no es apropiado considerar el cannabis como una "droga segura", especialmente si se toma en grandes cantidades.

  • Trabajo:
    Tal vez se trabaje muchas horas o la suma de las responsabilidades parentales o de cuidado de los hijos haga que la semana sea muy ardua. A veces se trabaja por turnos, con frecuentes cambios de turno entre trabajo temprano, tarde e incluso de noche. El papel de la glándula pineal y los ritmos circadianos es muy interesante pero, cambiar constantemente el patrón de vigilia y sueño con frecuentes cambios de turno trastorna el funcionamiento del cerebro y el sistema endocrino.

• Discuta si ha habido algún acontecimiento significativo en la vida del paciente que pueda haber desencadenado este episodio:
  Ahora es el momento de preguntar: "¿Hay algo que crea que puede haber causado todo esto?".

Examen

• Mire al paciente:
  ¿Qué ve? ¿Se trata de alguien que ha adelgazado recientemente y tiene mal aspecto sistémico? ¿Ves ansiedad, cansancio o falta de sueño? ¿Ves a alguien con las preocupaciones del mundo? Puede haber edema de tobillo por insuficiencia cardiaca congestiva, aunque la causa más frecuente es el edema dependiente, especialmente en mujeres con sobrepeso.

• El examen del pulso puede ser revelador:
  Puede producirse una ligera taquicardia con la ansiedad y el estrés. La anemia y la tirotoxicosis producen un pulso saltón e hiperdinámico. La insuficiencia cardíaca provoca hiperactividad simpática y taquicardia. La bradicardia puede aparecer en el hipotiroidismo, pero es más probable que se deba a una cardiopatía coronaria. El pulso irregular de la fibrilación y el aleteo auricular se reconoce fácilmente.

• Pesar al paciente y registrar el índice de masa corporal (IMC):
  Anote también cualquier comentario que pueda hacer el paciente sobre el aumento o la disminución de peso. El cansancio y la fatiga pueden ser el resultado de cargar con todos esos kilos de más. La pérdida de peso debe hacer sospechar una enfermedad sistémica.

• Los exámenes complementarios deben basarse en la sospecha clínica derivada de la historia clínica y los exámenes realizados hasta el momento.

Diagnósticos diferenciales

• Depresión.

• Obesidad.

• Apnea obstructiva del sueño.

• Patrón de sueño deficiente; trabajo duro; estrés.

• Tratamiento con un sedante; abstinencia de cafeína.

• Síndrome de fatiga crónica.³

• Cualquier enfermedad física puede asociarse a la fatiga, en particular la anemia; la carencia de hierro; el cáncer; las enfermedades renales; las enfermedades hepáticas; la insuficiencia cardiaca; las enfermedades tiroideas; la diabetes; las enfermedades autoinmunes.

Investigaciones¹

• Los análisis de orina para glucosa y albúmina detectan diabetes y enfermedad renal, respectivamente.

• El hemograma comprueba si hay anemia:
  

  • Si se detecta anemia, habrá que investigar la causa.

  • No se recomiendan las pruebas rutinarias de B12 y folato, pero deben realizarse si el hemograma muestra macrocitosis.

• U&E y creatinina son pruebas básicas que podrían demostrar una enfermedad renal insospechada. Puede haber debilidad y letargia por hipopotasemia debida al abuso de laxantes y a la purgación.

• Glucosa en sangre aleatoria/en ayunas

• Las pruebas de función hepática también son una buena prueba de referencia. El patrón de LFT anormal puede sugerir el consumo abusivo de alcohol. Puede haber hepatitis subclínica o enfermedad metastásica en el hígado.

• Otras pruebas pueden ser la VSG, la PCR y la prueba monospot para la fiebre glandular.

• Las TFT no están indicadas de forma rutinaria en pacientes jóvenes a menos que exista sospecha clínica, pero en pacientes mayores es más probable que exista una anomalía no sospechada.

• Otras investigaciones a tener en cuenta
  

  • IgA transglutaminasa tisular(enfermedad celíaca).

  • Bioquímica ósea, especialmente si tiene 60 años o más.

  • Ferritina sérica en mujeres en edad fértil (existen pruebas limitadas de que la administración de suplementos de hierro sea eficaz incluso en ausencia de anemia).

  • Pruebas de deficiencia de vitamina D, mediante bioquímica ósea y concentración sérica de 25-hidroxicolecalciferol si la persona está en riesgo por no pasar tiempo al aire libre o por el uso regular de protectores solares, dieta inadecuada o absorción intestinal reducida.

  • Prueba del VIH si la persona está en riesgo.

  • Serología de la hepatitis si la persona está en riesgo.

  • Pruebas de tuberculosis (radiografía de tórax y muestras de esputo) pendientes de remisión si la persona está en riesgo.

Si el médico cree que el paciente está deprimido pero no está seguro o el paciente se muestra escéptico sobre el diagnóstico, un cuestionario validado como el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9 ) puede ser una herramienta útil.

Tratamiento y gestión de la fatiga

Aunque muchos pacientes pueden tener pocos problemas médicos, recuerde que en algunos puede haber una enfermedad subyacente grave y es imperativo que el paciente no piense que usted lo ve como una pérdida de tiempo o un hipocondríaco. Tómeselo en serio. Sea sistemático y vea esta consulta como un reto a sus habilidades clínicas más que como una imposición. El tratamiento dependerá de la causa.

Físico

• Los problemas físicos como la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la anemia u otras enfermedades sistémicas requieren un tratamiento adecuado.

• Debe considerarse la administración de suplementos de hierro a las mujeres menstruantes con fatiga inexplicable que no tengan anemia pero sí niveles bajos de ferritina.

• La fatiga y la somnolencia pueden asociarse a insuficiencia respiratoria y retención de dióxido de carbono.

• La apnea obstructiva del sueño se asocia a somnolencia, letargo y falta de concentración. La pérdida de peso es beneficiosa.

• Existen pruebas de que la actividad física y las intervenciones psicosociales aportan beneficios en relación con la fatiga autodeclarada en adultos con artritis reumatoide.⁴

• El ejercicio aeróbico es beneficioso para la fatiga relacionada con el cáncer asociado a tumores sólidos durante y después del tratamiento oncológico.⁵

• Faltan pruebas sólidas sobre las intervenciones para controlar la fatiga en la fase avanzada de enfermedades progresivas como el cáncer avanzado, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia pulmonar, la fibrosis quística, la esclerosis múltiple, la enfermedad de la neurona motora, la enfermedad de Parkinson, la demencia y el SIDA.⁶

• El tratamiento de los síntomas físicos médicamente inexplicables (MUPS ) implica la colaboración entre el médico y el paciente para identificar los problemas:
  

  • Debe evaluarse la importancia médica de los síntomas y la disposición del paciente a iniciar un cambio de conducta.

  • Los objetivos y resultados negociados del tratamiento, la actividad física gradual y la prescripción de ejercicio son beneficiosos.

  • Además, hay que esforzarse por enseñar y apoyar el afrontamiento activo de los síntomas, en lugar de pasivo.

Psicológico

• La angustia psicológica es común con el letargo y la fatiga, y es difícil determinar si ésta es la causa primaria de la dolencia o el resultado de la misma.

• Puede ser necesario el tratamiento de trastornos psicológicos subyacentes o coadyuvantes, como depresión o ansiedad.

Estilo de vida

• El médico puede ayudar al paciente a identificar los problemas sociales y de estilo de vida que son responsables en parte o en su totalidad.

• El paciente puede estar en condiciones de abordarlos pero, aunque sean inevitables, el mero hecho de que alguien haya hablado de ellos y prestado oídos empáticos puede ser terapéutico.

• Puede ser necesario abordar el abuso de drogas o alcohol.

Incluso si no se ha encontrado ninguna causa, el paciente puede estar tranquilo porque una búsqueda diligente no ha logrado encontrarla. Por lo tanto, el paciente puede conformarse con esperar una resolución espontánea. Un ensayo terapéutico con antidepresivos puede merecer la pena.

Pronóstico

En atención primaria, entre un tercio y la mitad de las personas con cansancio/fatiga como síntoma principal o concurrente se recuperan en el plazo de un año. Los factores asociados con una mayor probabilidad de recuperación, o con una recuperación más rápida, incluyen:¹

• Hombre.

• Reducción de la gravedad y la duración de la fatiga.

• No hay expectativas de que la fatiga se vuelva crónica.

• Percepción de una mejor salud general.

• Menores niveles de dolor.

• Sin responsabilidades de cuidador.

• Buen apoyo social.

• Mejor salud mental.

• La voluntad de atribuir la fatiga a factores psicológicos.