Hemorragia posmenopáusica

¿Qué es la hemorragia posmenopáusica?

La hemorragia posmenopáusica (SPM) se define a efectos prácticos como la hemorragia vaginal que se produce tras doce meses de amenorrea, en una mujer de la edad en la que cabe esperar la menopausia.

Por lo tanto, no se aplica a una mujer joven, que ha tenido amenorrea por anorexia nerviosa, o un embarazo seguido de lactancia. Sin embargo, puede aplicarse a mujeres más jóvenes tras una insuficiencia ovárica prematura o una menopausia prematura.

Las hemorragias no programadas en mujeres en edad menopáusica que toman terapia hormonal sustitutiva (THS) deben tratarse del mismo modo desde una perspectiva práctica. La "hemorragia no programada" se define como una hemorragia no cíclica que persiste seis meses después del inicio de la THS o después de seis meses de amenorrea. (Nótese que la hemorragia cíclica es un efecto esperado de los preparados secuenciales/ciclicos de THS, y que la hemorragia vaginal es un efecto secundario adverso común de la THS en los primeros seis meses de uso).

Aunque la PMB suele tener una causa benigna, la prioridad es excluir la malignidad.

¿Es frecuente la PMB? (Epidemiología)

La PMB es un problema frecuente que representa el 5% de todas las consultas externas de ginecología. En la mayoría de los casos, se trata de descartar el cáncer de endometrio como causa de la hemorragia.

Factores de riesgo del cáncer de endometrio¹

Muchos factores de riesgo están relacionados con la exposición a los estrógenos:

• THS de estrógenos sin oposición.

• Uso de tamoxifeno: tiene un efecto antiestrógeno en las mamas, pero un efecto proestrógeno en el útero y los huesos.

• Baja paridad o infertilidad.

• Menarquia precoz y menopausia tardía.

• Aumento de la edad.

• Poliquistosis ovárica.

• Carcinoma colorrectal hereditario no polipósico.

• Obesidad combinada con diabetes.

• Hipertensión.

Factores de protección contra el cáncer de endometrio

• El uso de anticonceptivos orales combinados disminuye el riesgo.

• Gran multiparidad.

Causas del PMB (etiología)

• Atrofia vaginal. La causa más común de PMB.

• Uso de THS.

• Hiperplasia endometrial; simple, compleja y atípica.

• Cáncer de endometrio.

• Pólipos endometriales o pólipos cervicales.

• Cáncer de cuello de útero.

• Sarcoma uterino (poco frecuente).

• Cáncer de ovario, especialmente tumores ováricos secretores de estrógenos (células theca).

• Cáncer de vagina (muy infrecuente).

• El cáncer de vulva puede sangrar, pero la lesión debe ser evidente.

• Causas no ginecológicas, como traumatismos o trastornos hemorrágicos.

Gestión de PMB

La historia y la exploración pueden indicar la causa, pero en general se acepta que la PMB debe tratarse como maligna, hasta que se demuestre lo contrario.

Esto requiere derivación a un ginecólogo con cita en un plazo de dos semanas² .

Lo ideal sería realizar un examen abdominal y pélvico, incluido un examen con espéculo para visualizar el cuello uterino, en atención primaria antes de la derivación; la visualización de un cuello uterino anormal afecta a la vía de derivación.³

Diagnóstico de la PMB (investigaciones)

Ecografía transvaginal (ETV)

La ecografía TVUS es un procedimiento de primera línea apropiado para identificar qué mujeres con PMB tienen mayor riesgo de cáncer de endometrio⁴ .

El grosor medio del endometrio en las mujeres posmenopáusicas es mucho menor que en las mujeres premenopáusicas. El engrosamiento del endometrio puede indicar la presencia de patología. En general, cuanto más grueso es el endometrio, mayor es la probabilidad de que exista una patología importante, es decir, cáncer de endometrio.

The British Gynaecological Cancer Society's 2021 guidelines recommend a cutoff endometrial thickness of 4mm; women with postmenopausal bleeding and an endometrial thickness of <4mm (without any irregularities in the endometrium) can be reassured without any further investigations, unless there is recurrent PMB.³

Existe cierta incertidumbre respecto al punto de corte óptimo para el grosor endometrial. Datos más recientes sugieren que el grosor endometrial medio en mujeres posmenopáusicas ha aumentado con el tiempo; algunos abogan por un umbral de 5 mm para mejorar la especificidad.³

Biopsia endometrial

El diagnóstico definitivo de la PMB se realiza mediante histología. Históricamente, las muestras endometriales se han obtenido mediante dilatación y legrado. Hoy en día, es más habitual obtener una muestra mediante biopsia endometrial, que puede realizarse utilizando tomamuestras. La mayoría de las veces se realiza de forma ambulatoria, en un hospital o en una clínica comunitaria, o a veces en una consulta de medicina general.^{5 6}

Cuando se obtiene una muestra adecuada, el método Pipelle® tiene una elevada precisión diagnóstica, con un valor predictivo positivo del 81,7% y un valor predictivo negativo del 99,1%.¹ Sin embargo, puede ser difícil obtener muestras adecuadas. Un estudio demostró que sólo el 34% de las pacientes tenían una muestra adecuada. Este porcentaje ascendía al 60% cuando se evaluaba a mujeres con un grosor endometrial de al menos 5 mm.

Nota: todos los métodos de muestreo del endometrio pueden pasar por alto algunos cánceres; se justifica una histeroscopia si persiste una hemorragia vaginal anormal a pesar de una biopsia endometrial negativa.³

Histeroscopia

La histeroscopia y la biopsia (legrado) son la técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos y otras lesiones benignas. La histeroscopia puede realizarse como procedimiento ambulatorio, aunque algunas mujeres necesitarán AG.⁷

Lo ideal es la derivación a clínicas especializadas de "ventanilla única".⁸ En estas clínicas se dispone de varias investigaciones para complementar la evaluación clínica, como la ecografía, las técnicas de muestreo endometrial y la histeroscopia. Tras esta evaluación, se puede tranquilizar a la paciente o se pueden discutir y organizar otras investigaciones o tratamientos.

Precaución

La mayoría de las mujeres con PMB no presentarán patología significativa, pero se sigue dictaminando que la hemorragia posmenopáusica es cáncer hasta que se demuestre lo contrario.

• El sangrado posmenopáusico en mujeres que reciben THS sigue siendo objeto de investigación (véase más arriba "¿Qué es el sangrado posmenopáusico?" para su definición).

• Una lesión evidente como la vaginitis atrófica no excluye otra lesión.

• Algunas mujeres son incapaces de distinguir entre hemorragia vaginal y hemorragia urinaria, y otras son incapaces de distinguir la hemorragia rectal.

Tamoxifeno

Las mujeres con cáncer de mama que toman tamoxifeno a largo plazo corren un mayor riesgo de padecer cáncer de endometrio. Teniendo en cuenta el mayor riesgo de cáncer de endometrio asociado al tratamiento con tamoxifeno, es necesario que tanto las mujeres como los médicos responsables de su atención intensifiquen la vigilancia del PMB. El tamoxifeno puede provocar otros cambios en el endometrio, y la ecografía puede ser más difícil de interpretar. Todas las mujeres con PMB que toman tamoxifeno deberían someterse normalmente a una histeroscopia y a una biopsia, además de a una ecografía.³