Cáncer de ovario

¿Qué es el cáncer de ovario?

El cáncer de ovario es una neoplasia maligna que se origina en el ovario. Es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en el Reino Unido. Los primeros síntomas pueden ser sutiles y la presentación suele ser tardía.

La gran mayoría de los cánceres de ovario se clasifican como epiteliales, ya que surgen de la superficie epitelial del ovario. Los tumores malignos de ovario pueden ser sólidos o quísticos.

Tipos de cáncer de ovario (clasificación)¹

Existen muchos tipos diferentes de cáncer de ovario. El grupo de edad afectado, el tratamiento y el pronóstico varían mucho entre ellos. La clasificación varía según la bibliografía, pero a grandes rasgos puede desglosarse de la siguiente manera.

Tumores epiteliales de ovario

• Es el tipo más frecuente y representa alrededor del 90% de todos los cánceres de ovario.

• Surgen de la superficie epitelial del ovario.

• Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años.

• Existen varios subtipos de tumores epiteliales. Entre ellos se encuentran:
  

  • Seroso. Es el subtipo más frecuente y representa más de la mitad de los tumores epiteliales. La mayoría se da en mujeres de entre 40 y 60 años.

  • Endometrioide. Representan alrededor del 20% de los tumores epiteliales. Más frecuentes entre los 50 y los 70 años. Alrededor del 5% están relacionados con la endometriosis.

  • Tumores de células claras. 6% de los tumores epiteliales. Afectan a edades comprendidas entre los 40 y los 80 años. Alrededor de la mitad están asociados a la endometriosis.

  • Tumores mucinosos. 10% de los tumores epiteliales. Afectan con mayor frecuencia a las edades comprendidas entre los 30 y los 50 años.

  • Tumores de Brenner (células transicionales). Poco frecuentes.

  • Tumores indiferenciados. No encajan en ninguna de las categorías anteriores. 15% de los tumores epiteliales.

Tumores de células germinales

• Derivado de las células germinales primitivas de la gónada embrionaria.

• Representan el 5-10% de todos los tumores de ovario.

• Más frecuente en mujeres jóvenes menores de 35 años.

• A menudo curable con altas tasas de supervivencia.

• Suele presentarse como una masa abdominal que aumenta rápidamente de tamaño y provoca un dolor considerable.

• A menudo se rompen o sufren torsión.

• El disgerminoma es el tipo más frecuente y tiene un pronóstico excelente para los tumores en estadio I.

• Los tipos de tumores de células germinales son:
  

  • Disgerminoma.

  • Tumores de los senos endodérmicos.

  • Teratoma.

  • Carcinoma embrionario.

  • Coriocarcinoma.

  • Sarcomas.

Tumores del estroma del cordón sexual

• Derivan de las células del tejido conjuntivo.

• Menos del 5% de todos los tumores de ovario.

• Incluir:
  

  • Fibroma.

  • Fibrosarcoma.

  • Tumores de Sertoli-Leydig.

  • Tumores de células de la granulosa.

Tumores metastásicos
Los tumores secundarios de ovario pueden proceder de la mama, el tubo digestivo, el sistema hematopoyético, el útero o el cuello uterino.

Potencial maligno²

Los tumores pueden ser:

• Benigno.

• Maligno.

• Borderline (tumores de bajo potencial maligno) que no encajan en la categoría de benignos o malignos y representan el 10-15% de los tumores ováricos. Se tratan principalmente mediante cirugía y no responden bien a la quimioterapia. Los tipos son:

  • Serosa limítrofe - la más común.

  • Borde mucinoso.

  • Endometrioide limítrofe.

¿Cuál es la frecuencia del cáncer de ovario? (Epidemiología)

El cáncer de ovario tiene un riesgo a lo largo de la vida de alrededor del 2% para las mujeres de Inglaterra y Gales. Es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico.³ El cáncer de ovario es más frecuente en el grupo de edad posmenopáusico.⁴

Las estadísticas de Cancer Research UK muestran que en el Reino Unido:⁵

• Cada año se producen en el Reino Unido unos 7.500 nuevos casos de cáncer de ovario, es decir, 21 cada día.

• El cáncer de ovario representa el 4% de todos los nuevos casos de cáncer en mujeres y el 2% de todos los nuevos casos de cáncer en mujeres y hombres combinados.

• Las tasas de incidencia del cáncer de ovario en el Reino Unido son más elevadas en las mujeres de 75 a 79 años.

• Casi 6 de cada 10 casos de cáncer de ovario se diagnostican en una fase tardía.

• Se prevé que las tasas de incidencia del cáncer de ovario aumenten un 5% en el Reino Unido de aquí a 2040.

• El cáncer de ovario es más frecuente en mujeres blancas que en asiáticas o negras.

A nivel mundial, alrededor de 200.000 mujeres murieron de cáncer de ovario en 2020, siendo los países desarrollados los que registran la mayor carga de enfermedad y mortalidad.¹

Factores de riesgo⁶

• Aumento de la edad.

• Estilo de vida. Se calcula que el 21% de los casos de cáncer de ovario pueden atribuirse al estilo de vida. Entre los factores que aumentan el riesgo se incluyen
  

  • Tabaquismo. Se estima que el 3% de los casos pueden estar causados por el tabaquismo.

  • Obesidad. Existen pruebas de un mayor riesgo en las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso.

  • Falta de ejercicio. Existen pruebas de que el ejercicio físico regular protege contra algunas formas de cáncer de ovario.

  • Utilización de polvos de talco (antes de 1975, fecha a partir de la cual se introdujo una normativa para evitar la contaminación de los polvos de talco con amianto).

  • Exposición profesional al amianto.

• Factores hormonales:

  • Antecedentes de infertilidad y uso de fármacos para la fertilidad, por ejemplo, clomifeno.

  • Las mujeres nulíparas tienen más probabilidades de desarrollar una neoplasia ovárica que las mujeres que han estado embarazadas tres o más veces.

  • Menarquia precoz y menopausia tardía.

  • Terapia hormonal sustitutiva (THS): el 4% de los casos de cáncer de ovario en el Reino Unido están causados por las hormonas posmenopáusicas. El riesgo de cáncer de ovario es un 37% mayor en las usuarias actuales o recientes de THS que en las que nunca la han utilizado. Esta asociación puede limitarse a los tumores de ovario serosos y endometrioides.⁵

  • Sin embargo, se ha demostrado que el uso de hormonoterapia menopáusica durante más de 5 años antes del diagnóstico es un factor pronóstico favorable para las mujeres con cáncer de ovario.

• Factores genéticos:

  • Antecedentes familiares de cáncer de ovario. Las mujeres con un familiar de primer grado con cáncer de ovario tienen entre 2,7 y 3,5 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, sólo el 3% de los casos se dan en mujeres con antecedentes familiares positivos.

  • La presencia de los genes BRCA1 y 2 aumenta la susceptibilidad. La presencia del gen BRCA1 aumenta el riesgo hasta un 65%, y la del BRCA2 hasta un 35%. El gen BRCA1 confiere susceptibilidad familiar para el síndrome de cáncer de mama-ovario.

• Historial médico:

  • Las mujeres con antecedentes de cáncer de ovario, cáncer de mama o cáncer de intestino tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de ovario.

  • Los antecedentes de endometriosis confieren un aumento significativo del riesgo.⁷ Los estudios sugieren una relación entre la endometriosis ovárica y el cáncer de ovario de células claras, posiblemente vinculada a la mutación del gen ARID1A.⁸

Factores de protección

Cualquier factor que impida o inhiba la ovulación parece proteger contra el cáncer de ovario. Por lo tanto, los factores protectores incluyen:⁶

• Tener hijos.

• Lactancia materna.

• Menopausia precoz.

• La píldora anticonceptiva oral.

Detección del cáncer de ovario

No se ha demostrado que ningún método de cribado afecte significativamente a la mortalidad. El cribado puede dar lugar a intervenciones quirúrgicas innecesarias. Un gran ensayo realizado en EE.UU. en 2011 basado en los niveles del antígeno cancerígeno 125 (CA 125) y la ecografía confirmó que no había ningún beneficio en el cribado de la población general.⁹

El UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) se diseñó para analizar el efecto del cribado. Los resultados se comunicaron en 2023.¹⁰

Se incluyeron en el estudio 202.638 mujeres posmenopáusicas de riesgo medio: 50.640 mujeres fueron asignadas aleatoriamente a un cribado multimodal (análisis de sangre y ecografía), 50.639 se sometieron a un cribado basado en ecografía y 101.359 formaron parte del grupo de control.

Muchos cánceres de ovario se detectaron en mujeres asintomáticas en una fase temprana. Por desgracia, esto no siempre implicaba un menor riesgo de muerte. Además, muchas mujeres con resultados anormales en las pruebas de cribado se sometieron a intervenciones quirúrgicas innecesarias, ya que se descubrió que no tenían cáncer de ovario.

Llegaron a la conclusión de que el cribado mediante el análisis de sangre CA125 o la ecografía para detectar el cáncer de ovario no salvaba vidas. Además, se asoció con algunos daños. Por lo tanto, actualmente no se puede recomendar un programa de cribado del cáncer de ovario para la mayoría de las mujeres.

Riesgo familiar y genético

Las directrices del NICE aconsejan que las mujeres, los hombres trans y las personas no binarias con órganos reproductores femeninos (ovarios, trompas de Falopio y/o un útero), que puedan tener una variante patogénica que aumente el riesgo de desarrollar cáncer de ovario (cáncer de ovario familiar), sean remitidos para asesoramiento y pruebas genéticas si se da alguna de las siguientes circunstancias:¹¹

• Tienen un familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer de ovario.

• Tienen un pariente de segundo grado, materno o paterno, con diagnóstico de cáncer de ovario (esto incluye a las personas con un pariente consanguíneo intermedio no afectado).

• Pertenecen a una población de riesgo (judíos asquenazíes, judíos sefardíes, groenlandeses).

• Se han identificado mediante pruebas en cascada.

• Tienen un diagnóstico de cáncer de ovario y aún no se han sometido a pruebas genéticas convencionales.

Los hombres, las mujeres trans y las personas no binarias nacidas con órganos reproductores masculinos pueden transmitir la variante patógena a sus hijos, o pueden correr el riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer. También deben ser remitidos a los servicios de genética si entran en las categorías anteriores.

Las directrices de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) también aconsejan que las mujeres con antecedentes familiares que parezcan aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de ovario sean remitidas a un servicio de genética clínica para una evaluación completa del riesgo. Cualquiera de los siguientes criterios significaría un aumento del riesgo:¹²

• La mujer es portadora conocida de BRCA1, BRCA2, o de cualquier otra mutación genética relevante conocida del cáncer.

• Tiene un familiar de primer o segundo grado portador de una mutación genética relevante conocida.

• Dos familiares de primer grado entre sí padecen cáncer de ovario.

• Un familiar que padece cáncer de ovario a cualquier edad y es pariente de primer grado de alguien que desarrolló cáncer de mama antes de los 50 años, o de dos que lo desarrollaron antes de los 60 años.

• Tres o más familiares con cáncer de colon; o dos con cáncer de colon y uno con cáncer de estómago, ovarios, endometrio, intestino delgado o vías urinarias en dos generaciones. (Uno debe haber sido diagnosticado antes de los 50 años y deben ser familiares de primer grado entre sí).

• Un familiar con cáncer de mama y ovario.

A estas personas de alto riesgo se les debe ofrecer un cribado genético y asesoramiento. También se les puede ofrecer la posibilidad de someterse a una salpingooforectomía profiláctica. El NICE recomienda ofrecer la cirugía reductora del riesgo únicamente a las personas que han completado su familia, o que no planean concebir de forma natural y tienen un riesgo total de cáncer de ovario a lo largo de la vida del 5% o superior por tener una variante patogénica asociada al cáncer de ovario familiar, o una fuerte historia familiar de cáncer de ovario.¹¹El tipo de cirugía que se ofrece depende del tipo de variante y de la edad de la persona afectada.

Si una persona tiene riesgo de desarrollar cáncer de ovario y decide retrasar o no someterse a una intervención quirúrgica para reducir el riesgo, puede ser remitida al equipo multidisciplinar de cáncer de ovario familiar. Este equipo considera la vigilancia para las personas mayores de 35 años con una variante patógena BRCA1, mayores de 40 años con una variante patógena BRCA2 o mayores de 45 años con variantes patógenas RAD51C, RAD51D, BRIP1 y PALB2. La vigilancia que proporciona el equipo multidisciplinar de cáncer de ovario familiar incluye:

• Pruebas longitudinales seriadas de CA125 cada 4 meses.

• Prueba CA125 mediante un sistema de llamada y retirada.

• Nombramiento para la revisión anual

Los servicios de genética evalúan la probabilidad de tener una variante patogénica utilizando un método de cálculo como el sistema de puntuación de Manchester, CanRisk (BOADICEA), BRCAPRO, o criterios basados en circunstancias clínicas específicas o antecedentes familiares verificados. El porcentaje de riesgo calculado se utiliza con la edad del paciente para dar un umbral para la prueba, por ejemplo, 2% o más para una persona de 30-49 años con órganos reproductores femeninos, o 10% o más para varones, mujeres trans y personas no binarias de más de 50 años.¹¹

Síntomas del cáncer de ovario (presentación)

Casi el 60% de los pacientes presentan una enfermedad avanzada (estadio III o IV).⁵

• El inicio de los síntomas es insidioso. Los primeros síntomas suelen ser vagos, como molestias abdominales, distensión o hinchazón abdominal, polaquiuria o dispepsia. Los síntomas constitucionales incluyen fatiga, pérdida de peso, anorexia y depresión.

• Suele presentarse con una masa pélvica o abdominal que puede estar asociada a dolor. El dolor abdominal, pélvico o de espalda suele ser un signo tardío y sólo se observa en la enfermedad temprana que se complica por torsión, rotura o infección.

• Puede provocar hemorragias uterinas anormales.

• A menudo se asocia a ascitis. Un tercio de los pacientes con ascitis también presentan un derrame pleural.

• Los cánceres de ovario metastatizan en los ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos, así como en el peritoneo pélvico y abdominal.

Diagnóstico diferencial²

• Otras causas de una masa:

  • Tumor o quiste ovárico benigno.

  • Fibromas.

  • Carcinoma peritoneal primario.

  • Otra neoplasia pélvica(útero, cuello uterino, vejiga, recto).

  • Carcinoma secundario: la mama, el tracto gastrointestinal, los linfomas y los tumores de órganos pélvicos pueden metastatizar en el ovario.

• Endometriosis.

• Otras causas de ascitis (por ejemplo, cirrosis).

• Otras causas de alteración del hábito intestinal o dolor/hinchazón abdominal, como:

  • Síndrome del intestino irritable (SII).

  • Estreñimiento.

  • Enfermedad celíaca.

  • Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

  • Gastroenteritis.

  • Enfermedad diverticular.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica.

Investigaciones y remisiones^{3 13}

• Remitir urgentemente a un servicio de cáncer ginecológico si en la exploración física se detecta ascitis y/o una masa pélvica o abdominal (que no sea obviamente un mioma uterino).

• Realizar pruebas en atención primaria (CA 125 sérico, ecografía - ver más abajo) si una mujer (especialmente si tiene 50 años o más) dice tener alguno de los siguientes síntomas de forma persistente o frecuente - en particular más de 12 veces al mes:

  • Distensión abdominal persistente ("hinchazón").

  • Sensación de plenitud (saciedad precoz) y/o pérdida de apetito.

  • Dolor pélvico o abdominal.

  • Aumento de la urgencia y/o frecuencia urinaria.

• Considerar la realización de pruebas en atención primaria si una mujer refiere pérdida de peso inexplicable, fatiga o cambios en el hábito intestinal.

• Aconsejar a toda mujer que no sea sospechosa de padecer cáncer de ovario que vuelva a su médico de cabecera si sus síntomas se hacen más frecuentes y/o persistentes.

• Llevar a cabo las pruebas apropiadas para el cáncer de ovario en cualquier mujer de 50 años o más que haya experimentado síntomas en los 12 meses anteriores que sugieran SII, porque el SII rara vez se presenta por primera vez en mujeres de esta edad.
  Medir el CA 125 sérico en atención primaria en mujeres con síntomas o hallazgos en la exploración que sugieran cáncer de ovario (véase más arriba).

• Si el CA 125 sérico es igual o superior a 35 UI/ml, organice una ecografía del abdomen y la pelvis.

• Si la ecografía sugiere un cáncer de ovario, remita urgentemente al paciente a un servicio de oncología ginecológica. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado que una persona reciba un diagnóstico o se descarte un cáncer en un plazo de 28 días desde que su médico de cabecera le remita urgentemente por sospecha de cáncer.¹³

• Para cualquier mujer que tenga un CA 125 sérico normal (menos de 35 UI/ml), o un CA 125 de 35 UI/ml o superior pero una ecografía normal:

  • Valórela detenidamente en busca de otras causas clínicas de sus síntomas e investíguelas si procede.

  • Si no hay otra causa clínica aparente, aconséjele que vuelva a su médico de cabecera si sus síntomas se hacen más frecuentes y/o persistentes.

Investigaciones en atención secundaria

• CA 125, ecografía pélvica y abdominal, si no se han realizado ya en atención primaria.

• Considerar TC de pelvis y abdomen si CA 125, ecografía y estado clínico sugieren malignidad, para establecer la extensión de la enfermedad (también puede necesitar TC de tórax si es clínicamente apropiado).

• La TC o la RM pueden utilizarse para la estadificación preoperatoria.¹ La TC es la exploración de elección en el Reino Unido, aunque la RM puede ser útil para obtener imágenes de otros tumores pélvicos, o si no se puede utilizar la TC con contraste.

• Las directrices NICE y SIGN aconsejan utilizar el Índice de Riesgo de Malignidad 1 para evaluar la probabilidad de malignidad, y si es >250 (NICE) o >200 (SIGN), remitir a un equipo multidisciplinar especializado. Esta puntuación se calcula como puntuación ecográfica x puntuación menopáusica (donde 1 = premenopáusica y 3 = posmenopáusica) x nivel de CA 125 en U/mL. La puntuación ecográfica es el número de los siguientes hallazgos en la exploración: quiste multilocular, áreas sólidas, lesiones bilaterales, ascitis, metástasis intraabdominales. (0 = ninguna anomalía, 1 = una anomalía, 3 = dos o más).

• En las mujeres menores de 40 años, excluir los tumores del seno endodérmico mediante la determinación de la alfafetoproteína (AFP). Compruebe también la gonadotrofina coriónica humana beta (beta-hCG) para identificar a las mujeres que puedan tener disgerminomas, carcinomas embrionarios o coriocarcinomas.

• Si se va a ofrecer terapia citotóxica, discutir los riesgos y beneficios de obtener primero la confirmación del tejido. Esto puede hacerse mediante laparotomía o biopsia percutánea guiada por imagen.

• Ocasionalmente, puede ofrecerse quimioterapia sin confirmación tisular.

Enfermedades asociadas

Se han identificado tres síndromes familiares diferentes de cáncer:

• Específicos de lugar: sólo con riesgo de desarrollar cáncer de ovario.

• Mama-ovario: aumento del riesgo de cualquiera de los dos cánceres, solo o en combinación. Los genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2 son responsables de al menos el 90% de los casos de cáncer de mama-ovario hereditario y de cáncer de ovario de localización específica.

• Familias con cáncer de colon no polipósico: mayor riesgo de cáncer de ovario, endometrio y mama.

Etapas del cáncer de ovario

El sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sigue siendo el mejor indicador del pronóstico y guía la estrategia de tratamiento.¹

• El cáncer de ovario en estadio I se limita a los ovarios:
  

  • Estadio IA: el tumor se limita a un ovario, la cápsula está intacta, no hay tumor en la superficie ovárica y no hay células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.

  • Estadio IB: tumor limitado a ambos ovarios, cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica y ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.

  • Estadio IC: el tumor se limita a uno o ambos ovarios con alguno de los siguientes síntomas: ruptura de la cápsula, tumor en la superficie del ovario, células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales.

• El cáncer de ovario en estadio II es un tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica y/o implantes:
  

  • Estadio IIA: extensión y/o implantes en el útero y/o las trompas de Falopio. Ausencia de células malignas en ascitis o lavados peritoneales.

  • Estadio IIB: extensión y/o implantes en otros tejidos pélvicos. No hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales.

  • Estadio IIC: extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales.

• El cáncer de ovario en estadio III es un tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales confirmados microscópicamente fuera de la pelvis:
  

  • La metástasis hepática superficial equivale al estadio III.

  • Estadio IIIA: metástasis peritoneal microscópica más allá de la pelvis (sin tumor macroscópico).

  • Estadio IIIB: metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de menos de 2 cm en su mayor dimensión.

  • Estadio IIIC: metástasis peritoneal más allá de la pelvis de más de 2 cm en su mayor dimensión y/o metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

• El cáncer de ovario en estadio IV es un tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. La metástasis parenquimatosa hepática equivale al estadio IV.

Tratamiento del cáncer de ovario^{1 3 12}

Si se sospecha un cáncer de ovario epitelial a partir de la exploración física y el diagnóstico por imagen, se suele realizar una laparotomía exploradora para la confirmación histológica, la estadificación y la citorreducción tumoral.

El abordaje quirúrgico exhaustivo estándar de la estadificación consiste en una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral (HAT y OSB) junto con el examen de todas las superficies peritoneales, una omentectomía infracólica, biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos y de las zonas clínicamente no afectadas y lavados peritoneales.

El tratamiento posterior depende del estadio y la histología del tumor. El tratamiento adyuvante a la cirugía del cáncer epitelial de ovario varía en función del estadio de la enfermedad, pero en la mayoría de los casos consiste en quimioterapia.

La respuesta a la quimioterapia suele ser buena; sin embargo, la recaída es frecuente y se produce en alrededor del 75%. Los regímenes adicionales para la recaída pueden prolongar la supervivencia. Gran parte de las pruebas se refieren al subtipo más común de cáncer epitelial, el carcinoma seroso; sin embargo, cada vez está más claro que los distintos tipos necesitan estrategias de tratamiento diferentes basadas en la diferente biología molecular implicada.¹⁴ Las directrices disponibles se aplican principalmente a los cánceres epiteliales.

Debido al diagnóstico tardío y al alto riesgo de recaída, gran parte del tratamiento adecuado puede orientarse hacia los cuidados paliativos.

Cuando se diagnostica un cáncer de ovario, debe estar presente un especialista en enfermería clínica.

Cirugía

• El tratamiento estándar es la cirugía (estadificación y citorreducción óptima) seguida de quimioterapia adyuvante en la mayoría de los casos. Incluso si no es posible una cirugía óptima, la extirpación de la mayor cantidad de tumor posible proporcionará una paliación significativa de los síntomas.

• Las lesiones limítrofes pueden tratarse con cirugía conservadora.

• En la enfermedad temprana, debe realizarse una evaluación de la citología peritoneal, histerectomía, extirpación de ovarios y trompas de Falopio y omentectomía infracólica. En el Reino Unido no se recomienda la linfadenectomía sistemática rutinaria en el cáncer de ovario epitelial en estadios iniciales.

• El tratamiento del cáncer de ovario precoz en mujeres jóvenes que desean tener hijos en el futuro puede ser más conservador, es decir, salpingooforectomía unilateral y estadificación, pero la seguridad a largo plazo es incierta. La elección del tratamiento dependerá del tipo de tumor y del estadio, y se realizará en colaboración con la paciente, que deberá estar plenamente informada sobre el pronóstico.

• En la enfermedad avanzada, se recomienda la citorreducción. La citorreducción a intervalos se recomienda si hay indicios de respuesta a la quimioterapia según el CA 125 y las pruebas de imagen. Hay pruebas de que la eliminación completa de toda la enfermedad visible en el momento de la cirugía se asocia a un mejor pronóstico.

• El valor de la cirugía para la recidiva y la paliación sigue sin estar claro.

Quimioterapia

• La quimioterapia adyuvante basada en platino mejora la supervivencia en los cánceres epiteliales de ovario precoces (estadio I/IIa).¹⁵

• Se recomienda quimioterapia a todas las mujeres con enfermedad en estadios II-IV tras la cirugía. El régimen estándar es paclitaxel y carboplatino administrados por vía intravenosa cada tres semanas durante seis ciclos. Posibles alternativas al paclitaxel son la doxorrubicina liposomal pegilada (PLD) o la gemcitabina.

• La quimioterapia intraperitoneal puede utilizarse como alternativa. La evidencia sugiere que es más eficaz pero, al ser más difícil de administrar y estar asociada a más riesgos, no es un tratamiento estándar, aunque puede utilizarse en determinados centros especializados.¹⁶ Aún no se han establecido los regímenes óptimos.

• Se han desarrollado terapias biológicas que se siguen ensayando a medida que avanza la comprensión de la biología molecular de los tipos de cáncer de ovario. Estos tratamientos dirigidos incluyen:
  

  • Bevacizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento epitelial vascular (VEGF). Ayuda a prevenir la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), que es un factor importante en el crecimiento del cáncer. Los ensayos sugieren que mejora la supervivencia sin progresión y la calidad de vida en mujeres con enfermedad recurrente, aunque tiene un riesgo significativo de efectos adversos.¹⁷

  • Bevacizumab en combinación con paclitaxel y carboplatino no está recomendado por el NICE para el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario avanzado. Bevacizumab en combinación con gemcitabina y carboplatino tampoco se recomienda dentro de su autorización de comercialización (es decir, para el tratamiento de la primera recidiva de cáncer de ovario avanzado platino-sensible que no haya sido tratado previamente con bevacizumab u otros inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) o agentes dirigidos al receptor VEGF.¹⁸

  • Inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa (PARP) - p. ej., olaparib y niraparib.^{19 20} Son capaces de actuar sobre las células cancerosas sin dañar las células normales. Actúan impidiendo que las células cancerosas reparen su ADN una vez que han sido dañadas por otros agentes quimioterápicos. Una revisión Cochrane concluyó que mejoran la supervivencia sin progresión en mujeres con enfermedad recurrente sensible al platino.²¹ Olaparib también es una opción para el tratamiento de mantenimiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio o primario de peritoneo de alto grado, avanzado (estadios 3 y 4 de la FIGO), con mutación BRCA positiva y que ha respondido a la quimioterapia de primera línea basada en platino en adultos.²²

• Con la terapia dirigida en fase de evaluación, las recaídas suelen tratarse con quimioterapia combinada a base de platino. Todavía no hay pruebas de que la quimioterapia de mantenimiento prevenga o retrase las recaídas. Las directrices del NICE recomiendan paclitaxel o PLD para la enfermedad recurrente, pero no alternativas como gemcitabina, trabectedina o topotecán.²³ Sin embargo, las directrices del SIGN recomiendan la gemcitabina como opción dentro de una combinación basada en platino. Una revisión Cochrane halló que la PLD no era más eficaz en combinación para la supervivencia global, pero posiblemente aumentaba la supervivencia libre de progresión.²⁴

• En algunos casos, las terapias hormonales pueden ser útiles en caso de recurrencia resistente al platino, subtipos particulares o si se desea evitar la quimioterapia. Las opciones estudiadas incluyen el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa y los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH). Una revisión Cochrane encontró pruebas insuficientes para apoyar el uso de agonistas de la LHRH en esta situación.²⁵

Complicaciones del cáncer de ovario²

• Complicaciones del tumor: torsión, ruptura, infección.

• Complicaciones del tratamiento: depresión de la médula ósea, infección, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad.

• Complicaciones de la enfermedad avanzada: desnutrición, desequilibrio electrolítico, obstrucción del intestino delgado y grueso, infección, ascitis, derrame pleural.

Pronóstico⁵

• En las mujeres del Reino Unido, el cáncer de ovario es la sexta causa más común de muerte por cáncer, con alrededor de 4.100 muertes anuales en 2017-2019.

• El cáncer de ovario representa el 5% de todas las muertes por cáncer en mujeres en el Reino Unido (2017-2019).

• El cáncer de ovario representa el 2% de todas las muertes por cáncer en mujeres y hombres combinados en el Reino Unido (2017-2019).

• Las tasas de mortalidad por cáncer de ovario en el Reino Unido son más altas en las mujeres de 85 a 89 años (2017-2019).

• Desde principios de la década de 1970, las tasas de mortalidad por cáncer de ovario han disminuido en torno a una quinta parte (23%) en las mujeres del Reino Unido.

• En la última década, las tasas de mortalidad por cáncer de ovario han disminuido en una sexta parte (17%) en las mujeres del Reino Unido.

• Se prevé que las tasas de mortalidad por cáncer de ovario desciendan un 15% en el Reino Unido entre 2023 y 2040.