Cáncer de mama familiar

Se han identificado varios factores genéticos de riesgo, siendo los más comunes el BRCA1 y el BRCA2:¹

• Mutación BRCA1 en el cromosoma 17: el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida para las mujeres con esta mutación es del 65-85% y el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida es del 40-50%; los hombres con esta mutación pueden tener un mayor riesgo de cáncer de mama.

• Mutación BRCA2 en el cromosoma 13: el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida para las mujeres con esta mutación es del 40-85% y el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida es del 10-25%; para los hombres con esta mutación, el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida es del 6%.

• Mutación TP53 en el cromosoma 17: la mayoría de las mujeres con esta mutación desarrollan cáncer de mama a los 50 años.

• Gen PTEN: Síndrome de Cowden (predispone al cáncer de mama, cáncer de tiroides, cáncer de útero y lesiones hamartomatosas de la piel).

• Genes ATM, CHEK2, BRIP1 y PALB2: riesgo moderado de cáncer de mama.

Una revisión Cochrane encontró resultados favorables para las pacientes tras la evaluación del riesgo de cáncer de mama familiar.² Deben existir (o desarrollarse) protocolos locales para la atención de las mujeres con riesgo de cáncer de mama familiar. Deben existir mecanismos claros de derivación entre la atención primaria, secundaria y terciaria.

Cuando se identifican antecedentes familiares de cáncer de mama durante una consulta, debe construirse un cuidadoso árbol genealógico de las personas afectadas y tranquilizar a las pacientes o derivarlas adecuadamente.

Gestión en atención primaria³

• Cuando una mujer presenta síntomas mamarios o tiene dudas sobre familiares con cáncer de mama, en atención primaria debe realizarse una historia familiar de primer y segundo grado. De este modo se evaluará el riesgo y se podrá clasificar y tratar adecuadamente, como se ha indicado anteriormente.¹

• La mujer debe recibir información sobre la concienciación mamaria y la autoexploración.

• Se debe aconsejar a la mujer que vuelva si cambian sus antecedentes familiares o si aparecen síntomas mamarios.

• Las mujeres deben tener acceso a apoyo psicológico y evaluación cuando sea necesario. Debe disponerse de información sobre grupos de apoyo locales o nacionales.

• Deben ofrecerse consejos adecuados sobre el estilo de vida en relación con los factores de riesgo, como los anticonceptivos, el tabaco y el alcohol.

Pruebas genéticas³

Si es posible, el desarrollo de una prueba genética para una familia debe comenzar normalmente con la prueba de un individuo afectado (búsqueda de mutaciones/criba) para intentar identificar una mutación en el gen apropiado (como BRCA1, BRCA2 o TP53).

Discuta el riesgo potencial y los beneficios de las pruebas genéticas. Incluya en la discusión la probabilidad de encontrar una mutación, las implicaciones para el individuo y la familia, y las implicaciones de una variante de significado incierto o un resultado nulo (no se encuentra ninguna mutación).

• Ofrecer pruebas genéticas en clínicas genéticas especializadas a un familiar con antecedentes personales de cáncer de mama y/o de ovario si dicho familiar tiene una probabilidad combinada de portador de mutaciones BRCA1 y BRCA2 igual o superior al 10%.

• Ofrecer pruebas genéticas en clínicas genéticas especializadas a una persona sin antecedentes personales de cáncer de mama u ovario si su probabilidad combinada de ser portador de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 es igual o superior al 10% y no se dispone de un familiar afectado para someterse a las pruebas.

• Ofrecer pruebas genéticas en clínicas genéticas especializadas a una persona con cáncer de mama u ovario si su probabilidad combinada de ser portador de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 es igual o superior al 10%.

• Ofrecer a las personas susceptibles de ser derivadas a una clínica genética especializada la opción de acceder a las pruebas genéticas durante el tratamiento inicial o en cualquier momento posterior.

Las pruebas sólo deben realizarse después de que el paciente haya recibido el asesoramiento genético adecuado y haya dado su consentimiento informado.

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la gestión³

Derivación desde atención primaria

A las personas sin antecedentes personales de cáncer de mama que cumplan los siguientes criterios se les debe ofrecer la derivación a atención secundaria:

• 1 familiar femenino de primer grado diagnosticado de cáncer de mama antes de los 40 años.

• 1 familiar varón de primer grado diagnosticado de cáncer de mama a cualquier edad.

• 1 familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral en el que el primer tumor primario se diagnosticó antes de los 50 años.

• 2 familiares de primer grado, o 1 familiar de primer grado y 1 de segundo grado, diagnosticados de cáncer de mama a cualquier edad.

• 1 familiar de primer o segundo grado diagnosticado de cáncer de mama a cualquier edad y 1 familiar de primer o segundo grado diagnosticado de cáncer de ovario

• cáncer a cualquier edad (1 de ellos debe ser un familiar de primer grado).

• 3 familiares de primer o segundo grado diagnosticados de cáncer de mama a cualquier edad.

Se debe pedir consejo al contacto designado de atención secundaria si en los antecedentes familiares, además de cánceres de mama en familiares que no cumplan los criterios anteriores, aparece alguno de los siguientes:

• Cáncer de mama bilateral.

• Cáncer de mama masculino.

• Cáncer de ovario.

• Ascendencia judía.

• Sarcoma en un familiar menor de 45 años.

• Glioma o carcinomas corticales suprarrenales infantiles.

• Patrones complicados de múltiples cánceres a una edad temprana.

• Antecedentes paternos de cáncer de mama (2 o más familiares por parte del padre).

Si el profesional sanitario de atención primaria no está seguro de la idoneidad de la derivación porque los antecedentes familiares presentados son inusuales o difíciles de tomar decisiones claras, o si la información estándar proporcionada no tranquiliza lo suficiente a la persona, se debe hablar con el contacto designado de atención secundaria.

La derivación directa a un servicio especializado en genética debe realizarse cuando se haya identificado una mutación genética predisponente de alto riesgo (por ejemplo, BRCA1,
BRCA2 o TP53).

Por lo demás, las personas sin antecedentes personales de cáncer de mama pueden ser atendidas en atención primaria si los antecedentes familiares muestran sólo 1 familiar de primer o segundo grado diagnosticado de cáncer de mama con más de 40 años (en la mayoría de los casos, esto equivaldrá a menos de un 3% de riesgo a 10 años de cáncer de mama a los 40 años) y no se aplica ninguno de los criterios anteriores.

Vigilancia de mujeres sin antecedentes personales de cáncer de mama

Ofrecer vigilancia mamográfica anual a las mujeres:

• Edad de 40-49 años con riesgo moderado de cáncer de mama.

• Edad de 40-59 años con alto riesgo de cáncer de mama pero con un 30% o menos de probabilidad de ser portadora de BRCA o TP53.

• De 40 a 59 años que no se han sometido a pruebas genéticas pero tienen una probabilidad superior al 30% de ser portadoras del BRCA.

• Edad de 40-69 años con una mutación BRCA1 o BRCA2 conocida.

Ofrecer a las mujeres una vigilancia anual mediante resonancia magnética:

• De 30 a 49 años que no se han sometido a pruebas genéticas pero tienen una probabilidad superior al 30% de ser portadoras del BRCA.

• Edad de 30-49 años con una mutación BRCA1 o BRCA2 conocida.

• De 20 a 49 años que no se han sometido a pruebas genéticas pero tienen una probabilidad superior al 30% de ser portadores del TP53.

• Edad de 20-49 años con una mutación TP53 conocida.

Vigilancia de las mujeres con antecedentes personales y familiares de cáncer de mama

• Ofrecer vigilancia mamográfica anual a todas las mujeres de 50-69 años con antecedentes personales de cáncer de mama que sigan teniendo un riesgo elevado de padecerlo (incluidas las que tengan una mutación BRCA1 o BRCA2) y no tengan una mutación TP53.

• Ofrecer vigilancia anual mediante resonancia magnética a todas las mujeres de 30 a 49 años con antecedentes personales de cáncer de mama que sigan presentando un riesgo elevado de padecerlo, incluidas las que tengan una mutación BRCA1 o BRCA2.

Reducción del riesgo y estrategias de tratamiento³

• Anticonceptivos hormonales:¹

  • Las mujeres mayores de 35 años con antecedentes familiares de cáncer de mama tienen un riesgo aún mayor de padecer cáncer de mama asociado a la toma de la píldora anticonceptiva oral, dado que su riesgo absoluto aumenta con la edad.

  • El consejo a las mujeres de hasta 35 años con antecedentes familiares de cáncer de mama debe estar en consonancia con el consejo sanitario general sobre el uso de la píldora anticonceptiva oral.

  • Puede utilizarse cualquier otra forma de anticoncepción hormonal o dispositivo intrauterino.

  • Para mujeres que son portadoras conocidas de una mutación genética asociada al cáncer de mama (como BRCA1):
    

    • Discuta el uso de anticonceptivos hormonales combinados con un servicio especializado en genética, ya que hay opiniones encontradas sobre si los efectos protectores de los anticonceptivos hormonales combinados contra el cáncer de ovario compensan o no el mayor riesgo de cáncer de mama.

    • En general, puede utilizarse la píldora de progestágeno solo, el acetato de medroxiprogesterona de depósito, el implante de etonogestrel solo o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena®).

• Terapia hormonal sustitutiva (THS):¹
  

  • Si la mujer tiene un riesgo bajo de cáncer de mama (es decir, no cumple los criterios de derivación a atención secundaria), se le puede prescribir THS.

  • Si tienen un riesgo elevado de cáncer de mama (es decir, si cumplen los criterios de derivación a atención secundaria):

    • Asegurarse de que han sido derivadas a atención secundaria para evaluar su riesgo de cáncer de mama.

    • Informarles del aumento del riesgo de cáncer de mama con el tipo y la duración de la THS y remitirles a atención secundaria para que les asesoren sobre la conveniencia o no de prescribir THS.

• Consumo de alcohol: las mujeres con antecedentes familiares deben ser informadas de que el alcohol puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer de mama.⁴

• Se debe aconsejar a las mujeres que no fumen, de acuerdo con los consejos sanitarios actuales.

• Debe informarse a las mujeres sobre el probable aumento del riesgo posmenopáusico de cáncer de mama debido al sobrepeso.

• Debe informarse a las mujeres sobre los posibles beneficios del ejercicio físico en el riesgo de cáncer de mama.

Quimioprevención en mujeres sin antecedentes personales de cáncer de mama

El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en las mujeres con mayor riesgo de padecer la enfermedad.⁵

El National Institute for Health and Care Excellence recomienda:³

• Ofrecer tamoxifeno durante 5 años a las mujeres premenopáusicas con riesgo moderado o alto de cáncer de mama, a menos que tengan antecedentes o puedan tener un mayor riesgo
  de enfermedad tromboembólica o cáncer de endometrio.

• Ofrecer anastrozol durante 5 años a mujeres posmenopáusicas con riesgo moderado o alto de cáncer de mama, a menos que padezcan osteoporosis grave.

• Para mujeres posmenopáusicas con riesgo moderado o alto de cáncer de mama que padecen osteoporosis grave o no desean tomar anastrozol:

  • Ofrecer tamoxifeno durante 5 años si no tienen antecedentes o riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica o cáncer de endometrio, o bien

  • Considerar el raloxifeno durante 5 años para mujeres con útero si no tienen antecedentes o riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica y no desean tomar tamoxifeno.

• No ofrecer quimioprevención a mujeres que tenían un alto riesgo de cáncer de mama pero que se han sometido a una mastectomía bilateral reductora del riesgo.
  No continuar la quimioprevención más de 5 años en mujeres sin antecedentes personales de cáncer de mama.
  Las mujeres deben interrumpir el tamoxifeno al menos 2 meses antes de intentar concebir y 6 semanas antes de una intervención quirúrgica electiva.

Mastectomía reductora del riesgo en mujeres sin antecedentes personales de cáncer de mama

Mastectomía bilateral reductora del riesgo:

• La mastectomía bilateral reductora del riesgo sólo es apropiada para una pequeña proporción de mujeres que proceden de familias de alto riesgo y debe ser gestionada por un equipo multidisciplinar. La mastectomía bilateral debe plantearse como una opción de estrategia de reducción del riesgo con todas las mujeres de alto riesgo.

• Las mujeres que se plantean la mastectomía bilateral con reducción de riesgo deben recibir asesoramiento genético en una clínica especializada en genética del cáncer antes de tomar una decisión.

• Debe realizarse un asesoramiento preoperatorio sobre las consecuencias psicosociales y sexuales de la mastectomía bilateral con reducción del riesgo.

• Todas las mujeres que se planteen una mastectomía bilateral con reducción del riesgo deben poder comentar sus opciones de reconstrucción mamaria (inmediata y diferida) con un miembro de un equipo quirúrgico con conocimientos especializados en oncoplastia o reconstrucción mamaria.

Ooforectomía bilateral con reducción del riesgo:

• La ooforectomía bilateral para reducir el riesgo sólo es apropiada para una pequeña proporción de mujeres que proceden de familias de alto riesgo y debe ser gestionada por un equipo multidisciplinar. La información sobre la ooforectomía bilateral como estrategia potencial de reducción del riesgo debe ponerse a disposición de las mujeres clasificadas como de alto riesgo.

• Los efectos de la menopausia precoz y las opciones para el manejo de la menopausia precoz deben discutirse con cualquier mujer que esté considerando la ooforectomía bilateral para reducir el riesgo.

• A las mujeres que se someten a una ooforectomía bilateral reductora del riesgo se les deben extirpar también las trompas de Falopio.