Terapia hormonal sustitutiva

Los síntomas de la menopausia son muy frecuentes, pero pueden estar infravalorados e infratratados. Los síntomas vasomotores (SVM, sofocos y sudores nocturnos) son los más frecuentes, y se dan en aproximadamente el 80% de las mujeres posmenopáusicas; el 25% de ellas declaran que afectan gravemente a su calidad de vida.¹

Los síntomas de la menopausia suelen durar mucho más de lo que la mayoría de las mujeres prevén. Los SVM menopáusicos frecuentes persisten en más de la mitad de las mujeres durante más de siete años.²

Consulta también los artículos sobre Menopausia y su tratamiento, Sofocos y Vaginitis atrófica.

¿Qué es la terapia hormonal sustitutiva?³

La terapia hormonal sustitutiva (THS) es un tratamiento eficaz para los síntomas típicos de la menopausia. También hay otros problemas de salud a largo plazo asociados a la menopausia para los que la THS puede ser beneficiosa, sobre todo para reducir el mayor riesgo de osteoporosis.

Sin embargo, la THS también se asocia a un mayor riesgo de problemas de salud y sólo debe utilizarse cuando el alivio de los síntomas supere el riesgo, lo que dependerá de cada persona. No debe utilizarse para prevenir posibles problemas futuros, como enfermedades cardiovasculares, en ausencia de síntomas.

Consulte también los artículos separados TRH - consulta inicial, TRH - evaluaciones de seguimiento y TRH - tópico vaginal, que incluyen información sobre contraindicaciones, efectos secundarios e indicaciones para interrumpir la TRH.

Indicaciones de la terapia hormonal sustitutiva

La THS con pequeñas dosis de un estrógeno (junto con un progestágeno en mujeres con útero) es adecuada para aliviar síntomas menopáusicos como el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM, antes conocido como vaginitis atrófica o atrofia urogenital) o el SVM. Por lo general, los estrógenos tópicos utilizados para el GSM deben mantenerse a largo plazo, ya que es probable que los síntomas reaparezcan si se interrumpe su administración.

El umbral para el uso de THS debería ser más bajo en mujeres con menopausia natural o quirúrgica precoz (antes de los 45 años), ya que tienen un riesgo especialmente alto de osteoporosis. En el caso de la menopausia precoz y la insuficiencia ovárica prematura (antes de los 40 años), la THS suele administrarse al menos hasta la edad aproximada de la menopausia natural (hasta los 50 años). Las mujeres que tienen una menopausia precoz o prematura y presentan una contraindicación importante para la THS, como antecedentes de cáncer de mama, deben ser remitidas a un especialista en menopausia para que las asesore.

Los estrógenos administrados por vía sistémica en el periodo perimenopáusico y posmenopáusico o la tibolona administrada en el periodo posmenopáusico también disminuyen la osteoporosis posmenopáusica. La tibolona combina la actividad estrogénica y progestogénica con una débil actividad androgénica. Sin embargo, deben considerarse primero alternativas a la THS si la osteoporosis es la única preocupación y no hay síntomas menopáusicos.

El hidrocloruro de raloxifeno está autorizado para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. El raloxifeno no reduce los síntomas vasomotores de la menopausia.

La THS no protege contra el deterioro de la función cognitiva y no debe prescribirse por este motivo.

La experiencia en el tratamiento de mujeres mayores de 65 años con THS es limitada. El inicio de la THS en mujeres mayores de 60 años no se hacía tradicionalmente en el Reino Unido; anecdóticamente es más común ahora, pero los riesgos y beneficios, y la falta de datos sobre algunos de ellos, deben ser discutidos en profundidad.

Beneficios y riesgos de la terapia hormonal sustitutiva^{1 4}

Beneficios de la terapia hormonal sustitutiva⁵⁶

Los beneficios de la THS superan los riesgos para la mayoría de las mujeres menores de 60 años. Los beneficios potenciales de la THS incluyen:

Fracturas por fragilidad⁷

• El riesgo basal de fractura por fragilidad para las mujeres en torno a la edad menopáusica varía de una mujer a otra.

• El riesgo de fractura por fragilidad disminuye mientras se toma THS, y este beneficio se mantiene durante el tratamiento pero disminuye una vez que éste se interrumpe; este beneficio puede continuar durante más tiempo en mujeres que toman THS durante más tiempo. Esto debe sopesarse con el hecho de que el riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad, y hay pocos datos sobre el riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores que toman THS.

Masa y fuerza muscular

Existen pruebas limitadas de que la THS puede mejorar la masa y la fuerza muscular.

Reducción del VMS

• La THS es el tratamiento más eficaz para reducir el SMV.

• Suele obtenerse el máximo beneficio a los tres meses, que es cuando se programa la primera revisión.

Véase también el artículo sobre Sofocos.

Mejora de la calidad de vida

La THS también puede mejorar el sueño, los dolores musculares y la calidad de vida de las mujeres sintomáticas.

Mejora del estado de ánimo⁴

• La THS puede mejorar el estado de ánimo y también los síntomas depresivos.

• La THS debe considerarse para aliviar el bajo estado de ánimo que surge como consecuencia de la menopausia. También puede ser beneficiosa la terapia cognitivo-conductual específica para la menopausia.

Mejora de los síntomas urogenitales (síndrome genitourinario de la menopausia, GSM)⁸

• La THS es eficaz para mejorar los síntomas relacionados con el GSM.

• Los estrógenos tópicos son eficaces para mejorar los síntomas urinarios en las mujeres menopáusicas; también pueden utilizarse lubricantes no hormonales, idealmente productos fisiológicamente similares a las secreciones vaginales normales. Algunos de ellos pueden recetarse en el SNS.⁹

• Los síntomas vaginales mejoran, la atrofia vaginal y el pH disminuyen y hay una mejor maduración epitelial con los preparados tópicos de estrógenos en comparación con el placebo o los geles no hormonales.¹⁰

Véase también el artículo sobre la vaginitis atrófica.

Menopausia prematura/insuficiencia ovárica prematura (menopausia con menos de 40 años).

• Iniciar un tratamiento hormonal (ya sea con THS o con un anticonceptivo hormonal combinado) y continuarlo al menos hasta la edad de la menopausia natural (a menos que esté contraindicado) reduce el riesgo de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.

• La THS puede tener un efecto beneficioso sobre la presión arterial en comparación con un anticonceptivo hormonal combinado.

• Tanto la THS como los anticonceptivos hormonales combinados ofrecen protección ósea.

Riesgos asociados a la terapia hormonal sustitutiva⁴¹¹¹²

En algunas mujeres, la THS puede aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso, ictus, cáncer de endometrio (si se administra inadvertidamente THS sólo con estrógenos a una mujer que aún tiene útero), cáncer de mama y cáncer de ovario.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revisó las pruebas sobre los riesgos asociados a la terapia hormonal sustitutiva (THS) en 2024, año en el que también publicó una ayuda para el debate que puede utilizarse en las consultas y cuyo enlace se entrega al paciente para que lo lea en casa. El mismo día de su publicación, la British Menopause Society (BMS) emitió un comunicado en el que expresaba su preocupación por algunos de los contenidos de la guía actualizada. En esta sección se abordarán algunas de estas diferencias de opinión.

Tromboembolismo venoso (TEV)

El riesgo de TEV asociado a la THS es mayor con los preparados orales que con los transdérmicos; el riesgo relativo es aproximadamente el doble con los preparados orales. El riesgo asociado a la THS transdérmica administrada a dosis terapéuticas estándar no es mayor que el riesgo basal. A las mujeres con factores de riesgo de TEV, incluyendo un IMC de 30 o más, se les debería ofrecer THS transdérmica en lugar de un preparado oral.

Enfermedad coronaria (EC) e ictus ¹³

El riesgo basal de enfermedad coronaria (EC) e ictus para las mujeres en torno a la edad menopáusica varía de una mujer a otra, dependiendo de la presencia de factores de riesgo cardiovascular. La actualización de 2024 del NICE afirmaba que el riesgo de cardiopatía coronaria y el riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria no aumentan con la THS combinada; sin embargo, la ayuda a la discusión vinculada mostraba un caso adicional de cardiopatía coronaria por cada 1.000 mujeres en cinco años. Esto contradice la opinión de la BMS y de la Sociedad Internacional de Menopausia, según la cual el inicio de la THS por debajo de los 60 años, o dentro de los 10 años siguientes a la menopausia, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como la mortalidad por todas las causas, y para aquellas que comienzan por encima de los 60 años, no hay evidencia de un aumento del riesgo.

La declaración de BMS dice: "El ámbito de aplicación de las directrices excluyó los estudios en los que se incluyeron conjuntamente la THS con estrógenos y la THS combinada, lo que dio lugar a la exclusión de los resultados combinados del WHI y de la revisión Cochrane. La revisión Cochrane mostró que el inicio de la terapia hormonal menos de 10 años después de la menopausia tuvo una menor mortalidad y enfermedad coronaria en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento. No se observó que las mujeres que iniciaron la THS más de 10 años después de la menopausia tuvieran un mayor riesgo de mortalidad o enfermedad coronaria". En diciembre de 2024, el NICE no había respondido a la declaración de BMS. En general, se recomienda que las mujeres con factores de riesgo de cualquier enfermedad arterial utilicen también THS transdérmica en lugar de un preparado oral.

Diabetes de tipo 2

La THS (ya sea por vía oral o transdérmica) no se asocia a un mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 y el uso de THS no se asocia a efectos adversos sobre el control de la glucemia.

Demencia

La probabilidad de que la THS afecte al riesgo de demencia aumenta ligeramente cuando la THS se inicia a partir de los 65 años, con un extra de nueve casos por cada 1.000 mujeres, a lo largo de cuatro años. Esto tiene una relevancia limitada para el Reino Unido, ya que el inicio de la THS a partir de esa edad no es una práctica habitual.

Cáncer de mama^{4111214151617}

La cuestión del riesgo de cáncer de mama con la THS ha saltado periódicamente a los titulares muchas veces en las últimas décadas, contribuyendo a cambios significativos en el uso de la THS a lo largo de los años. El estudio de 2002 del Instituto de Salud de la Mujer sugirió que los riesgos eran mayores de lo que se pensaba, pero en muchos aspectos la cohorte estudiada no es la misma a la que prescribimos THS en el Reino Unido. La mayoría de ellas empezaron la THS >10 años después de la menopausia, lo que es mucho menos común en el Reino Unido, y los regímenes de THS utilizados contenían variedades de estrógenos y progestágenos que ahora se utilizan menos (estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona). El estudio tampoco diferenciaba entre el desarrollo de nuevos cánceres de mama y el crecimiento de los que ya existían; ahora se cree que el principal efecto de la THS en este ámbito es aumentar el crecimiento de un cáncer de mama ya presente.

En 2019, el Grupo de Colaboración sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama publicó evidencia adicional, informando sobre un metanálisis de 108,647 mujeres con cáncer de mama en estudios prospectivos. Esto informó que, si las asociaciones observadas eran en gran parte causales, cinco años de TRH, comenzando a la edad de 50 años, para mujeres de peso promedio en países desarrollados aumentaría la incidencia de cáncer de mama en los 20 años de 50 a 69 por:

• Un caso por cada 50 usuarias de THS combinada continua.

• Un caso por cada 70 usuarias de THS combinada secuencial.

• Un caso por cada 200 usuarias de THS sólo con estrógenos.

Se observó un aumento continuo del riesgo tras la interrupción de la THS, que aumentó con la duración del uso de la THS, y no se observó ningún aumento en las mujeres que sólo utilizaron estrógenos vaginales y no tenían antecedentes de cáncer de mama. Los posibles riesgos del estrógeno vaginal para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama se discuten con cierto detalle en la actualización de noviembre de 2024 de la guía del NICE y este tema se trata en el folleto TRH - vaginal tópica.

Estas cifras se ven complicadas por el hecho de que el riesgo inicial de cáncer de mama para las mujeres en edad menopáusica en el Reino Unido varía de una mujer a otra, con factores como la obesidad y los antecedentes familiares. La magnitud del riesgo derivado de la obesidad es igual o superior al derivado de la THS. La ayuda para la discusión del NICE publicada con la actualización de noviembre de 2024 cuantifica el aumento del riesgo de la siguiente manera, para las mujeres que tienen su menopausia en ≥45 años y toman THS durante cinco años a partir de los 50 años, con cánceres adicionales medidos a lo largo de los 20 años entre los 50 y los 69 años:

• 20 casos extra por cada 1.000 mujeres que toman THS combinada, a lo largo de 20 años, es decir, un caso extra por cada 1.000 mujeres al año. Esto no difiere significativamente de las cifras dadas por el BMS y por el metaanálisis de 2019 mencionado anteriormente.

• Un extra de 10 casos por cada 1.000 mujeres que toman THS sólo con estrógenos, a lo largo de 20 años, es decir, un caso extra por cada 2.000 mujeres al año. Esto supone el doble del riesgo indicado en el metanálisis de 2019, pero el aumento absoluto es pequeño.

Actualmente existen tres diferencias de opinión entre el NICE y el BMS:

• La primera se refiere a la cuestión de si la THS con estrógenos afecta al riesgo de cáncer de mama: la BMS afirma que "se asocia a un cambio escaso o nulo en el riesgo". Ambas organizaciones coinciden en que el riesgo de la THS con estrógenos es menor que el de la THS combinada.

• La segunda es si la THS aumenta el riesgo de mortalidad por cáncer de mama. El BMS y la Sociedad Internacional de la Menopausia afirman que no existe ningún efecto, mientras que la guía actualizada del NICE afirma que existe un "aumento muy pequeño". La declaración de la BMS cuestiona la interpretación de las pruebas realizada por el NICE y afirma que "es incorrecta desde el punto de vista de los hechos, ya que no se ha producido un aumento estadísticamente significativo". También se afirma en otra parte que los datos de mortalidad por cáncer de mama proceden de ECA y de un metaanálisis, cuando en realidad los datos de mortalidad proceden de una carta publicada en The Lancet. El metaanálisis no informaba sobre la mortalidad por cáncer de mama". Dado que el número absoluto de casos adicionales es pequeño, es posible que las cifras detalladas sobre la posible mortalidad adicional no sean algo que surja en la mayoría de las consultas; si existen dudas sobre la relación riesgo/beneficio para alguna mujer en particular, sería sensato solicitar asesoramiento a un especialista en menopausia.

• La tercera se refiere al grado en que la elección del progestágeno utilizado afecta al riesgo de cáncer de mama. El NICE afirma que "no hay pruebas suficientes para establecer si el aumento del riesgo de cáncer de mama es diferente con los preparados que contienen progesterona micronizada o dydrogesterona que con los preparados que contienen otros progestágenos". La declaración de BMS comenta que la actualización del NICE se basó en un metaanálisis que incluía a muy pocas mujeres que utilizaban progesterona micronizada, y que se excluyeron los datos que sugieren un menor riesgo con progesterona micronizada o dydrogesterona en comparación con otros progestágenos sintéticos.

Cáncer de ovario¹⁸
El Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer publicó en 2015 un metaanálisis de 52 estudios epidemiológicos.

• Durante el seguimiento prospectivo, 12.110 mujeres posmenopáusicas, el 55% (6.601) de las cuales habían utilizado THS, desarrollaron cáncer de ovario.

• Entre las mujeres registradas por última vez como usuarias actuales de THS, el riesgo aumentó incluso con menos de cinco años de uso (riesgo relativo [RR] 1,43).

• Combinando el uso actual o reciente (cualquier duración pero interrumpido menos de cinco años antes del diagnóstico) se obtuvo un RR de 1,37. Este riesgo fue similar para la THS de estrógenos solos y la combinada de estrógenos y progestágenos, y aumentó para los dos tipos más frecuentes de cáncer de ovario (seroso y endometrioide). El riesgo disminuía cuanto más tiempo hacía que se había interrumpido el uso, aunque unos 10 años después de interrumpir la THS a largo plazo seguía habiendo un exceso de tumores serosos o endometrioides (RR 1,25).

• Los autores del metaanálisis concluyeron que las mujeres que utilizan terapia hormonal durante cinco años a partir de los 50 años de edad aproximadamente padecen aproximadamente un cáncer de ovario adicional por cada 1.000 usuarias y, si su pronóstico es típico, aproximadamente una muerte por cáncer de ovario adicional por cada 1.700 usuarias.

Cáncer de endometrio

• La THS basada únicamente en estrógenos aumenta sustancialmente el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con útero; cualquier prescripción de este tipo realizada de forma inadvertida debería dar lugar a un análisis de eventos significativos.

• El uso de progestágenos cíclicos durante al menos diez días por ciclo de 28 días disminuye este riesgo. El cambio a THS combinada continua tras 1 - 5 años de uso de THS elimina el riesgo; el uso a largo plazo de THS combinada continua disminuye significativamente el riesgo de cáncer de endometrio.

Terapia hormonal sustitutiva y anticoncepción

• La contracepción es necesaria junto con la THS. La THS no es un anticonceptivo y se considera que una mujer es potencialmente fértil durante dos años después de su último periodo menstrual si tiene menos de 50 años y durante un año si tiene más de 50 años.

• Para muchas mujeres, la THS con estrógenos y un dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG ) constituyen una combinación óptima.

• Alternativamente, la píldora anticonceptiva de progestágeno solo puede administrarse a mujeres que estén tomando THS combinada cíclica.

• A las mujeres de 50 años o más no se les debe prescribir la píldora anticonceptiva oral combinada.

Véase también el artículo separado Anticoncepción de los 40 a la menopausia.

Inicio de la terapia hormonal sustitutiva

Véase el artículo separado TRH - consulta inicial.

Seguimiento de una mujer que toma terapia hormonal sustitutiva

El artículo separado TRH - evaluaciones de seguimiento ofrece consejos sobre el seguimiento de las mujeres que toman TRH y cuándo interrumpirla.

El seguimiento inicial tras el inicio de la THS debe realizarse aproximadamente a los 3 meses si se ha iniciado o cambiado la THS, y posteriormente al menos una vez al año, a menos que existan indicaciones clínicas para una revisión más temprana (como ineficacia del tratamiento o efectos adversos).¹ Es probable que la mayoría de los síntomas hayan respondido a los estrógenos en este periodo de tiempo y cualquier problema residual puede requerir un tratamiento alternativo.