HRT - evaluaciones de seguimiento

La British Menopause Society Tools for Clinicians es un recurso excelente que se actualiza periódicamente.

HRT opiniones^{1 2}

Organizar una revisión de la mujer a los tres meses si se ha iniciado o cambiado la THS, y a partir de entonces anualmente, a menos que haya indicaciones clínicas para una revisión más temprana (como ineficacia del tratamiento o efectos adversos).³ En cada revisión:

• Reforzar la información y los consejos sobre el estilo de vida.

• Evaluar la eficacia y tolerabilidad de los tratamientos.

• Evaluar los efectos adversos molestos o los síntomas persistentes, y ofrecer ajustar la dosis o el preparado de THS si procede. Las opciones incluyen:

  • Reducir o aumentar la dosis de estrógenos.

  • Cambiar la dosis o el tipo de progestágeno. Mirena o la progesterona micronizada es la progesterona de elección para la mayoría de las mujeres, ya que presenta el perfil de riesgo de cáncer de mama más bajo.

  • Alterar la vía de administración - por ejemplo, cambiar de oral a transdérmica. El estrógeno transdérmico es la modalidad de elección para la mayoría de las mujeres, ya que presenta el perfil de riesgo de TEV más bajo.

• Si se produce un cambio repentino en el patrón menstrual, hemorragia intermenstrual, hemorragia postcoital o una nueva hemorragia que no se produzca en los primeros 3-6 meses de un cambio en la THS, evalúe adecuadamente y organice una derivación urgente si se sospecha un cáncer ginecológico. Las directrices del BMS incluyen un diagrama de flujo útil para guiar las acciones, dependiendo de cuántos factores de riesgo de cáncer de endometrio tenga una mujer. ^{4 5}

• Si los síntomas persisten a pesar de ajustar la dosis o el preparado de THS, considere una causa alternativa para los síntomas.

Revisar la duración del tratamiento con THS:

• Si la THS se inició en la perimenopausia, discutir la opción de cambiar el régimen de tratamiento y/o cambiar la dosis de estrógenos.

• Ayudar a la mujer a tomar una decisión individual sobre cuándo y cómo interrumpir la THS. Aconsejar que:

  • La THS debe continuarse mientras los beneficios del control de los síntomas y la mejora de la calidad de vida superen cualquier riesgo, y no existe un límite arbitrario para la duración del uso de la THS.

  • Para los síntomas vasomotores, la mayoría de las mujeres necesitan entre 2 y 5 años de tratamiento, pero algunas pueden necesitar más tiempo.

  • Las mujeres con menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematura (IOP) deben tomar THS hasta los 50 años en el Reino Unido, tras lo cual debe reevaluarse la necesidad de una THS continuada.

  • La THS puede reducirse gradualmente a lo largo de 3-6 meses, o interrumpirse de repente, dependiendo de las preferencias de la mujer. Sin embargo, es preferible una reducción gradual (véase "Interrupción de la THS" más adelante).

  • Los síntomas pueden reaparecer a corto plazo tras interrumpir el tratamiento, sobre todo si la THS se interrumpe bruscamente.

• Si los síntomas molestos reaparecen, las opciones incluyen reiniciar la THS a una dosis baja o considerar tratamientos alternativos no hormonales.

• Los preparados de estrógenos vaginales pueden utilizarse a largo plazo.

Evaluación HRT¹

Componentes de una evaluación de seguimiento:

• Se sugiere una prueba de tres meses de cualquier cambio en la THS para conseguir el máximo efecto.

• Debe observarse la mejoría de los síntomas y preguntar a las mujeres sobre cualquier síntoma residual.

Cuando un paciente sigue sintomático, considere:

• Mala absorción, por ejemplo, debido a trastornos intestinales.

• Interacciones medicamentosas que reducen los estrógenos biodisponibles - por ejemplo, carbamazepina y fenitoína.

• Problemas de adherencia del parche.

• Diagnóstico incorrecto: el hipotiroidismo o la diabetes pueden imitar algunas características de la menopausia.

• Expectativas de la paciente: también puede ser necesario abordarlas. Aunque se ha demostrado que la THS mejora los síntomas vasomotores en el 75% de las mujeres y también mejora el sueño y la libido en algunas mujeres, algunos de los síntomas atribuidos a la menopausia se tratan con menos éxito. Se han observado mejoras cognitivas en mujeres al inicio de la menopausia, pero parece haber un aumento de la demencia en mujeres mayores de 65 años.⁶

• La dosis de estrógenos de la THS puede ser demasiado baja.

La modificación del producto de THS o del método de administración puede ayudar a resolver algunos de estos problemas. Puede ser necesario aumentar la dosis de estrógenos. Por ejemplo, puede añadirse una crema vaginal de estrógenos si los síntomas urogenitales están mal controlados. ⁷

Una revisión anual debe incluir lo siguiente:

• Compruebe si hay efectos secundarios y gestiónelos adecuadamente (véase "Gestión de los efectos secundarios", más adelante).

• Controlar la tensión arterial y el peso.

• Fomentar la concienciación sobre la mama y la participación en mamografías de cribado y también en cribado cervical si es apropiado para la edad.

• Al menos una vez al año se debe revisar y discutir la relación riesgo/beneficio de la THS. Se debe aconsejar a la mayoría de las mujeres que cambien a la THS de menor riesgo (estrógeno transdérmico más, si es necesario, un dispositivo intrauterino de levonorgestrel o progesterona micronizada). ⁸

• La THS continua tiene menos riesgos de cáncer de endometrio que la cíclica y, por lo tanto, las pacientes deben cambiar a los cinco años como máximo. ⁹¹⁰

• Consideración de la necesidad de añadir TCC específica para la menopausia, o estrógenos vaginales, a la THS sistémica.

La decisión de aconsejar o no la continuación de la THS debe basarse en los síntomas y en los riesgos y beneficios actuales, más que en una duración mínima o máxima del tratamiento. La interrupción de la THS provoca síntomas recurrentes en hasta el 50% de las mujeres. Considere el impacto potencial de estos síntomas en la calidad de vida.

Deben evaluarse las ventajas del uso de THS a largo plazo en cada mujer, y debe utilizarse la dosis más baja de THS que controle los síntomas.

Gestión de los efectos secundarios de la THS¹

Los efectos secundarios pueden estar relacionados con los estrógenos (aparecen de forma continua o aleatoria a lo largo de un ciclo) o con los progestágenos (aparecen cíclicamente durante la fase de progestágenos).

Efectos secundarios relacionados con los estrógenos

Suelen ser transitorios y suelen resolverse espontáneamente con el aumento de la duración del uso. Anime a las pacientes a que sigan un tratamiento determinado durante al menos 12 semanas. Es más probable que se produzcan efectos secundarios o que éstos sean problemáticos cuando ha transcurrido un intervalo más largo desde el fallo ovárico.

Los efectos secundarios relacionados con los estrógenos incluyen:

• Sensibilidad o aumento del tamaño de las mamas - esto suele desaparecer después de 4-6 semanas de tomar THS. La dosis de estrógenos podría reducirse y luego aumentarse muy gradualmente. Un cambio de progestágeno a veces puede ser beneficioso. Ya no se recomienda el aceite de onagra.

• Calambres en las piernas: sugiera ejercicio y estiramientos de las pantorrillas.

• Náuseas y dispepsia - ajustar la hora de la dosis y administrar con alimentos.

• Dolores de cabeza - pruebe el estrógeno transdérmico, ya que suele producir niveles de estrógeno más estables.

Efectos secundarios relacionados con los progestágenos

Éstos pueden ser más problemáticos y suelen estar relacionados con el tipo, la duración y la dosis de progestágeno.

Los efectos secundarios relacionados con los progestágenos incluyen:

• Retención de líquidos.

• Dolores de cabeza o migraña.

• Sensibilidad mamaria.

• Cambios de humor y depresión.

• Síntomas del síndrome premenstrual.

• Acné.

• Dolor abdominal bajo y de espalda.

De nuevo, anime a la perseverancia, ya que los síntomas pueden mejorar a lo largo de tres meses. Si no hay mejoría en ese momento, las estrategias incluyen:

• Si el sangrado es abundante o irregular con la THS cíclica, se puede duplicar la dosis de progestágeno o aumentar su duración a 21 días. También se puede cambiar el tipo de progestágeno. Sin embargo, aumentar la dosis de progesterona por encima de los niveles necesarios puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

• Las hemorragias irregulares pueden ser frecuentes en los primeros tres a seis meses tras el inicio de la THS.

• Con la progesterona y la didrogesterona se producen menos efectos secundarios progestágenos. El dispositivo intrauterino de 52 mg de levonorgestrel puede utilizarse como alternativa para la protección endometrial. Su licencia para este uso es de cuatro años (sólo la marca Mirena®), pero cualquier dispositivo de 52 mg puede utilizarse sin licencia para este fin durante cinco años.

• Progesterona micronizada:

  • Es un progestágeno natural, "idéntico al cuerpo", carente de actividad androgénica y glucocorticoide, pero ligeramente hipotensor debido a su actividad antimineralocorticoide.

  • Junto con la dydrogesterona, es probablemente una progesterona de menor riesgo en términos de riesgo de cáncer de mama.

  • Puede prescribirse con estrógenos orales o transdérmicos. Se suele prescribir a una dosis de 200 microgramos al día durante dos semanas, seguida de un descanso de dos semanas para las mujeres que siguen teniendo la menstruación.

  • Para el uso "continuo" de progesterona micronizada, la dosis recomendada en la BNF es de días 1-25, con un descanso de 3 días, en lugar de uso continuo. Esto puede reducir las posibilidades de hemorragia intermenstrual en comparación con el uso continuo. Sin embargo, el uso continuo es el más habitual en la práctica, suele tolerarse bien y es más fácil de recordar para las mujeres.

  • Algunas mujeres que luchan contra los efectos secundarios de los progestágenos afirman beneficiarse del uso de la progesterona micronizada por vía vaginal en lugar de por vía oral. Este método no está autorizado y no hay estudios que confirmen su seguridad, pero se suele afirmar que reduce los efectos secundarios y mejora la tolerabilidad.

Aumento de peso

Esta suele ser una de las principales razones por las que las mujeres interrumpen la THS, pero no existen pruebas en ensayos controlados aleatorizados de que la THS provoque un aumento de peso. Tranquilizar a la paciente diciéndole que el aumento de peso es habitual en esta etapa de la vida y contrarrestarlo con consejos dietéticos y de estilo de vida.

Sangrado

Las preparaciones secuenciales mensuales deben producir sangrados regulares, predecibles y aceptables comenzando hacia el final, o poco después, de la fase de progestágeno. Este patrón puede verse alterado por:

• Falta de concordancia.

• Interacción con otros medicamentos.

• Molestias gastrointestinales.

Las hemorragias intercurrentes son frecuentes en los primeros tres a seis meses de los regímenes de THS continua combinada y de ciclo largo. Las hemorragias no programadas en los primeros seis meses de uso de THS no necesitan investigación, pero se deben investigar las hemorragias de nueva aparición o persistentes para excluir una enfermedad pélvica, utilizando la guía de BMS. ⁵

Cuando se excluye la patología pélvica, las estrategias para abordar los problemas hemorrágicos incluyen:

• Sangrado abundante o prolongado: aumente la dosis, la duración o el tipo de progestágeno. Lo más seguro es utilizar el dispositivo intrauterino de levonorgestrel combinado con estrógenos orales o transdérmicos. El aumento de la dosis de otros progestágenos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

• Puede ser útil para algunas mujeres con hemorragias cuando toman un régimen combinado continuo volver a un régimen cíclico durante unos meses.

• Sangrado irregular - cambiar el régimen o aumentar el progestágeno (con las advertencias anteriores).

• Ausencia de sangrado: se da en el 5% de las mujeres y se debe a un endometrio atrófico. Es necesario excluir el embarazo en las mujeres perimenopáusicas y garantizar el cumplimiento del elemento progestágeno del régimen de THS.

Cambio de la THS cíclica a la THS continua combinada

Por lo general, a las mujeres se les debe prescribir THS combinada cíclica/secuencial si su último periodo menstrual fue hace menos de un año, o si son perimenopáusicas (todavía tienen periodos pero presentan síntomas relacionados con la perimenopausia).

La THS cíclica puede cambiarse por una THS combinada continua cuando se considera que la mujer es posmenopáusica. Esto es ventajoso para la mujer, ya que elimina el riesgo de hiperplasia endometrial y reduce el riesgo de cáncer de endometrio.⁹ También es posible que la mujer ya no quiera tener que enfrentarse a una hemorragia.

A las mujeres se les puede prescribir THS combinada continua si han recibido THS combinada secuencial durante al menos un año, o ha pasado al menos un año desde su último periodo menstrual o tiene 54 años o más. Como muy tarde, debe hacerse antes de los cinco años de uso.

El problema de iniciar la THS combinada continua antes de que la mujer sea posmenopáusica es la mayor frecuencia de hemorragias irregulares, que pueden requerir más investigaciones si persisten durante más de 6 meses, como la evaluación ecográfica del grosor del endometrio.

Remisión HRT²

En el momento de la revisión, considere la posibilidad de derivarle a un profesional sanitario experto en menopausia si:

• La mujer tiene síntomas continuos y las medidas relacionadas con el estilo de vida, los tratamientos hormonales, no hormonales o no farmacológicos son ineficaces.

• La mujer tiene antecedentes personales de cáncer de mama o un riesgo elevado de padecerlo.

• Existen dudas sobre el diagnóstico de la insuficiencia ovárica prematura.

• La mujer presenta efectos adversos persistentes y molestos derivados del tratamiento.

• Hay incertidumbre sobre la opción terapéutica más adecuada, por ejemplo, si la mujer tiene comorbilidades y/o contraindicaciones para el tratamiento.

• La mujer presenta una alteración persistente de la función sexual y los tratamientos hormonales y/o no hormonales, o no farmacológicos, son ineficaces:

  • Busque asesoramiento especializado sobre el uso de suplementos de testosterona, a menos que considere que tiene la formación necesaria para iniciarlo usted mismo.

  • Considerar la derivación a asesoramiento psicosexual, en función de los deseos de la mujer.

Dejar la THS¹

Los síntomas de la menopausia (sofocos y sudores) duran por término medio entre dos y cinco años, pero hay diferencias individuales considerables y los síntomas pueden durar décadas en algunas mujeres.

Podría considerarse un ensayo de retirada de THS:

• En aquellas mujeres libres de síntomas con THS después de uno o dos años.

• En mujeres que han estado en THS durante más de cinco años.

• A partir de los 51 años en mujeres que empezaron a recibir THS por menopausia prematura.

Las alternativas a la THS se tratan en el artículo separado La menopausia y su tratamiento.

¿Cese brusco o retirada gradual de la THS?

Cuando se interrumpe la THS, se suele recomendar que la dosis de THS se reduzca gradualmente a lo largo de tres a seis meses, para minimizar la posibilidad de que reaparezcan los síntomas de deficiencia de estrógenos.

Tras la interrupción inicial del tratamiento, los síntomas pueden reaparecer bastante pronto, pero luego se resuelven. Lo ideal es dejar el tratamiento durante dos o tres meses antes de decidir si se reanuda o no.

Sin embargo, si los síntomas vasomotores son graves después de interrumpir la THS, reiniciar el tratamiento puede ser lo más adecuado. Debe administrarse la dosis más baja para mejorar los síntomas.

Razones por las que debe suspenderse la THS¹¹

Antes se recomendaba interrumpir la terapia hormonal sustitutiva si se producían TEV, ya que se suponía que estaban relacionados con la THS. Con los estrógenos transdérmicos esto no es motivo de preocupación y no es necesario interrumpir la THS.¹² Sin embargo, en el caso de las mujeres que toman estrógenos orales, sigue siendo sensato interrumpirlos (a la espera de investigación y tratamiento). Estos acontecimientos incluyen:

• Dolor torácico intenso y repentino (aunque no se irradie al brazo izquierdo).

• Falta de aire repentina (o tos con esputo manchado de sangre).

• Hinchazón inexplicable o dolor intenso en la pantorrilla de una pierna.

• Dolor de estómago intenso.

• Efectos neurológicos graves, incluyendo:

  • Dolor de cabeza inusual, intenso y prolongado, especialmente si es la primera vez o que empeora progresivamente.

  • Pérdida repentina parcial o total de la visión.

  • Alteración repentina de la audición.

  • Otros trastornos perceptivos o disfasia.

  • Fuerte ataque de desmayo o colapso o primer ataque epiléptico inexplicable.

  • Debilidad, trastornos motores.

  • Entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente a un lado o a una parte del cuerpo.

• Tensión arterial superior a 160 mm Hg sistólica o 95 mm Hg diastólica.

• Inmovilidad prolongada tras una intervención quirúrgica o una lesión en la pierna.

La THS debe detenerse donde la haya:

• Detección de un factor de riesgo que contraindique el tratamiento (por ejemplo, cáncer de mama).