Menopausia y su manejo

¿Qué es la menopausia?

A medida que las mujeres se acercan a la menopausia, la menstruación se vuelve irregular y finalmente cesa. Hay una serie de efectos secundarios descritos como «síntomas menopáusicos»; consulte la sección «Presentación» más abajo.

El climaterio, la etapa de transición menopáusica o perimenopausia es el período de cambios que precede a la última menstruación. La menopausia en sí es un diagnóstico retrospectivo del momento en que cesa la menstruación de forma permanente. Solo puede determinarse con certeza tras doce meses de amenorrea espontánea.

Insuficiencia ovárica prematura (IOP) is when the menopause occurs under the age of 40 years and is a syndrome consisting of amenorrhoea, elevated gonadotrophins and oestrogen deficiency. It occurs in around 1% of women. The term early menopause is used for those women who go through their menopause between 40-44 years.

Epidemiología

Los estudios poblacionales señalan que el tabaquismo y los factores socioeconómicos desfavorables están asociados con la menopausia prematura. Otros factores que pueden influir en la edad a la que las mujeres tienen su última menstruación incluyen la edad de la menarquia, la paridad, el uso previo de anticonceptivos orales (ya que algunos métodos pueden causar amenorrea), el IMC, la etnia y los antecedentes familiares.^{1 2}

Muchas mujeres no buscan asesoramiento médico para los síntomas de la menopausia. Las diferencias en los patrones de consulta relacionados con la menopausia pueden depender de muchos factores, como el acceso a la atención sanitaria, las diferencias culturales y educativas, las dificultades psicosociales y las variaciones en la gravedad de los síntomas.

Etiología

La menopausia es un fenómeno natural que se produce en todas las mujeres cuando se agota el número limitado de folículos ováricos. Como resultado, disminuyen los niveles de las hormonas estrógeno y progesterona, y aumentan en respuesta los niveles de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona foliculoestimulante (FSH).

La menopausia puede inducirse mediante la extirpación quirúrgica de los ovarios o mediante la ablación iatrogénica de la función ovárica con quimioterapia, radioterapia o tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

Menopause symptoms

Los síntomas de la menopausia se atribuyen a la sensibilidad de los tejidos ante los niveles más bajos de estrógeno. Esto afecta principalmente a los receptores de estrógeno del cerebro. La experiencia de cada mujer varía mucho: algunas quedan incapacitadas por los síntomas, mientras que otras no se ven afectadas. Algunas mujeres presentan síntomas mientras aún menstrúan y otras no los experimentan hasta un año o más después de su última menstruación.

La etapa de transición a la menopausia suele comenzar entre los 45 y los 49 años. El último período menstrual suele producirse entre los 45 y los 55 años. La edad promedio de la menopausia en las mujeres del Reino Unido es de 51 años.

Around 80% of women going through their menopause experience symptoms, and around a quarter have severe symptoms. Symptoms of the menopause last far longer than most women anticipate; frequent menopausal vasomotor symptoms (VMS), including night sweats and hot flushes, persist in more than half of women for more than seven years. ²³

Irregularidad menstrual

• La mayoría de las mujeres notan irregularidades en el ciclo menstrual, que pueden durar hasta cuatro años.

• El ciclo puede alargarse hasta durar muchos meses o acortarse a 2-3 semanas.

• Aproximadamente el 10 % de las mujeres dejan de tener la menstruación de forma repentina.

Sofocos y sudores (también conocidos como síntomas vasomotores, SVM)

• Estos son síntomas característicos que se presentan en aproximadamente el 80 % de las mujeres.²

• Los sofocos suelen afectar la cara, la cabeza, el cuello y el pecho, y duran unos minutos.

• Se deben a una pérdida de la homeostasis del centro termorregulador central.

Síntomas urinarios y vaginales

• Los síntomas urogenitales surgen directamente de la pérdida del efecto trófico del estrógeno.

• Estos pueden incluir dispareunia, molestias y sequedad vaginales, infecciones recurrentes de las vías urinarias inferiores e incontinencia urinaria.

• Es posible que los síntomas urinarios no se manifiesten hasta 5-10 años después de la menopausia.

Alteraciones del sueño⁴

• Este es un síntoma común que reportan las mujeres.

• Symptoms may be secondary to VMS, are affected by psychosocial factors and may contribute to depression, irritability and poor concentration.

Mood changes ⁵

• Estos pueden incluir ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, pérdida de memoria y dificultad para concentrarse.

• Perimenopause is accompanied by an increased risk of new and recurrent depression.

Pérdida de libido

• Esto puede deberse a diversos factores hormonales; se ha relacionado con los estrógenos, la progesterona y la testosterona.

• La sequedad vaginal, la pérdida de la propia imagen y otros factores psicosociales también influyen.

• Los factores relacionados con la pareja y las tensiones de la vida también pueden ser relevantes; las mujeres en edad menopáusica suelen tener trabajos exigentes, responsabilidades de cuidado de los hijos y, a veces, también de padres mayores. Sentir que la carga mental de gestionar todos estos aspectos de la vida no se comparte de manera equitativa puede generar tensiones en la relación y provocar una pérdida del deseo de mantener relaciones sexuales.

Otros cambios

Estos pueden incluir uñas quebradizas, adelgazamiento de la piel, caída del cabello y dolores y molestias generalizados. Se deben a la disminución de los niveles de estrógeno.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico suele ser evidente a partir del cuadro clínico, pero puede ser más difícil de establecer en mujeres jóvenes en las primeras etapas de la menopausia.

Es posible que deban considerarse otras causas de amenorrea secundaria, como el embarazo y el hipogonadismo hipogonadotrópico.

Diagnóstico de la menopausia (pruebas)⁶

En la mayoría de las mujeres, el diagnóstico de la menopausia es clínico y, por lo general, no se recomiendan pruebas.

No se requieren pruebas de laboratorio en las siguientes mujeres sanas mayores de 45 años con síntomas de menopausia:

• Perimenopausia según los síntomas vasomotores y los periodos irregulares.

• Menopausia en mujeres que no han tenido la menstruación durante al menos 12 meses y no utilizan anticonceptivos hormonales.

• Menopausia basada en los síntomas en mujeres sin útero.

FSH levels may be useful in women who are taking hormonal contraception which has rendered them amenorrhoeic. As they cannot use the cessation of periods to know when to stop their contraception, a single FSH at the age of 50 can be done. If in the menopausal range, contraception can be stopped one year later. It is also recommended in those aged under 45 in whom the menopause is suspected. ⁷

A single raised FSH is not diagnostic for the menopause. A high level will just indicate a lack of ovarian response at a point in time. Similarly, an FSH result in the pre-menopausal range does not rule out that the woman is peri-menopausal and may benefit from hormone replacement therapy (HRT).

Otras pruebas que pueden ser relevantes

• Evaluación de factores de riesgo cardiovascular - the NHS offers a health check for all those over the age of 40, so if not done already then it would be appropriate to offer a blood pressure check and blood tests for lipids, HbA1c, renal and liver function.

• Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y mamografías - ensure the woman is up to date with her cervical screening and also mammograms (if she has reached the age for NHS screening).

Pruebas que normalmente no son útiles

• LH (aunque el laboratorio suele realizarla automáticamente junto con la FSH)

• Estradiol.

• Progesterona.

The following tests no debe utilizarse to diagnose perimenopause or menopause in women aged over 45 years:

• Hormona antimülleriana.

• Inhibina A o B.

• Estradiol.

• Recuento de folículos antrales.

• Volumen ovárico.

Enfermedades asociadas

A veces es difícil distinguir la relación entre la menopausia y el desarrollo de afecciones asociadas de la morbilidad relacionada con la edad, pero resulta más fácil demostrarla en los casos de insuficiencia ovárica primaria y secundaria prematura.

• Enfermedad cardiovascular: including enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Todos estos aumentan significativamente después de la menopausia.

• Osteoporosis: la relación entre la osteoporosis y la deficiencia de estrógenos está bien documentada. La menopausia y la consiguiente pérdida de estrógenos ováricos se asocian con una reducción de la densidad mineral ósea (DMO).⁸

• Atrofia urogenital. ⁹

• Redistribución de la grasa corporal: con la edad, la grasa tiende a redistribuirse alrededor del abdomen. Esto se reconoce como un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares y diabetes.

• Demencia: An early menopause is associated with an increased risk of dementia, and dementia is more common in women than in men. However, there may be confounding factors for this latter fact, including the fact that women live longer, and men are more likely to die of a cardiovascular cause at a younger age. ^{10 11}

Tratamiento y manejo de la menopausia⁶¹²

An individualised approach should be undertaken at all stages of diagnosis, investigation and management of menopause. Women should receive adequate information about the symptoms and treatment of the menopause, including benefits and risks of treatment. In addition, women who are likely to go through the menopause as a result of surgical or medical treatment should be given information about menopause and fertility before their treatment. The 2024 update of the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance was accompanied by a discussion aid, giving detailed figures on some of the risks and benefits of HRT - it would be useful to send women a link to this, so that they can read it in their own time.

Estilo de vida saludable

Fomente un estilo de vida saludable. Dejar de fumar, perder peso y limitar el consumo de alcohol son medidas beneficiosas para las mujeres que atraviesan la menopausia. También se debe animar a las mujeres a realizar ejercicio aeróbico con regularidad y a asegurarse de consumir suficiente calcio (alrededor de 700 mg al día). Evitar o reducir el consumo de cafeína puede ayudar.

TRH

La terapia hormonal sustitutiva (THS) es el tratamiento más eficaz para aliviar por completo los síntomas causados por la menopausia, aunque puede no ser adecuada para todas las personas. La THS es especialmente eficaz para tratar:

• VMS (sofocos/sudores nocturnos).

• Cambios de humor.

• Síntomas vaginales y de la vejiga.

VMS are usually improved within four weeks of starting treatment and maximal benefits will be gained by three months. They may persist for many years (the average is just over seven years) and therefore treatment may need to be continued. Regular assessment of the benefits versus the risks of ongoing treatment should be undertaken at least annually and are covered in detail in the Hormone Replacement Therapy .

Vaginal symptoms tend to be slower to respond to treatment and to recur if treatment is stopped. There is good evidence for the efficacy of la terapia hormonal sustitutiva tópica in the short-term treatment of menopausal atrophic vaginitis.^{2 9}Vaginal symptoms are improved, vaginal atrophy and pH decrease and there is improved epithelial maturation with topical oestrogen preparations compared to placebo or non-hormonal gels. Vaginal lubricants can also be effective to use as non-hormonal alternatives, especially if the main symptoms are pain on intercourse due to dryness. This is discussed in more detail in the leaflet on TRH - tópico vaginal, including NICE advice about the use of topical HRT in women who have had breast cancer.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)^{6 13}

• La terapia hormonal sustitutiva suele ayudar a aliviar el bajo estado de ánimo que puede aparecer como consecuencia de la menopausia.

• Menopause-specific cognitive behavioural therapy (CBT) can also be beneficial, used with HRT, or alone for women who do not want HRT, or for whom it is contraindicated. There is evidence that it can be beneficial for VMS, low mood and insomnia.

• No hay pruebas sólidas de que los antidepresivos mejoren el bajo estado de ánimo asociado a la menopausia, pero pueden ser útiles cuando también hay depresión.

Vea también el separado Terapia de reemplazo hormonal (incluidos los beneficios y los riesgos) artículo.

Alternativas a la THS

Existen alternativas a la terapia hormonal sustitutiva (THS) que pueden ser útiles para las mujeres con contraindicaciones para el tratamiento hormonal (como los tumores hormonodependientes) o para aquellas que consideran que los riesgos de la THS son demasiado elevados.

Prescribable alternatives ^{261415 16}

There is marginal evidence for the use of clonidine in the management of VMS, and a significant amount of evidence for the use of selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, although the benefits can sometimes be limited by the side-effect of nausea. Of these options, only clonidine has a UK licence to treat VMS and the others are used on an unlicensed basis. There is also some evidence for gabapentinoids (such as gabapentin), and oxybutynin, both of which are also unlicenced for this indication.

In 2023, the MHRA approved fezolinetant for the management of VMS in the UK. It is a neurokinin 3 receptor antagonist, which acts on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. NICE did not include this drug in the November 2024 update of their menopause guideline and it is therefore currently only available privately. A NICE technical appraisal is in process, with an expected publication date of May 2025.

Over the counter alternatives ^{1617 18}

There are a variety of preparations available over the counter, including black cohosh, soy and red clover. These all contain phyto-oestrogens (a natural form of oestrogen) and also carry a significant placebo effect. There is some evidence for effectiveness of black cohosh for treating VMS, but the evidence for isoflavones and soy is of poor quality. Foods containing soy may also improve symptoms. Women who have had breast cancer should be strongly advised against using anything bought over the counter for the menopause, as there is limited safety data and some evidence of harm; for example, black cohosh reduces the effectiveness of tamoxifen and isoflavones, including red clover, have oestrogenic activity and so should not be used in women with a history of breast cancer. There is also limited evidence regarding their safety with regard to venous thromboembolism,

A particular issue with herbal remedies bought over the counter is that it is often impossible to know if one brand has the same amount of the active ingredient as another; they are not regulated in the same way that prescribed medicines are. A small number of herbal products have the Traditional Herbal Registration Certification Mark, which includes a logo with the initials THR and a picture of a leaf. This indicates that the herbal medicine has been registered with the Medicines and Healthcare products Regulatory Authority (MHRA) and meets its quality standards. Patients who want to use herbal medication should be advised that we can make no promises about safety or efficacy, but that the safest way to do this would be to stick to THR marked products, of which there are a few for the menopause.

Tratamiento de la insuficiencia ovárica prematura (IOP) y la menopausia precoz ¹⁹

La menopausia precoz se define como la menopausia que se produce entre los 40 y los 45 años. Afecta hasta al 20 % de las mujeres. La insuficiencia ovárica prematura (IOP) se define como la menopausia antes de los 40 años y afecta aproximadamente al 1 % de las mujeres.

Todas las mujeres con menopausia precoz tienen un mayor riesgo de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y demencia si no reciben un tratamiento hormonal sustitutivo adecuado.

En esencia, los principios de la terapia de reemplazo de estrógenos son los mismos que para las mujeres que presentan síntomas y problemas menopáusicos a cualquier edad. Sin embargo, los síntomas pueden ser más graves en la menopausia prematura, especialmente después de una menopausia quirúrgica, y a menudo requieren dosis de estrógenos más altas que las necesarias tras una menopausia espontánea a una edad más avanzada. Además, debe tenerse en cuenta la causa de la menopausia prematura o temprana, ya que esto puede modificar el tratamiento ofrecido (por ejemplo, si se produjo tras una cirugía por un cáncer sensible a los estrógenos).

Women with an early menopause should be offered HRT unless contra-indicated - the balance of risks and benefits is different for this group of women, with the benefits being more clear-cut, as they are only being given the hormones that most women would have naturally. It is normally continued until they reach at least 51 years. There is no evidence that there is any increased risk of breast cancer compared with normally menstruating women of the same age. They may need larger doses of HRT to control vasomotor symptoms. Caution should only apply in women who have had breast cancer, in which case a written discussion with their oncologist would be sensible. When unsure, referral to a specialist menopause clinic is also useful, although availability of these on the NHS varies by area.

Refer to the Insuficiencia ovárica prematura article for more detailed information about that condition.

Controversias actuales sobre la terapia hormonal sustitutiva

TRH bioidéntica²⁰

Bioidentical hormones are ones which are exact copies of hormones found naturally, such as progesterone, estradiol and estriol. The word progesterone is used to describe the naturally occurring hormone, whereas the term progestogen describes a synthetic hormone of this type.

The British Menopause Society (BMA) differentiates two types of bioidentical HRT:

• Regulated bioidentical HRT (rBHRT) is prescribed by doctors - examples include micronised progesterone and oestradiol. It is thought that some of these products have benefits over synthetic alternatives, for example that micronised progesterone carries a lower risk of breast cancer than some progestogens, although more data is needed. These products are all MHRA approved.

• Compounded bioidentical HRT (cBHRT) are manufactured by specialist pharmacies, which may be based in the UK or abroad. They have not been evaluated by the MHRA and are sometimes prescribed by healthcare professionals with no qualifications in menopause. Tests to evaluate hormone levels from blood or saliva are often recommended alongside cBHRT, often at large cost, and with no clear evidence. The BMS advise against the use of cBHRT - this view is shared by the International Menopause Society, and the Advertising Standards Association has also ruled against misleading promotion of cBHRT.

The BMS statement on the updated NICE menopause guidance ²¹

The NICE guidance on menopause was updated in November 2024; on the same day, the BMS produced a statement expressing concern about some of the evidence used in the guideline, the scope of the guideline, and some of the figures given. For more detail about this, see the leaflet Terapia de reemplazo hormonal.

Interactions between the NHS and the private sector; use of high-dose HRT ^{22 23}

Patients may choose to see a clinician in the private sector and will sometimes then ask the GP to continue the prescription which has been started privately. Recently, there have been concerns raised about high doses of HRT prescribed in some private clinics. As with any medication, the medicolegal liability lies entirely with the clinician that signs the prescription. If the private prescription is something that the GP would have prescribed anyway, then it is perfectly reasonable to prescribe it on the NHS. However, if the GP does not feel that they are safely able to prescribe and/or monitor, then the patient should be told that they must continue to get their prescription privately, or have a new assessment with the GP who will then prescribe something that they feel more comfortable with. This is discussed in more detail in the leaflet Terapia de reemplazo hormonal.