Cáncer de endometrio

¿Qué es el cáncer de endometrio?

El cáncer del endometrio, o cáncer uterino, es principalmente un adenocarcinoma que surge del revestimiento del útero y es un tumor dependiente de estrógenos. Esto es distinto del carcinoma del cuello uterino, que es un carcinoma de células escamosas. El cáncer del cuerpo del útero podría incluir sarcoma miometrial.

La gran mayoría de los cánceres del endometrio (80%) son adenocarcinomas. Pueden ser indiferenciados.

Hay dos tipos principales de cáncer de endometrio, que corresponden a los endometrioides dependientes de estrógenos (tipo 1) y a los carcinomas no endometrioides independientes de estrógenos (tipo 2).¹

El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio tienen más de 50 años. Más del 90% de los casos ocurren en mujeres mayores de 50 años, con una edad media de 63 años.¹ Endometrial cancer is the fourth most common cancer in women in the UK.²

Es más común en las sociedades occidentales, pero se está volviendo más común en Asia. En el Reino Unido hay alrededor de 8,600 nuevos casos por año.³

Factores de riesgo del cáncer de endometrio

Los períodos prolongados de estrógeno no contrarrestado son el principal factor de riesgo. Cuando el estrógeno no es modificado por los efectos de la progesterona, se denomina 'estrógeno no contrarrestado'.

Esto puede ocurrir como resultado de la medicación o en ciclos anovulatorios donde el cuerpo lúteo no madura y no secreta progesterona. El diagnóstico histológico puede ser difícil ya que la hiperplasia endometrial gruesa puede parecer un carcinoma bien diferenciado.

Los factores de riesgo para el cáncer de endometrio incluyen:

• Ser nulípara - esto aumenta el riesgo dos o tres veces. Esto puede ser por elección o como resultado de infertilidad con ciclos anovulatorios.

• Menopausia después de los 52 años.

• Obesidad - aumenta los niveles de estrógeno:⁴

  • Cuanto mayor es la obesidad, mayor es el riesgo.

  • En el Reino Unido, aproximadamente el 50% de los cánceres de endometrio son atribuibles a la obesidad.

• La hiperplasia endometrial comprende un espectro de cambios en el endometrio, que van desde un patrón ligeramente desordenado que exagera las alteraciones observadas en la fase proliferativa tardía del ciclo menstrual hasta lesiones irregulares e hipercromáticas que son similares al adenocarcinoma endometrioide.⁵

• En un meta-análisis de 2020 de estudios sobre hiperplasia atípica, la prevalencia combinada de cáncer endometrial concurrente fue del 32.6%. El riesgo de progresión a cáncer fue alto en la hiperplasia atípica (n = 5 estudios, tasa de incidencia anual = 8.2%).⁶

• Las mujeres que tienen cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC) tienen un riesgo de por vida del 30-60% de desarrollar cáncer de endometrio.¹

• Síndrome de ovario poliquístico.⁷

• Diabetes mellitus - hay un aumento leve pero significativo y constante en el riesgo de cáncer de endometrio incidental entre las mujeres con diabetes mellitus tipo 2.⁸

• El tamoxifeno está asociado con un mayor riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, el riesgo de cáncer de endometrio es bajo en aquellas mujeres menores de 50 años que toman tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama.⁹

• El estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer endometrial. La progesterona, sin embargo, contrarresta el efecto adverso de los estrógenos.

• Tomar anticonceptivos orales combinados (píldoras anticonceptivas) en realidad reduce el riesgo de desarrollar cáncer endometrial en la vida posterior.¹⁰

Historia

Classically, endometrial cancer presents as sangrado posmenopáusico (SPM) and, although this is not the only cause, it must be excluded. In a 2018 study the pooled prevalence of PMB among women with endometrial cancer was 91% (95% CI, 87%-93%), irrespective of tumour stage.¹¹ The pooled risk of endometrial cancer among women with PMB was only 9% (95% CI, 8%-11%), varying by use of hormone therapy and geographical region.

También puede presentarse alrededor o antes de la menopausia en aproximadamente el 20-25% de los casos con irregularidades del ciclo menstrual.

Examen

A menos que la enfermedad esté muy avanzada, es poco probable que haya alguna anomalía física.

Si no se ha realizado una citología cervical reciente, se debe hacer. (Ocasionalmente, una citología puede mostrar grupos de adenocarcinoma, pero esto no es confiable y no sustituye una investigación más profunda.)

Ecografía transvaginal (TVUS)

La ecografía TVUS es el procedimiento habitual de primera línea para identificar qué mujeres con sangrado posmenopáusico tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio.¹³

El grosor medio del endometrio en mujeres posmenopáusicas es mucho más delgado que en mujeres premenopáusicas. El engrosamiento del endometrio puede indicar la presencia de una patología. En general, cuanto más grueso es el endometrio, mayor es la probabilidad de una patología importante, es decir, la presencia de cáncer endometrial.

El TVUS utilizando un corte de 3 mm tiene alta sensibilidad para detectar cáncer endometrial y puede identificar a mujeres con PMB que tienen muy pocas probabilidades de tener cáncer endometrial, evitando así una biopsia endometrial más invasiva.¹⁴

Algunos centros utilizan 4 mm o incluso 5 mm como límite para la biopsia endometrial.

Además, los patrones endometriales malignos y benignos a menudo pueden determinarse mediante TVUS, lo que puede ayudar en el diagnóstico.¹⁵

NB: la incidencia de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas con endometrio engrosado en ecografía transvaginal sin sangrado vaginal es baja.¹⁶

Biopsia endometrial

Un diagnóstico definitivo en PMB se realiza mediante histología. En el pasado, las muestras endometriales se obtenían por dilatación y curetaje. Ahora, generalmente se obtiene una muestra mediante biopsia endometrial realizada durante una histeroscopia ambulatoria. Todos los métodos de muestreo del endometrio pasarán por alto algunos cánceres.

Histeroscopia

La histeroscopia y la biopsia (curetaje) son la técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos y otras lesiones benignas. La histeroscopia puede realizarse como un procedimiento ambulatorio, aunque algunas mujeres requerirán anestesia general.

La precisión diagnóstica de la histeroscopia es alta para el cáncer endometrial, pólipos y miomas submucosos, pero solo moderada para la hiperplasia endometrial.¹⁷

NB: muchas mujeres también se realizan una radiografía de tórax, análisis de sangre (hemograma completo y pruebas de función hepática). A todas las mujeres diagnosticadas con cáncer de endometrio también se les debe ofrecer pruebas para el síndrome de Lynch, según las nuevas directrices de NICE.¹⁸ This inherited condition increases the risk of certain types of cancer, including endometrial and colorectal cancer.

Se requiere una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral tanto como tratamiento primario como para el propósito de estadificación.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) proporciona la siguiente clasificación:

Cáncer de endometrio en estadio I
Este es un carcinoma confinado al cuerpo del útero:

• IA confinada al endometrio sin invasión o con menos de la mitad del miometrio invadido.

• Invasión IB igual o mayor a la mitad del miometrio.

Cáncer de endometrio en estadio II
Esto involucra el cuerpo y hay invasión en el estroma cervical, pero no se ha extendido fuera del útero.

Cáncer de endometrio en estadio III
Esto tiene una propagación local o regional fuera del útero:

• El estadio IIIA es la invasión de la serosa o anexos o citología peritoneal positiva y posiblemente más de uno de estos.

• El estadio IIIB es metástasis vaginal o parametral.

• El estadio IIIC es metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos (IIIC1) o paraaórticos (IIIC2), o ambos.

Cáncer de endometrio en etapa IV
Esto es afectación de la mucosa de la vejiga o del intestino, o metástasis distante:

• El estadio IVA implica la afectación de la mucosa intestinal o vesical.

• El estadio IVB son metástasis distantes que incluyen ganglios en el abdomen o la región inguinal.

Agrupación adicional del cáncer endometrial
Es posible una agrupación adicional con significado pronóstico con la aprobación de FIGO, basada en el grado de diferenciación tumoral de la siguiente manera:

• G1 es el 5% o menos de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

• G2 es del 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

• G3 es más del 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

Las opciones de tratamiento dependen del estadio del cáncer de endometrio. Cada vez más, se realizan métodos quirúrgicos laparoscópicos, con tasas de supervivencia equivalentes y mejor recuperación postoperatoria en comparación con la cirugía abierta.²⁰

Cuando la cirugía no es posible debido a contraindicaciones médicas, se puede utilizar radioterapia de haz externo y radioterapia intracavitaria.

Etapa I

• La Etapa I requiere una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral. El papel de la linfadenectomía está en debate.

• El uso de progestágeno en el tratamiento del cáncer endometrial endometrioide en estadio IA sin invasión miometrial es una opción para aquellas mujeres que desean preservar su fertilidad.

Etapa II

• En la etapa II se debe realizar una histerectomía radical con limpieza sistemática de los ganglios pélvicos. También se puede considerar la linfadenectomía paraaórtica. La linfadenectomía es importante para la estadificación y como guía para la terapia adyuvante.

Etapa III y IV

• Los estadios III y IV se tratan mejor con cirugía de reducción máxima en aquellas mujeres con buen estado funcional y tumor resecable. Aunque no hay evidencia concluyente, es común una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.

• La biopsia del ganglio linfático centinela puede realizarse en algunos casos.²¹

Quimioterapia adyuvante

• El tratamiento adyuvante se adapta según la histología y el estadio.²²

• La quimioterapia postoperatoria basada en platino está asociada con un pequeño beneficio en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global, independientemente del tratamiento con radioterapia.

• Hay evidencia de calidad moderada de que la quimioterapia aumenta el tiempo de supervivencia después de la cirugía primaria en aproximadamente un 25% en comparación con la radioterapia en el cáncer de endometrio en estadio III y IV.²³

Recurrencia

• La recurrencia puede responder a la radioterapia. La radioterapia radical para la recurrencia local es efectiva en más de la mitad de los casos.

• El tratamiento estándar de la recurrencia vaginal es la radioterapia.

• El tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica y recurrente puede involucrar terapia endocrina o quimioterapia citotóxica.

Aquellas mujeres que son diagnosticadas temprano tienen un pronóstico mucho mejor. La mayoría de las recurrencias ocurrirán dentro de los primeros tres años después del tratamiento. La mayoría de las mujeres (80% en etapa I) serán diagnosticadas con enfermedad en etapa temprana y se curan con cirugía.²⁷ For this group of women five-year survival rates are over 95%; however, five-year survival rates are much lower if there is regional spread or distant disease (68% and 17%, respectively).¹

La tasa de supervivencia general a 20 años para todas las formas de cáncer de endometrio es de aproximadamente el 80%. Esto en comparación con el 62% para el carcinoma de células claras y el 53% para los carcinomas papilares.