Cáncer de endometrio

¿Qué es el cáncer de endometrio?

El cáncer de endometrio, o cáncer uterino, es principalmente un adenocarcinoma que surge del revestimiento del útero y es un tumor estrógeno-dependiente. Es distinto del carcinoma de cuello uterino, que es un carcinoma de células escamosas. El cáncer del cuerpo del útero puede incluir el sarcoma miometrial.

Tipos de cáncer de endometrio

La gran mayoría de los cánceres de endometrio (80%) son adenocarcinomas. Pueden ser indiferenciados.

Existen dos tipos principales de cáncer de endometrio, que corresponden a los carcinomas endometrioides dependientes de estrógenos (tipo 1) y a los carcinomas no endometrioides independientes de estrógenos (tipo 2).¹

¿Quién padece cáncer de endometrio? (Epidemiología)

El 90% de las mujeres con cáncer de endometrio tienen más de 50 años. Más del 90% de los casos se dan en mujeres mayores de 50 años, con una mediana de edad de 63 años.¹ El cáncer de endometrio es el cuarto cáncer más frecuente entre las mujeres del Reino Unido.²

Es más frecuente en las sociedades occidentales, pero cada vez lo es más en Asia. En el Reino Unido se producen unos 8.600 nuevos casos al año.³

Factores de riesgo del cáncer de endometrio

Los periodos prolongados de estrógenos sin oposición son el principal factor de riesgo. Cuando los estrógenos no son modificados por los efectos de la progesterona, se habla de "estrógenos sin oposición".

Esto puede ocurrir como consecuencia de la medicación o en ciclos anovulatorios en los que el cuerpo lúteo no madura ni segrega progesterona. El diagnóstico histológico puede ser difícil, ya que la hiperplasia endometrial macroscópica puede parecer un carcinoma bien diferenciado.

Los factores de riesgo del cáncer de endometrio incluyen:

• Ser nulípara: esto multiplica por dos o por tres el riesgo. Esto puede ser por elección o como resultado de infertilidad con ciclos anovulatorios.

• Menopausia después de los 52 años.

• Obesidad: aumenta los niveles de estrógenos:⁴

  • Cuanto mayor es la obesidad, mayor es el riesgo.

  • En el Reino Unido, aproximadamente el 50% de los cánceres de endometrio son atribuibles a la obesidad.

• La hiperplasia endometrial comprende un espectro de cambios en el endometrio, que van desde un patrón ligeramente desordenado que exagera las alteraciones observadas en la fase proliferativa tardía del ciclo menstrual hasta lesiones irregulares e hipercromáticas similares al adenocarcinoma endometrioide.⁵

• En un metaanálisis de estudios de hiperplasia atípica realizado en 2020, la prevalencia conjunta de cáncer de endometrio concurrente fue del 32,6%. El riesgo de progresión a cáncer fue elevado en la hiperplasia atípica (n = 5 estudios, tasa de incidencia anual = 8,2%).⁶

• Las mujeres que padecen cáncer de colon hereditario no polipósico (CCNPH) tienen un riesgo de por vida del 30-60% de desarrollar cáncer de endometrio.¹

• Síndrome de ovario poliquístico.⁷

• Diabetes mellitus: existe un aumento leve pero significativo y constante del riesgo de cáncer de endometrio incidental entre las mujeres con diabetes mellitus de tipo 2.⁸

• El tamoxifeno se asocia a un mayor riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, el riesgo de cáncer de endometrio es bajo en las mujeres menores de 50 años que toman tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama.⁹

• Los estrógenos sin oposición aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, la progesterona contrarresta el efecto adverso de los estrógenos.

• En realidad, tomar anticonceptivos orales combinados (píldoras anticonceptivas) reduce el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en etapas posteriores de la vida.¹⁰

Síntomas del cáncer de endometrio

Historia

Clásicamente, el cáncer de endometrio se presenta como sangrado posmenopáusico (SPM) y, aunque no es la única causa, debe excluirse. En un estudio de 2018, la prevalencia conjunta de PMB entre las mujeres con cáncer de endometrio fue del 91% (IC del 95%, 87%-93%), independientemente del estadio tumoral.¹¹ El riesgo agrupado de cáncer de endometrio entre las mujeres con PMB fue solo del 9% (IC del 95%, 8%-11%), variando según el uso de la terapia hormonal y la región geográfica.

También puede presentarse alrededor o antes de la menopausia en aproximadamente el 20-25% de los casos con irregularidades del ciclo menstrual.

Examen

A menos que la enfermedad esté muy avanzada, es poco probable que haya alguna anomalía física.

Si no se ha realizado una citología cervical reciente, debe hacerse. (Ocasionalmente, una citología puede mostrar cúmulos de adenocarcinoma, pero no es fiable y no sustituye a una investigación más exhaustiva).

Investigación del cáncer de endometrio

Ecografía transvaginal (ETV)

La ecografía TVUS es el procedimiento habitual de primera línea para identificar qué mujeres con PMB presentan un mayor riesgo de cáncer de endometrio.¹³

El grosor medio del endometrio en las mujeres posmenopáusicas es mucho menor que en las mujeres premenopáusicas. El engrosamiento del endometrio puede indicar la presencia de patología. En general, cuanto más grueso es el endometrio, mayor es la probabilidad de que exista una patología importante, es decir, cáncer de endometrio.

La ecografía TVUS con un punto de corte de 3 mm tiene una alta sensibilidad para detectar el cáncer de endometrio y puede identificar a las mujeres con PMB que tienen muy pocas probabilidades de tener cáncer de endometrio, evitando así una biopsia endometrial más invasiva.¹⁴

Algunos centros utilizan 4 mm o incluso 5 mm como punto de corte para la biopsia endometrial.

Además, los patrones endometriales malignos y benignos pueden determinarse a menudo mediante la ETV, lo que puede ayudar al diagnóstico.¹⁵

NB: la incidencia de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas con endometrio engrosado en la ETV sin hemorragia vaginal es baja.¹⁶

Biopsia endometrial

El diagnóstico definitivo de la PMB se realiza mediante histología. En el pasado, las muestras endometriales se obtenían mediante dilatación y legrado. En la actualidad, la muestra suele obtenerse mediante una biopsia endometrial tomada durante una histeroscopia ambulatoria. Todos los métodos de muestreo del endometrio pueden pasar por alto algunos cánceres.

Histeroscopia

La histeroscopia y la biopsia (legrado) son la técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos y otras lesiones benignas. La histeroscopia puede realizarse de forma ambulatoria, aunque algunas mujeres requieren anestesia general.

La precisión diagnóstica de la histeroscopia es alta para el cáncer de endometrio, los pólipos y los miomas submucosos, pero sólo moderada para la hiperplasia endometrial.¹⁷

Nota: muchas mujeres también se someten a una Rx y a análisis de sangre (hemograma y pruebas de función hepática). Según las nuevas directrices del NICE, a todas las mujeres diagnosticadas de cáncer de endometrio se les debe ofrecer también la posibilidad de someterse a las pruebas del síndrome de Lynch.¹⁸ Esta enfermedad hereditaria aumenta el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, como el de endometrio y el colorrectal.

Estadificación del cáncer de endometrio¹⁹

La histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral es necesaria como tratamiento primario y para la estadificación.

La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) establece la siguiente estadificación:

Cáncer de endometrio en estadio I
Se trata de un carcinoma limitado al cuerpo uterino:

• AI confinada al endometrio sin miometrio invadido, o con menos de la mitad.

• Invasión IB igual o superior a la mitad del miometrio.

Cáncer de endometrio en estadio II
Afecta al corpus y hay invasión del estroma cervical, pero no se ha extendido fuera del útero.

Cáncer de endometrio en estadio III
Tiene diseminación local o regional fuera del útero:

• El estadio IIIA es la invasión de la serosa o los anexos o la citología peritoneal positiva y, posiblemente, más de uno de ellos.

• El estadio IIIB corresponde a metástasis vaginales o parametriales.

• El estadio IIIC es la metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos (IIIC1) o paraaórticos (IIIC2), o en ambos.

Cáncer de endometrio en estadio IV
Se trata de la afectación de la mucosa de la vejiga o del intestino, o de metástasis a distancia:

• El estadio IVA es la afectación de la mucosa intestinal o vesical.

• El estadio IVB es la metástasis a distancia, incluidos los ganglios del abdomen o de la región inguinal.

Agrupación adicional del cáncer de endometrio
Con la aprobación de la FIGO, es posible una agrupación adicional con importancia pronóstica, basada en el grado de diferenciación tumoral de la siguiente manera:

• G1 es el 5% o menos de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

• G2 es 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

• G3 es más del 50% de un patrón de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

Tratamiento y gestión del cáncer de endometrio¹⁹

Las opciones de tratamiento dependen del estadio del cáncer de endometrio. Cada vez se utilizan más los métodos quirúrgicos laparoscópicos, con tasas de supervivencia equivalentes y una mejor recuperación postoperatoria en comparación con la cirugía abierta.²⁰

Cuando la cirugía no es posible debido a contraindicaciones médicas, pueden utilizarse la radioterapia externa y la radioterapia intracavitaria.

Fase I

• El estadio I requiere histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral. El papel de la linfadenectomía es objeto de debate.

• El uso de progestágenos en el tratamiento del cáncer endometrial endometrioide en estadio IA sin invasión miometrial es una opción para aquellas mujeres que desean preservar su fertilidad.

Fase II

• En el estadio II debe realizarse una histerectomía radical con vaciamiento sistemático de los ganglios pélvicos. También puede considerarse la linfadenectomía paraaórtica. La linfadenectomía es importante para la estadificación y como guía para la terapia adyuvante.

Estadios III y IV

• Los estadios III y IV se tratan mejor con cirugía de extirpación máxima en aquellas mujeres con buen estado funcional y tumor resecable. Aunque no hay pruebas concluyentes, lo habitual es una combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia.

• En algunos casos puede realizarse una biopsia del ganglio linfático centinela.²¹

Quimioterapia adyuvante

• El tratamiento adyuvante se adapta en función de la histología y el estadio.²²

• La quimioterapia postoperatoria basada en platino se asocia a un pequeño beneficio en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global, independientemente del tratamiento radioterápico.

• Existen pruebas de calidad moderada de que la quimioterapia aumenta el tiempo de supervivencia tras la cirugía primaria en aproximadamente un 25% en relación con la radioterapia en el cáncer de endometrio en estadios III y IV.²³

Recurrencia

• La recidiva puede responder a la radioterapia. La radioterapia radical para la recidiva local es eficaz en más de la mitad de los casos.

• El tratamiento estándar de la recidiva vaginal es la radioterapia.

• El tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica y recidivante puede incluir terapia endocrina o quimioterapia citotóxica.

Pronóstico del cáncer de endometrio

Las mujeres que reciben un diagnóstico precoz tienen un pronóstico mucho mejor. La mayoría de las recidivas se producen en los tres primeros años tras el tratamiento. A la mayoría de las mujeres (el 80% en el estadio I) se les diagnostica la enfermedad en un estadio temprano y se curan con cirugía.²⁷ Para este grupo de mujeres, las tasas de supervivencia a cinco años superan el 95%; sin embargo, las tasas de supervivencia a cinco años son mucho más bajas si hay diseminación regional o enfermedad a distancia (68% y 17%, respectivamente).¹

La tasa global de supervivencia a 20 años para todas las formas de cáncer de endometrio es de aproximadamente el 80%. En comparación con el 62% de los carcinomas de células claras y el 53% de los carcinomas papilares.