Hemorragia intermenstrual con anticonceptivos hormonales combinados

La mayoría de las mujeres consideran que la anticoncepción hormonal combinada (AHC) proporciona un control fiable del ciclo; a menudo se prescribe para el tratamiento de hemorragias uterinas anormales.¹

Las fórmulas con dosis más bajas de estrógenos pueden proporcionar un control del ciclo menos satisfactorio. El riesgo de hemorragia también puede estar relacionado con la dosis y el tipo de progestágeno. Es posible que las píldoras AOC de tercera generación se asocien a una menor irregularidad menstrual. Lamentablemente, las diferencias metodológicas entre los estudios también han dificultado la comparación de las tasas de hemorragia intermenstrual entre los distintos preparados.²³

¿Qué frecuencia tienen las hemorragias intermenstruales los anticonceptivos hormonales combinados? (Epidemiología)⁴

Las hemorragias irregulares mientras se toma CHC son un problema frecuente. Hasta un 20% de las mujeres experimentan hemorragias intermenstruales o manchado. Las hemorragias suelen remitir con el tiempo, por lo que se recomienda que las mujeres perseveren durante tres meses antes de plantearse cambiar de píldora anticonceptiva.

Mecanismo de acción

La maduración endometrial normal depende de las complejas interacciones entre los estrógenos y la progesterona. El CHC proporciona un suministro continuo de estrógenos y progestágenos al endometrio. La menor dosis de estrógenos en los CHC modernos, en comparación con los utilizados cuando se introdujo por primera vez la píldora, puede ser insuficiente para mantener la integridad endometrial y el efecto opuesto de los progestágenos favorece la atrofia de las glándulas y el estroma.

El endometrio resultante es delgado, frágil y propenso a las hemorragias. Los mecanismos exactos de la hemorragia asociada al CHC no se conocen bien, pero la fragilidad de los vasos sanguíneos dentro del endometrio parece ser un factor, junto con los cambios en las concentraciones endometriales locales de hormonas y la respuesta a éstas.⁵

Factores que influyen en la hemorragia

Factores del paciente

• Cumplimiento. El olvido de una píldora es una causa frecuente de hemorragia irregular.

• Fumar cigarrillos tiene propiedades antiestrogénicas y puede afectar al control del ciclo.

• Interacción con medicamentos. Ciertos medicamentos prescritos, así como preparados de venta libre como la hierba de San Juan, pueden interferir con los niveles hormonales.

• Causas de hemorragia no relacionadas con el CHC, que deben tenerse en cuenta. Véase "Otras consideraciones", más adelante.

Factores de formulación del CHC⁴⁵

• Las píldoras AOC que contienen sólo 20 microgramos de etinilestradiol (EE) provocan patrones de sangrado más alterados que las que contienen dosis más altas.³

• Todavía no hay pruebas de que los preparados bifásicos, trifásicos o cuatrifásicos confieran un mejor control que los preparados monofásicos estándar.

• Los progestágenos de primera generación (por ejemplo, la noretisterona) pueden proporcionar un peor control del ciclo que los de segunda (levonorgestrel) y tercera generación. Sin embargo, una revisión Cochrane determinó que la metodología de los ensayos es defectuosa y esto aún no se ha demostrado.

• No hay diferencias significativas entre las píldoras combinadas y los parches combinados en cuanto a las hemorragias irregulares.

• La incidencia de hemorragias intermenstruales con el anillo vaginal es menor que con la píldora AOC.

• Las mujeres que utilizan regímenes de ciclo prolongado para controlar el momento de la menstruación pueden experimentar más hemorragias intermenstruales, pero esto puede mejorarse adaptando el uso de la píldora. Aconséjeles que continúen tomando la píldora hasta que se produzca la hemorragia intermenstrual, que hagan una pausa y que, a partir de entonces, utilicen esto como guía para saber cuándo hacer una pausa.

Patrón de toma de pastillas⁴

La guía de 2019 de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) recomienda que el intervalo de siete días sin hormonas para la anticoncepción oral combinada no aporta beneficios para la salud. Por lo tanto, recomienda que a las mujeres se les ofrezca información sobre los regímenes de CHC estándar y adaptados para ampliar su elección anticonceptiva. Las opciones incluyen:

• Uso estándar - 21 días (21 píldoras activas o 1 anillo, o 3 parches), 7 días de intervalo sin hormonas (HFI).

• HFI abreviado - 21 días (21 píldoras activas o 1 anillo, o 3 parches), HFI de 4 días.

• Uso prolongado (triciclo) - 9 semanas (3 x 21 píldoras activas o 3 anillos, o 9 parches utilizados consecutivamente), HFI de 4 o 7 días.

• Uso prolongado flexible - uso continuo (≥21 días) de píldoras, parches o anillos activos hasta que se produzca una hemorragia intercurrente durante 3-4 días, HFI de 4 días.

• Uso continuado: uso continuado de píldoras, parches o anillos activos, sin HFI.

Los regímenes continuos y prolongados de píldora AOC se asocian con un aumento de las hemorragias intermenstruales, pero la frecuencia y la intensidad disminuyen posteriormente con el tiempo. Existen pruebas limitadas de que con el uso continuo del parche transdérmico anticonceptivo y el anillo vaginal anticonceptivo se observa una reducción similar de los días de hemorragia o manchado a lo largo del tiempo que con la píldora AOC.

Evaluación de la hemorragia intermenstrual

Historia

Hacer una historia clínica para evaluar:

• Las preocupaciones de la mujer.

• Uso correcto del método (por ejemplo, toma de la píldora, uso del parche).

• Uso de medicación interactiva, incluidos los remedios sin receta.

• Enfermedad que altera la absorción de hormonas administradas por vía oral.

• Otros síntomas (por ejemplo, dolor, dispareunia, flujo vaginal anormal, sangrado abundante, sangrado postcoital).

• Antecedentes y riesgos de infecciones de transmisión sexual.

• Historial de cribado cervical.

• La necesidad de considerar una prueba de embarazo.

• Momento de la hemorragia en relación con el uso de anticonceptivos. Si una mujer no ha tenido hemorragias no programadas durante años con un método anticonceptivo, y de repente empiezan, tiene un umbral más bajo para pensar en patología que si la hemorragia se produce en los primeros meses después de empezar.

Examen⁵⁶

Si la paciente empezó a utilizar este método anticonceptivo hace menos de tres meses, no está indicado realizar exámenes ni otras investigaciones si se ha comprobado y confirmado/excluido todo lo anterior, según proceda. Se debe tranquilizar a la paciente y organizar un seguimiento; si lo solicita, se puede considerar un tratamiento médico como en el caso de las mujeres que han tenido una hemorragia persistente durante más de tres ciclos.

El examen con espéculo está indicado cuando existe un uso correcto y constante del método CHC durante más de tres meses con sangrado irregular persistente y/o:

• Dolor.

• Dispareunia.

• Flujo vaginal.

• Hemorragia postcoital.

• Sin antecedentes de citologías cervicales regulares.

• Síntomas persistentes a pesar del cambio a otro CHC u otro método anticonceptivo después de 6-8 semanas.

• Nueva aparición de hemorragias después de tres meses.

• Un cambio en el patrón de sangrado.

• Solicitud de examen por la mujer.

Si hay síntomas sugestivos de infecciones de transmisión sexual, deben tomarse hisopos o remitirse a la clínica local de medicina genitourinaria (GUM). Los factores de riesgo incluyen la edad inferior a 25 años, una nueva pareja sexual y haber tenido más de una pareja sexual en el año anterior.

Si la hemorragia es abundante o si hay dolor asociado, dispareunia o hemorragia abundante, se debe considerar la derivación para una evaluación adicional.

Otras consideraciones⁵

Aunque el CHC es una causa frecuente de hemorragia irregular, también deben tenerse en cuenta otras causas no relacionadas, como:

• Clamidia u otras infecciones de transmisión sexual.

• Embarazo intrauterino o ectópico.

• Pólipo endometrial o cervical. El papel de los pólipos uterinos, los fibromas o los quistes ováricos como causa de hemorragias imprevistas es limitado. No obstante, en todas las mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales con hemorragias imprevistas, si se sospecha una anomalía estructural de este tipo, puede estar indicada una ecografía transvaginal y/o una histeroscopia.

• Cáncer de cuello de útero.

• Cáncer de endometrio. Debe considerarse la derivación para una evaluación adicional (evaluación endometrial como ecografía, biopsia, histeroscopia) de las mujeres de 45 años o más, o de las menores de 45 años con factores de riesgo de cáncer de endometrio.
  

Gestión

Las pruebas aún no son de calidad suficiente para que existan directrices o recomendaciones basadas en pruebas. Una vez excluidas otras causas:

• Tranquilizar a los pacientes diciéndoles que la hemorragia intercurrente es un efecto secundario frecuente del CHC y que suele desaparecer tras tres ciclos de uso.

• Aconsejar a las mujeres que fuman que dejar de fumar puede mejorar el control del ciclo.

• Si la hemorragia persiste después de tres ciclos, considere la posibilidad de cambiar la formulación:

  • Aumentar la dosis de estrógenos, sobre todo si se está tomando un preparado de 20 microgramos de etinilestradiol (EE), hasta un máximo de 35 microgramos de EE; sólo existen pruebas anecdóticas al respecto y debe tenerse en cuenta el riesgo previo de TEV de la mujer.

  • Pruebe un preparado con un progestágeno diferente o una dosis más alta.

  • Actualmente no existen pruebas de que un preparado concreto sea mejor que otro en lo que respecta a las hemorragias intermenstruales.

  • Considere el anillo vaginal, que tiene menores tasas de hemorragia intermenstrual.

  • Aconsejar a las mujeres que no existen datos sobre el control de la hemorragia asociada al parche combinado. Se les debe aconsejar que continúen durante al menos tres meses, ya que la hemorragia puede asentarse durante este tiempo.

  • Considerar el uso de píldoras adaptadas, como en el caso anterior, para mujeres con regímenes de ciclos prolongados.

• Si el sangrado persiste a pesar de una formulación diferente, considere una forma alternativa de anticoncepción.