Tumores benignos de ovario

Los tumores de ovario pueden dividirse en tres grandes grupos:

• Funcional.

• Benigno.

• Maligno.

Véase el artículo separado Cáncer de ovario. Véase también el artículo separado Tumores ováricos y miomas en el embarazo.

Quistes neoplásicos epiteliales benignos¹

• Cistoadenoma seroso :
  

  • Desarrollan crecimientos papilares que pueden ser tan prolíficos que el quiste parece sólido.

  • Se dan en adultos de todas las edades, con edades medias que oscilan entre los 40 y los 60 años.

  • Son bilaterales en el 10-20% de los casos.

• Cistoadenoma mucinoso:
  

  • Los tumores ováricos de gran tamaño más frecuentes y que pueden llegar a ser enormes.

  • Están llenos de material mucinoso y su ruptura puede provocar un pseudomixoma peritoneal. Pueden ser multiloculares.

  • Los cistoadenomas mucinosos de ovario se dan principalmente en mujeres de entre 20 y 50 años, pero pueden aparecer en mujeres más jóvenes.

  • Son bilaterales en el 5% de los casos..

Tumores quísticos neoplásicos benignos de origen germinal

• Teratoma quístico benigno; raramente maligno.

• Surgen de células germinales primitivas.

• Un teratoma maduro benigno (quiste dermoide) puede contener tejido bien diferenciado, por ejemplo, pelo y dientes. Puede sufrir una transformación maligna en el 1-2% de los casos.²

• Puede ser bilateral.

• Son más frecuentes en mujeres jóvenes.

• Los teratomas malignos mal diferenciados son poco frecuentes.

Tumores sólidos neoplásicos benignos

• Fibroma (muy pocos son malignos); pequeños tumores sólidos benignos de tejido fibroso. Se asocian al síndrome de Meigs y a la ascitis.³

• Tecoma (muy pocos son malignos).

• Adenofibroma.

• Tumor de Brenner:⁴
  

  • Tumores ováricos poco frecuentes que presentan variantes benignas, limítrofes o proliferativas y malignas.

  • Suele ser benigna y en la mayoría de los casos unilateral.

  • Pueden asociarse a cistoadenoma mucinoso y teratoma quístico.

¿Cuál es la frecuencia de los tumores benignos de ovario? (Epidemiología)

• Los tumores ováricos benignos aparecen en el 30% de las mujeres con menstruaciones regulares (por ejemplo, quistes luteínicos como hallazgos incidentales en las exploraciones pélvicas) y en el 50% de las mujeres con menstruaciones irregulares.

• Predominan en mujeres premenopáusicas; también pueden aparecer perinatalmente.

• Los tumores ováricos benignos son infrecuentes en las mujeres premenárquicas y posmenopáusicas.

• La probabilidad de malignidad en mujeres en edad fértil es baja y una gran proporción de quistes son de origen funcional, con tendencia a resolverse con el tiempo.⁵

• Los tumores quísticos neoplásicos benignos de origen germinal son más frecuentes en mujeres jóvenes.

Factores de riesgo

• Obesidad.

• El tratamiento con tamoxifeno se ha asociado a un aumento de los quistes ováricos persistentes.

• Menarquia precoz.

• Infertilidad.

• Los quistes dermoides pueden ser hereditarios.

Síntomas del tumor benigno de ovario (presentación)

• Asintomática: hallazgo casual (por ejemplo, en un examen bimanual o una ecografía).

• Dolor sordo o dolor en la parte baja del abdomen, dolor lumbar.

• La torsión o la rotura pueden provocar dolor abdominal intenso y fiebre.

• Dispareunia.

• Abdomen hinchado, con masa palpable que sale de la pelvis, que es sorda a la percusión y no desaparece si se vacía la vejiga.

• Efectos de presión: por ejemplo, sobre la vejiga, provocando frecuencia urinaria, o sobre el retorno venoso, provocando varices y edema de piernas.

• Torsión, infarto o hemorragia:
  

  • Provoca dolor intenso.

  • La torsión puede ser intermitente, presentándose con episodios intermitentes de dolor intenso.

  • La torsión ovárica es una complicación de las masas persistentes en el embarazo.⁶

• Ruptura:
  

  • La ruptura de un quiste grande puede causar peritonitis y shock.

  • La ruptura de los cistadenomas mucinosos puede diseminar células que siguen segregando mucina y provocar la muerte al aglutinar las vísceras (pseudomixoma peritonei).

• Ascitis - sugiere malignidad o síndrome de Meigs.

• Endocrinos: los tumores secretores de hormonas pueden causar virilización, irregularidades menstruales o hemorragias posmenopáusicas. Sin embargo, esto es poco frecuente.

Diagnóstico diferencial

• Quistes funcionales no neoplásicos - por ejemplo, quiste folicular, quiste del cuerpo lúteo, quiste de la teca luteína.

• Cualquier otra causa de dolor pélvico.

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Endometrioma.

• Tumor maligno de ovario.

• Intestino: tumor de colon, apendicitis/masa apendicular, diverticulitis.

• Ginecológicos: enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tubo-ovárico, tumor uterino (p. ej., fibromas), embarazo ectópico, quiste paraovárico.

• Tumores malignos pélvicos: por ejemplo, tumores retroperitoneales, tumores del intestino delgado y tumores mesoteliales.

Investigaciones

Es importante que algunos tipos de quistes anexiales (como el endometrioma, el teratoma quístico maduro y los quistes paraováricos) se diagnostiquen correctamente, ya que pueden afectar a la fertilidad de las pacientes, pueden asociarse a una enfermedad pélvica importante o pueden poner a la paciente en riesgo de torsión ovárica.⁷

• Prueba de embarazo (embarazo uterino o ectópico).

• FBC - infección, hemorragia.

• Análisis de orina: si hay síntomas urinarios.

• Ecografía: una ecografía pélvica es la forma más eficaz de evaluar una masa ovárica. La ecografía transvaginal es preferible debido a su mayor sensibilidad respecto a la ecografía transabdominal.

• Tomografía computarizada o resonancia magnética: suelen ser necesarias sólo si los resultados de la ecografía no son definitivos o si se sospecha patología intraabdominal.

• Un metaanálisis reciente ha descubierto que la sensibilidad y la especificidad de la RM para la detección correcta de malignidad pueden alcanzar el 92% y el 88%, respectivamente.⁸

• En algunos casos puede realizarse una laparoscopia diagnóstica.

• La aspiración con aguja fina y la citología pueden utilizarse para confirmar la impresión de que un quiste es benigno.

• Antígeno cancerígeno 125 (CA 125):
  

  • El CA 125 no es necesario realizarlo en mujeres premenopáusicas a las que se les ha realizado un diagnóstico ecográfico de quiste ovárico simple.

  • El CA 125 no es fiable para diferenciar las masas ováricas benignas de las malignas en mujeres premenopáusicas debido a la mayor tasa de falsos positivos y a la menor especificidad.

  • La diverticulitis, la endometriosis, la cirrosis hepática, los fibromas uterinos, la menstruación, el embarazo, las neoplasias ováricas benignas y otras neoplasias malignas (páncreas, vejiga, mama, hígado, pulmón) pueden dar lugar a niveles elevados de CA 125.⁹

  • El CA 125 es principalmente un marcador del carcinoma epitelial de ovario y sólo se eleva en el 50% de los casos de enfermedad en estadio inicial.

  • Cuando se elevan los niveles séricos de CA 125, puede ser útil realizar un seguimiento seriado del CA 125, ya que es más probable que los niveles que aumentan rápidamente se asocien con malignidad que los niveles altos que permanecen estáticos.

  • Si la determinación de CA 125 en suero es superior a 200 unidades/mL, se recomienda consultar a un ginecólogo oncólogo.¹⁰

  • El uso principal del CA 125 es evaluar la respuesta a lo largo del tiempo al tratamiento de una neoplasia maligna.

• La lactato-deshidrogenasa (LDH), la alfafetoproteína (AFP) y la gonadotropina coriónica humana (hCG) deben medirse en todas las mujeres menores de 40 años con una masa ovárica compleja debido a la posibilidad de tumores de células germinales.

NB: aunque la ecografía pélvica es muy sensible para detectar masas anexiales, su especificidad para detectar malignidad es menor.⁵

Índice de riesgo de malignidad (RMI)

Existen diferentes puntuaciones de riesgo de malignidad que pueden utilizarse para evaluar una masa ovárica.

• El RMI I es el más eficaz para las mujeres con sospecha de cáncer de ovario. Así lo recomienda también la directriz sobre cáncer de ovario del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹¹ Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres premenopáusicas.

• El RMI I combina tres características prequirúrgicas: CA 125 sérico; estado menopáusico (M); y puntuación ecográfica (U).

• El RMI es un producto de la puntuación de la ecografía, el estado menopáusico y el nivel sérico de CA 125 (UI/mL) de la siguiente manera:
  RMI = U x M x CA 125:
  

  • El resultado ecográfico se puntúa con 1 punto por cada una de las siguientes características: quistes multiloculares, áreas sólidas, metástasis, ascitis y lesiones bilaterales. U = 0 (para una puntuación ecográfica de 0), U = 1 (para una puntuación ecográfica de 1), U = 3 (para una puntuación ecográfica de 2-5).

  • El estado menopáusico se puntúa como 1 = premenopáusico y 3 = posmenopáusico.

  • El CA 125 sérico se mide en UI/mL.

• Las recomendaciones son que aquellas mujeres con sospecha de cáncer de ovario que tengan una puntuación RMI superior a 200 deben someterse a un TAC de abdomen y pelvis en atención secundaria.¹²

Tratamiento y gestión de los tumores benignos de ovario

Muchas pacientes con quistes ováricos simples según los hallazgos ecográficos no requieren tratamiento.

Gestión expectante

• Las mujeres con quistes ováricos simples de pequeño tamaño (menos de 50 mm de diámetro) no suelen requerir seguimiento, ya que es muy probable que estos quistes sean fisiológicos y casi siempre se resuelven en tres ciclos menstruales.¹⁰

• Las mujeres con quistes ováricos simples de 50-70 mm de diámetro deben someterse a un seguimiento ecográfico anual, y en aquellas con quistes simples de mayor tamaño debe considerarse la posibilidad de realizar más pruebas de imagen (IRM) o una intervención quirúrgica.¹³

• Incluso en mujeres posmenopáusicas, hasta el 80% de las masas anexiales incidentales se resolverán en un periodo de varios meses. Para aquellas que son persistentes, sin cambios, de menos de 10 cm y con valores normales de CA 125, la probabilidad de un cáncer invasivo es lo suficientemente baja como para que normalmente se ofrezca observación.¹⁴

• Sin embargo, es poco probable que los quistes ováricos que persisten o aumentan de tamaño sean funcionales y pueden requerir tratamiento quirúrgico.

Anticonceptivos orales

• No se recomienda la píldora anticonceptiva oral, ya que no se ha demostrado que su uso favorezca la resolución de los quistes ováricos funcionales.¹⁵ La espera vigilante durante dos o tres ciclos es adecuada y, si los quistes persisten, a menudo está indicado el tratamiento quirúrgico.

Cirugía

• Si fracasan las medidas conservadoras o se cumplen los criterios para la cirugía, el tratamiento quirúrgico de los tumores ováricos benignos suele ser muy eficaz y proporciona una curación con un efecto mínimo sobre la capacidad reproductiva.

• Los quistes ováricos simples persistentes de más de 5-10 cm (especialmente si son sintomáticos) y los quistes ováricos complejos deben considerarse para extirpación quirúrgica.

• En los niños y las mujeres más jóvenes (que desean preservar al máximo su fertilidad), la cistectomía puede ser preferible a la ovariectomía.¹⁶

• La cirugía laparoscópica para los tumores ováricos benignos suele ser preferible a la cirugía abierta.¹⁷

• Aunque la mayoría de las masas anexiales son benignas en el embarazo y suelen resolverse a las 14-16 semanas de gestación, cuando se opta por el tratamiento quirúrgico, la laparoscopia puede realizarse con seguridad.^{6 2}

• Torsión ovárica:¹⁸
  

  • Suele tratarse inicialmente por laparoscopia con desenrollamiento del ovario afectado y posible ooforopexia.

  • La salpingooforectomía puede estar indicada si hay compromiso vascular grave, peritonitis o necrosis tisular.

• La intervención quirúrgica inmediata está indicada para un quiste hemorrágico.

• La laparoscopia deberá pasar a laparotomía cuando se descubran tumores malignos.

• El pseudomixoma peritoneal se ha tratado tradicionalmente mediante citorreducción quirúrgica. Sin embargo, esto conduce inevitablemente a la recidiva y a la repetición de la cirugía. El tratamiento estándar recomendado actualmente consiste en cirugía de citorreducción completa (CRS) y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).¹⁹

Complicaciones

• Puede producirse la torsión de un quiste ovárico.

• Las hemorragias son más frecuentes en los tumores del ovario derecho.

• Puede producirse la rotura de un quiste ovárico.

• La infertilidad puede producirse como consecuencia de tumores ováricos o de su tratamiento. Sin embargo, el papel de los quistes en la infertilidad es controvertido y los efectos del tratamiento quirúrgico suelen ser más perjudiciales para la reserva ovárica que el propio quiste. La cirugía no parece mejorar las tasas de embarazo.²⁰

Pronóstico

• Es variable y depende del tipo y el tamaño del tumor, las complicaciones asociadas y la edad del paciente.

• La mayoría de los quistes ováricos pequeños en mujeres premenopáusicas se resuelven espontáneamente.²

• Torsión ovárica: si se opera en las seis horas siguientes a la aparición de los síntomas, el tejido suele permanecer viable.¹⁸

• El pronóstico de los quistes extirpados quirúrgicamente depende en última instancia de la histología.