Varices

¿Qué son las varices?

El término varicosa deriva del latín "varix", que significa torcido. Una variz suele ser tortuosa y dilatada.

En circunstancias normales, la sangre recogida en los capilares venosos superficiales se dirige hacia arriba y hacia dentro a través de válvulas unidireccionales hacia las venas superficiales. Éstas, a su vez, drenan a través de las venas perforantes, que atraviesan la fascia muscular hacia venas más profundas enterradas bajo la fascia. Las fugas en una válvula provocan un flujo retrógrado de vuelta a la vena.

A diferencia de las venas profundas, de paredes gruesas y confinadas por la fascia, las venas superficiales no pueden soportar una presión elevada y acaban dilatándose y volviéndose tortuosas. El fallo de una válvula ejerce presión sobre sus vecinas y puede provocar un flujo retrógrado -y, por tanto, varicosidad- de toda la red venosa superficial local.¹²

Normalmente se ven afectadas las venas superficiales de las piernas, ya que son las más propensas a sufrir presión hidrostática debido a la gravedad.

También pueden estar implicados otros procesos patológicos, como una debilidad inherente de la pared venosa. La influencia de la genética ha sido confirmada por estudios de gemelos y estudios genéticos.³

El embarazo conlleva sus propios problemas, ya que los factores hormonales aumentan la flexibilidad de las paredes venosas y de las propias válvulas. En las últimas etapas del embarazo, se produce una expansión del volumen sanguíneo circulante que se ve agravada por la presión que ejerce el útero en crecimiento sobre la vena cava inferior. Se sabe que el reflujo venoso pélvico contribuye al desarrollo de varices primarias y recurrentes en el embarazo.⁴

Otro mecanismo que a veces entra en juego es la obstrucción del flujo venoso. Puede ser intravascular, como en la trombosis venosa profunda (TVP), o extravascular por traumatismo o compresión de estructuras circundantes, como tumores o un hígado cirrótico.

Varices

Por Jmarchn, modificado de Varicose veins.jpg of National Heart Lung and Blood Institute (NIH), CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons

Varices en la pierna

Por sí mismo, Dominio público, vía Wikimedia Commons

¿Qué frecuencia tienen las varices? (Epidemiología)⁵

• Se cree que las varices afectan al menos a un tercio de la población.

• La prevalencia de las varices aumenta con la edad, y a menudo se desarrollan durante el embarazo.

• Las tasas de prevalencia son más elevadas en los países industrializados y en las regiones más desarrolladas.

Factores de riesgo de las varices⁶

• Embarazo.

• Obesidad.

• Edad avanzada (>65 años).

Síntomas de las varices (presentación)⁵

Historia

Es importante establecer en la consulta inicial el motivo por el que acude el paciente. Los pacientes con problemas estéticos acuden con menos frecuencia de lo que solían, pero todavía se ven ocasionalmente venas tortuosas o hilos venosos asintomáticos pero antiestéticos.

Por lo general, los pacientes presentan secuelas crónicas como picor, molestias y pesadez en las piernas, calambres nocturnos, edemas, sensación de quemazón, parestesias, intolerancia al ejercicio o piernas inquietas. Los síntomas subjetivos suelen ser más graves en las primeras fases de la enfermedad, menos graves en las fases intermedias y peores en los últimos años.

El dolor asociado a las varices de mayor tamaño suele describirse como un dolor sordo que empeora tras permanecer mucho tiempo de pie. Los factores agravantes pueden ser el embarazo, las hormonas exógenas, la menstruación y, en ocasiones, las relaciones sexuales.

Aparte de los síntomas de presentación, los antecedentes deben incluir:

• Antecedentes de problemas venosos previos, cualquier vena anormal visible y cualquier antecedente de varices en el embarazo.

• Cualquier factor de riesgo, como antecedentes familiares de varices, un trabajo que implique permanecer de pie durante mucho tiempo, antecedentes de traumatismos.

• Antecedentes de edema, fecha de aparición, factores de riesgo, variaciones a lo largo del día, grado de induración y localización.

• Antecedentes de evaluaciones o tratamientos hospitalarios previos.

• Antecedentes de cualquier episodio previo de trombosis venosa superficial o profunda o tromboflebitis.

• Antecedentes de hemorragias por varices.

• Antecedentes de cualquier comorbilidad cardiovascular.

Examen⁷

• Un examen completo debe incluir una evaluación general del estado cardiovascular del paciente y una exploración abdominal para excluir causas secundarias, como tumores que pudieran estar causando una compresión venosa externa.

• Para cartografiar las zonas de varicosidad, examine en primer lugar al paciente de pie. Para confirmar que una hinchazón es una variz, presione suavemente sobre la zona. La vena se vaciará y volverá a llenarse.

• Intentar identificar en qué vena drenan las varices. Las varices de la vena safena corta se ven normalmente por debajo de la rodilla y se distribuyen posterolateralmente. Las varices de la vena safena larga pueden recorrer toda la longitud de la pierna y se distribuyen más medialmente.

• Inspeccionar la piel en busca de cambios sugestivos de insuficiencia venosa crónica. Pueden ser úlceras, lipodermatitis, pigmentación, telangiectasia o eczema.

• Una vez terminada la inspección, pida al paciente que se tumbe e identifique la unión safenofemoral. Una buena forma de hacerlo es localizar la arteria femoral, que se encuentra entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica, palpando el pulso. La vena se encuentra medial a la arteria y a la unión safenofemoral, a unos dos dedos de ancho por debajo del ligamento inguinal.

• Pida al paciente que se ponga de pie y golpee la varicosidad en la parte inferior de la pierna. Un estremecimiento de líquido percibido a nivel de la válvula indica que ésta es incompetente.

Clásicamente se han utilizado dos pruebas para evaluar la competencia valvular (prueba de Trendelenburg) y la permeabilidad venosa profunda (prueba de Perthes). Han sido sustituidas en gran medida por otras investigaciones no invasivas (véase "Investigaciones", más adelante), pero pueden seguir siendo pertinentes en un entorno de atención primaria. El Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra espera que sus candidatos a miembros abandonen las pruebas de Trendelenburg, Perthes y punción en favor de la evaluación Doppler manual, pero que entiendan los principios en los que se basan las técnicas.⁸

Prueba de Trendelenburg

Esto permite a veces distinguir a los pacientes con reflujo venoso superficial de aquellos con válvulas venosas profundas incompetentes. El paciente debe tumbarse con la pierna elevada para permitir que las venas se vacíen. Se aplica un torniquete en el muslo a la altura del orificio safeno. Si la válvula es competente, la vena debe llenarse desde abajo. Si la válvula es incompetente, la vena se llenará desde arriba al retirar el torniquete. Esto puede repetirse a varios niveles, hasta que se localice la ubicación de una válvula incompetente.

Maniobra de Perthes

Esta maniobra se utiliza para distinguir el flujo anterógrado del retrógrado en las varices superficiales. El flujo anterógrado es un indicador de flujo colateral alrededor de una obstrucción venosa profunda. Se aplica un torniquete a una pierna varicosa de forma que se compriman las venas superficiales sin ejercer presión sobre los vasos profundos. A continuación, se pide al paciente que se ponga repetidamente de puntillas, activando los músculos de la pantorrilla. Normalmente, esto vaciaría las varices pero, en presencia de una obstrucción venosa profunda, paradójicamente se congestionarían.

Diagnóstico diferencial

• Celulitis.

• Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

• Flebitis superficial.

• TVP.

Diagnóstico de varices (investigaciones)

Imágenes

La ecografía dúplex es la modalidad preferida. Utiliza una combinación de Doppler y ecografía convencional. Proporciona información más detallada que el Doppler manual y confirma mejor el diagnóstico y el patrón de la enfermedad venosa. Esto ayuda a determinar la opción de tratamiento más adecuada.⁵

La ecografía dúplex en color es una técnica más reciente que proporciona información más sensible sobre la morfología de las varices.⁹

Pruebas fisiológicas de la función venosa¹⁰

Pueden ser útiles como complemento del diagnóstico por imagen en casos complejos y a la hora de investigar la eficacia de los tratamientos:¹¹

• Tiempo de llenado venoso: tiempo necesario para que la parte inferior de la pierna se llene de sangre después de haber sido vaciada al máximo por la bomba del músculo de la pantorrilla.

• Flujo venoso máximo: tiempo que tarda en vaciarse una pierna distendida por un torniquete. Es una medida de la posible obstrucción venosa.

• Fracción de eyección de la bomba muscular: se utiliza para detectar el fallo de la bomba muscular para expulsar la sangre de la parte inferior de la pierna.

Enfermedades asociadas

• TVP; cualquier enfermedad que provoque un fallo de bombeo del músculo de la pantorrilla (p. ej., enfermedad neuromuscular, trastornos de desgaste muscular).⁵

• Enfermedad arterial: una revisión de la bibliografía encontró algunas pruebas que sugieren una relación entre la enfermedad arterial periférica y las varices. Las pruebas de una asociación con la hipertensión eran más débiles.¹²

• Trombofilia: un estudio reveló que los pacientes con esta afección presentaban una mayor incidencia de varices que los que no la padecían.¹³

Estadificación de las varices¹⁴

Se han utilizado varios sistemas de clasificación, siendo el original la clasificación CEAP(cuadroclínico, etiología, distribución anatómicay fisiopatología), ideada por el Comité de Consenso del Foro Venoso Americano. En ella se incluían características como el número y la extensión de las varices, la presencia de cambios cutáneos y el efecto incapacitante de los síntomas. El sistema original se publicó en 1994 y se ha ido actualizando con el tiempo. La revisión más reciente data de 2020.¹⁵

Tratamiento de las varices⁵

Atención primaria

Es importante determinar el motivo por el que el paciente acude en busca de tratamiento. Un tercio de los pacientes tienen síntomas no relacionados con las varices, o simplemente buscan consejo sobre posibles complicaciones o deterioro.

Cambios en el estilo de vida

La base de pruebas que abordan la cuestión de los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y el ejercicio, es limitada, pero lo más probable es que sean beneficiosos para prevenir el desarrollo inicial de varices y sus complicaciones, más que para revertir el proceso de la enfermedad una vez establecida (véase "Prevención", más adelante). Debe aconsejarse a los pacientes que eviten permanecer de pie durante mucho tiempo y que mantengan las piernas elevadas siempre que sea posible.

Medias de compresión⁵

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda el tratamiento con medias de compresión a menos que el tratamiento intervencionista no sea adecuado. Si se van a utilizar medias de compresión, es importante excluir la enfermedad arterial antes de prescribirlas, midiendo el índice de presión tobillo-brazo (ABPI) mediante un Doppler.

Las medias por debajo de la rodilla de clase 1 (ligeras) o clase 2 (medias) suelen ser suficientes, y su elección depende de la gravedad de las varices y de la tolerabilidad de la compresión. Las medias hasta el muslo pueden ser beneficiosas si las varices se extienden por encima de la rodilla. Las medias abiertas pueden ser adecuadas para las personas que tienen problemas en los pies, como artritis o infecciones fúngicas en los dedos.

Deben quitarse por la noche y cambiarse cada tres a seis meses. Las pacientes deben saber que las medias no evitan la aparición de nuevas varices ni el empeoramiento de las ya existentes. La base de pruebas que apoyan su uso durante el embarazo es más débil, pero algunas mujeres pueden encontrarlas útiles para controlar los síntomas.

Si se ofrecen medias de compresión después de tratamientos intervencionistas, no deben llevarse durante más de siete días.

Cuándo remitir

Remitir al paciente según las políticas locales, si existen; tener siempre en cuenta el estado general de salud y las comorbilidades del paciente a la hora de evaluar la idoneidad de la remisión.

• Derivación de urgencia en caso de hemorragia activa de una variz que ha erosionado la piel.

• Derivación urgente si hay antecedentes de hemorragia activa y sigue habiendo riesgo de nuevas hemorragias. Los pacientes con úlceras progresivas en las piernas o úlceras dolorosas a pesar del tratamiento también deben ser remitidos rápidamente.

• Considerar la derivación (rutinaria) para:

  • Varices primarias o recurrentes que causan síntomas (por ejemplo, dolor, molestias, hinchazón, pesadez o picor).

  • Alteraciones cutáneas de las piernas, como pigmentación o eczema, que se cree que están causadas por una insuficiencia venosa crónica.

  • Venas duras y dolorosas indicativas de trombosis venosa superficial.

  • Sospecha de incompetencia venosa.

  • Una úlcera venosa en la pierna (una rotura en la piel por debajo de la rodilla que no ha cicatrizado en dos semanas): remitir en un plazo de dos semanas.

  • Una úlcera venosa de pierna cicatrizada.

  • Considerar la necesidad de derivación en mujeres embarazadas, ya que es poco probable que los tratamientos intervencionistas sean una propuesta realista.

Opciones de tratamiento en atención secundaria¹⁶

Aunque se sigue practicando la cirugía convencional, el NICE recomienda que, para las varices confirmadas con reflujo troncular, se consideren en primer lugar procedimientos mínimamente invasivos como la ablación por radiofrecuencia, la terapia endovenosa con láser o la escleroterapia con espuma.

Ablación endotérmica

La ablación endotérmica (radiofrecuencia) consiste en sellar el lumen de la vena safena larga mediante la administración de energía de radiofrecuencia a través de un catéter guiado por ecografía. Una alternativa es el tratamiento endovenoso con láser, que funciona mediante la administración de láser de alta intensidad a través de un alambre enfundado guiado hasta la vena.

Escleroterapia con espuma guiada por ecografía

Se recomienda si la ablación endotérmica no es adecuada. Consiste en la inyección guiada por imagen de esclerosante en forma de espuma. El tetradecil sulfato sódico es un esclerosante típico y el gas utilizado suele ser dióxido de carbono o aire. Se recomienda tratar al mismo tiempo las afluentes varicosas incompetentes.

Si la escleroterapia con espuma no es adecuada, considere la cirugía convencional.

Avulsión

Se trata de una técnica muy antigua en la que se realizan pequeñas incisiones sobre cada varicosidad y se extirpa esa parte de la vena utilizando un gancho venoso o unas pinzas.¹⁷

Decapado

Se pasa un alambre o una varilla de plástico o metal por el lumen de la vena safena y se tira de ella hasta extraer toda la vena de la pierna. La extirpación por inversión es un perfeccionamiento de este método, en el que la vena se gira sobre sí misma durante la extracción.

La extirpación parcial hasta la rodilla puede causar menos trauma neurológico que la extirpación hasta el tobillo. Preserva el tejido venoso que puede ser necesario posteriormente para técnicas de injerto venoso (por ejemplo, injerto de derivación de arteria coronaria). Actualmente es el método invasivo preferido.

Flebectomía ambulatoria

Puede realizarse con anestesia local y de forma ambulatoria. Se practican pequeñas incisiones múltiples en la piel que recubre la vena, que se engancha y se extrae por partes.

La técnica es especialmente adecuada para las venas tortuosas inaccesibles a las técnicas de alambre fino, como la ablación con láser. Las contraindicaciones son el reflujo en las uniones safenofemorales o safenopoplíteas, que deben tratarse por otros medios.¹⁸

Escleroterapia inyectable

Antes se utilizaba como tratamiento de primera línea para las varices nuevas, pero ahora se emplea con menos frecuencia debido a la preocupación que suscitan las manchas en la piel y la ulceración. Sólo está indicada para las varices por debajo de la rodilla y se utiliza principalmente para las venas persistentes o recidivantes después de la cirugía. Ha sido sustituida en gran medida por la escleroterapia con espuma.

Una revisión Cochrane concluyó que las pruebas apoyaban el lugar actual de este tratamiento, que suele reservarse para las venas recidivantes tras la cirugía y para las venas filiformes.¹⁹

Complicaciones de las varices²⁰

• Las complicaciones directamente relacionadas con las varices son la hemorragia y la tromboflebitis.

• Las complicaciones relacionadas con el aumento de presión derivado de la incompetencia venosa crónica (hipertensión venosa) incluyen úlceras venosas, edema, pigmentación de la piel, eczema varicoso, atrofia blanca (zonas blancas y lisas de tejido cicatricial atrófico con telangiectasia) y lipodermatoesclerosis (zonas de induración derivadas de la fibrosis de la grasa subcutánea).

• Las posibles complicaciones del tratamiento son la TVP y el émbolo pulmonar, la parestesia por lesión del nervio sural o safeno y la aparición de hematomas. Se sabe que se producen quemaduras cutáneas si los catéteres de radiofrecuencia se colocan demasiado cerca de la piel.²¹

Pronóstico²⁰

Sin tratamiento, las varices tienden a agrandarse con el tiempo y los pacientes con reflujo importante son propensos a desarrollar ulceración venosa crónica. Los estudios a largo plazo de los resultados del tratamiento quirúrgico han sido poco alentadores. El 13,5% de las intervenciones quirúrgicas de varices son por recidiva. Los estudios sugieren una oclusión del 90-98% con ablación por radiofrecuencia al cabo de dos años.²² La tasa de cierre del tratamiento endovenoso con láser después de dos años fue del 93,4%.²³ En el caso de la escleroterapia con espuma, la tasa de recidiva clínica con síntomas significativos fue del 4% a los cinco años.²⁴

Prevención de varices

Ciertos factores como la predisposición genética, el sexo y el aumento de la edad son inevitables. Existen pruebas de que el control del peso actúa como medida preventiva primaria, pero sólo en el caso de las mujeres.

No hay pruebas suficientes que respalden la eficacia de los consejos de autoayuda en relación con factores potencialmente evitables como permanecer sentado o de pie durante mucho tiempo, la ropa interior ajustada, la dieta baja en fibra, el estreñimiento y el tabaquismo.²⁵