Síndrome de Osler-Weber-Rendu

Sinónimos: telangiectasia hemorrágica hereditaria, HHT, HHT1 y enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

¿Qué es el síndrome de Osler-Weber-Rendu?

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) también se conoce como síndrome de Osler-Weber-Rendu. Se caracteriza por una displasia vascular que conduce a la telangiectasia. La epistaxis y las hemorragias gastrointestinales son complicaciones frecuentes de la afectación de las mucosas. También suele haber malformaciones arteriovenosas (MAV), sobre todo en pulmones, hígado y cerebro.¹

Genética

Forma parte de un grupo de trastornos que se heredan de forma autosómica dominante. La mayoría de los casos se deben a mutaciones en los genes endoglina (HHT1) o ACVRLK1 (HHT2).² Existen pruebas de heterogeneidad genética. Se hereda con alta penetrancia, ya que el 97% presenta síntomas.³

Epidemiología del síndrome de Osler-Weber-Rendu

La prevalencia en la población se sitúa entre 1 de cada 5.000 y 1 de cada 8.000.⁴ No hay diferencias entre sexos. Hay algunos focos de mayor prevalencia, como la población afrocaribeña de Curaçao y Bonaire.

Síntomas de Osler-Weber-Rendu (presentación)

En la HHT se observa una penetrancia relacionada con la edad.² No se presenta al nacer, pero suele cursar con epistaxis recurrente, normalmente en la adolescencia. Las personas afectadas desarrollan lesiones mucocutáneas, que suelen afectar a la mucosa nasal, los labios y la lengua. Estas lesiones son máculas rojo-púrpuras bien delimitadas, pápulas o lesiones en forma de araña que comprenden una alfombra de vasos tortuosos. También pueden aparecer en la conjuntiva, el tracto respiratorio superior, el tracto gastrointestinal (GI), la vejiga, la vagina, los bronquios, el cerebro y el hígado. Las telangiectasias cutáneas no suelen ser evidentes hasta entre los 20 y los 30 años de edad. Desgraciadamente, debido a la prevalencia relativamente baja de esta afección, con frecuencia se infradiagnostica.²

Otros elementos asociados

• En el tracto gastrointestinal, las anomalías están presentes en el 11-40%. Puede haber telangiectasias y MAV que causen hemorragias agudas o hemorragias lentas crónicas con la consiguiente anemia ferropénica. En una serie, el 33% tenía antecedentes de hematemesis o melena.⁵

• En el sistema respiratorio, se producen MAV en el 30-50% de las personas con THH. Estas MAV pulmonares son comunicaciones directas entre las arterias pulmonares y las venas pulmonares sin un lecho capilar interpuesto.⁶ Pueden presentarse como disnea, cianosis, hematomas, insuficiencia cardiaca de alto gasto, clubbing y émbolos cerebrales paradójicos que pueden causar ictus y abscesos cerebrales. También pueden provocar hemoptisis y hemotórax.

• En el hígado, las MAV pueden causar insuficiencia cardiaca de alto rendimiento o cirrosis debido a anomalías vasculares hepáticas, fibrosis y derivaciones porto-cava. En una serie, se investigó a pacientes con THH mediante TC. El 74% presentaba anomalías vasculares, pero sólo el 8% era sintomático.⁷

• En el sistema nervioso central, las MAV, los angiomas cavernosos y los aneurismas pueden provocar cefaleas, convulsiones o epilepsia, hemorragias intracraneales y accidentes cerebrovasculares.

• Las lesiones cutáneas no suelen aparecer hasta los 20 años. Afectan a las manos y las muñecas en un 41% y a la cara en un 33%.³ No suelen constituir un problema grave en cuanto a hemorragias.

• Las malformaciones vasculares del tracto urinario son raras, en una serie sólo estaban presentes en 2 de 324 casos.³

Diagnóstico diferencial

• Síndrome CREST (= Calcinosis, Enfermedad de Raynaud, (o)Dismotilidadesofágica, Esclerodactilia, Telangiectasia).

• Enfermedad de Von Willebrand.

Investigaciones

• Microscopía capilar (examen del patrón capilar de la uña; puede ser útil en el cribado de la HHT, ya que la mayoría de los pacientes presentan anomalías detectables antes del desarrollo de otros signos).

• La TC, la RM y la angiografía (por ejemplo, la angiografía pulmonar y cerebral) se utilizan para identificar lesiones.⁸

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza si se dan al menos tres de los siguientes casos:⁹

• Epistaxis.

• Telangiectasia.

• Lesiones viscerales.

• Antecedentes familiares adecuados.

Pueden realizarse pruebas genéticas para identificar la mutación específica en el caso índice. Esto puede utilizarse para investigar a otros miembros de la familia.²

Enfermedades asociadas

• Osler-Weber-Rendu tipo 2 (HHT2) - es un trastorno distinto pero muy similar, mapeado en el cromosoma 12. La HHT2 está asociada a la hipertensión arterial pulmonar.¹⁰

• La poliposis juvenil con síndrome de HHT se ha descrito en unas pocas familias.¹¹ Existe una telangiectasia hemorrágica hereditaria asociada a poliposis coli juvenil y cáncer colorrectal. El defecto genético se encuentra en el cromosoma 18.

• También se ha descrito un tercer tipo que se localiza en el cromosoma 5 y se denomina HHT3.¹²

Tratamiento y gestión de Osler-Weber-Rendu

El paradigma de manejo ha cambiado recientemente de tratamientos principalmente quirúrgicos a tratamientos médicos dirigidos a controlar la hemorragia crónica, como antifibrinolíticos y medicamentos antiangiogénicos, combinados con una agresiva reposición de hierro.¹³

• El tratamiento óptimo mejora con un diagnóstico precoz, basado en los hallazgos clínicos.

• La hemorragia aguda puede requerir tratamiento, incluida la transfusión de sangre y los intentos de detener el flujo.

• La ablación quirúrgica o con láser puede ser necesaria como procedimiento de urgencia o electivo. Las MAV pueden requerir embolización, ligadura del riego sanguíneo o resección.

• Puede ser necesaria una septoplastia de la nariz.

• Puede estar indicado el trasplante de hígado o la radiocirugía estereotáctica intracraneal.

• Sin embargo, un artículo publicado recientemente concluye que, en adultos con MAV cerebrales no rotas, el tratamiento intervencionista parece empeorar los resultados en comparación con el tratamiento médico.¹⁴

• El embarazo en la HHT se asocia a un mayor riesgo de complicaciones potencialmente mortales.²

• Desde hace algunos años se ha observado que los estrógenos parecen tener un efecto beneficioso sobre las lesiones.

Terapia estrogénica

Los estrógenos provocan metaplasia escamosa del epitelio. Los estrógenos con progestágenos (anticonceptivos orales) son beneficiosos en mujeres en edad reproductiva.¹⁵ Los antiestrógenos, como el tamoxifeno, también son beneficiosos, aunque el término antiestrógeno puede resultar ingenuo. El tamoxifeno es un antagonista de los estrógenos en la mama, pero tiene propiedades agonistas para el hueso y el endometrio. Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) también tienen efectos mixtos. No hay pruebas de que dosis más bajas de estrógenos, como las utilizadas en la terapia hormonal sustitutiva, sean también beneficiosas.¹⁵

Existen pruebas de que no todas las mujeres responden y puede ser útil realizar una biopsia nasal y evaluar el tejido en busca de sitios de unión a estrógenos.¹⁶ La terapia puede ofrecerse en función del estado de los receptores.

Los estrógenos también son beneficiosos cuando se utilizan en hombres, pero se producen efectos adversos predecibles.

Complicaciones

Como en el caso anterior, la hemorragia es la principal preocupación. Los efectos dependen del lugar y del tamaño.

La cirrosis se produce en un pequeño número.

Pronóstico¹⁷

Por lo general, no afecta a la esperanza de vida cuando existe un acceso adecuado a la asistencia sanitaria. La mortalidad está asociada a hemorragias graves o complicaciones por malformaciones arteriovenosas en el cerebro, los pulmones o el intestino.

Notas históricas

La enfermedad fue descrita por primera vez por Henry Gawen Sutton (1836-1891) en 1864. Al año siguiente, Benjamin Babington (1794-1866), en un artículo publicado en The Lancet, señaló que era familiar. Henri Jules Louis Marie Rendu (1844-1902) fue el primero en diferenciar la enfermedad de la hemofilia (1896). Osler (1849-1919) elevó el perfil de la enfermedad al describir posteriormente, en 1901, una familia con hemorragias nasales y telangiectasias múltiples de la piel y las mucosas. F. Parkes Weber (1863-1962) describió casos posteriores de angiomas.