Eczema varicoso

¿Qué es el eczema varicoso?

Sinónimos: eczema gravitacional, eczema de estasis, eczema venoso

Estos términos describen los cambios cutáneos que se producen como consecuencia de un aumento de la presión venosa en las piernas. El aumento de la presión venosa suele deberse a la incompetencia de las válvulas de las venas profundas o superficiales, o a la trombosis de las venas profundas, que provoca la obstrucción del flujo venoso (con o sin daño de las válvulas).

Fisiopatología¹

La fisiopatología exacta que subyace a los cambios cutáneos no está clara. La fuga de componentes sanguíneos a los tejidos circundantes y la activación de células inflamatorias y fibroblastos son, en general, responsables de los cambios observados. Estos cambios cutáneos progresan a través de las siguientes alteraciones:

• Pigmentación leve por depósito de hemosiderina.

• Zonas de cambios inflamatorios y eczemas.

• Lipodermatoesclerosis: inflamación de la grasa subcutánea que provoca fibrosis y una piel dura y tirante que puede ser roja o marrón.

• Atrofia blanca: zonas atróficas de la piel en forma de estrella, de color blanco (marfil), rodeadas de zonas enrojecidas.

• Ulceración de la piel.

Posteriormente, la dermatitis alérgica de contacto puede deberse a componentes de cremas, pomadas y apósitos, como conservantes, lanolina, caucho o antibióticos.

¿Cuál es la frecuencia del eczema varicoso? (Epidemiología)

El eccema varicoso es un problema frecuente, sobre todo en las personas mayores. Se calcula que afecta al 20% de los mayores de 70 años.^{2 3} Alrededor del 10% de las personas con varices desarrollan alteraciones cutáneas.⁴

El carácter crónico del eccema varicoso y la necesidad de un tratamiento regular hacen que pueda acarrear una morbilidad significativa y tener importantes repercusiones socioeconómicas.

Síntomas del eczema varicoso (presentación)

Historia

Suele haber picor y/o dolor en las piernas. Pueden haberse observado hinchazón o cambios de color. En ocasiones, el eczema varicoso puede generalizarse, pero debe haber antecedentes de eczema inicial alrededor del tobillo.

Es importante determinar si es probable que exista hipertensión venosa, ya que esto apoya el diagnóstico de problemas cutáneos venosos. Los indicadores de una posible hipertensión venosa incluyen:

• Venas varicosas. Sin embargo, puede producirse una hipertensión venosa grave en ausencia de varices visibles.

• Cirugía de varices.

• Antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o úlceras en las piernas.

Examen

En el eczema varicoso, hay descamación y eritema mal definidos alrededor del tobillo. A menudo hay cambios pigmentarios, tanto postinflamatorios (color marrón sucio) como hemosiderínicos (marrón oxidado). El aspecto del eczema varicoso es bastante característico, pero la distribución también es importante. Suele comenzar sobre o justo encima de los maléolos. Puede parecerse a la celulitis, pero esta última será caliente y brillante y sin descamación en la superficie. El eritema y la sequedad de la piel son los principales signos que hay que buscar. Las pequeñas ampollas (vesículas) son frecuentes en el eczema. Éstas se rompen y el líquido seroso liberado se seca para formar costras que se unen. Aunque la formación de ampollas es infrecuente en la celulitis, si aparecen son grandes y anuncian la aparición de necrosis cutánea. Las alteraciones cutáneas suelen ser bilaterales.

Ejemplo del proceso de cicatrización de una úlcera por estasis venosa crónica de la parte inferior de la pierna:

Eczema varicoso

Por el Prof. Dr. med. Gerd Hoffmann, CC BY-SA 3.0 DEvía Wikimedia Commons

Obsérvese un eczema considerable y una ulceración temprana justo por encima del maléolo medial. Además de las costras de eczema, hay cambios pigmentarios moteados de hemosiderina.

Durante el examen, busque específicamente:

• Cambios en la piel: naturaleza y gravedad. Busque:
  

  • La piel roja, escamosa o descamada del eccema venoso. También puede haber ampollas y costras en la superficie.

  • Lipodermatoesclerosis:
    

    • Piel endurecida, tirante, roja o marrón.

    • Suele afectar a la cara interna de la pantorrilla.

    • Los tejidos subcutáneos pueden volverse duros y deprimidos (pierna de "botella de champán invertida" si el daño es circunferencial).

    • Puede presentarse de forma aguda y diagnosticarse erróneamente como celulitis (o flebitis).

  • Atrophie blanche:
    

    • Cicatrices en forma de estrella, blancas (marfil), deprimidas y atróficas, rodeadas de pigmentación.

    • Se encuentra con frecuencia donde ha cicatrizado una úlcera.

  • Ulceración venosa.

• Edema dependiente.

• Presencia o ausencia de pulsos en los pies.

• Varices. Observe la localización y la gravedad de las varices. Pueden no ser evidentes hasta que el paciente se pone de pie.

Los especialistas vasculares ya no utilizan las pruebas clásicas de torniquete, ya que son inexactas y ahora se dispone de la ultrasonografía.^{4 5}

Investigación

• La anamnesis y la exploración clínica no siempre indican la naturaleza y el alcance de la anomalía subyacente.

• Considere la posibilidad de medir el índice de presión tobillo-brazo (ABPI) utilizando un aparato Doppler si se está considerando el uso de medias de compresión. Algunos lo consideran innecesario si los pulsos del pie son fácilmente palpables y la persona no presenta síntomas de enfermedad arterial.¹

• La ecografía dúplex puede utilizarse cuando sea pertinente para confirmar las varices y evaluar su extensión.⁴

Tratamiento y manejo del eczema varicoso en atención primaria¹

Consejos generales

• Evite lesiones en la piel (por ejemplo, contra los muebles). Esto puede provocar fácilmente una ulceración.

• Elevar las piernas al sentarse.

• Manténgase físicamente activo. Fomente los paseos regulares.

Cuidados básicos de la piel

• Aconsejar el uso regular de emolientes.

• Tratar los brotes sintomáticos con un esteroide tópico (normalmente de potencia moderada). La piel suele estar seca y puede ulcerarse, por lo que puede ser preferible una pomada a una crema.

• Intentar evitar posibles sensibilizantes cutáneos durante la administración.⁶

Medias de compresión por debajo de la rodilla

• Siempre que no haya insuficiencia arterial, deben llevarse medias de compresión por debajo de la rodilla. Como en el caso anterior, puede ser necesario realizar una prueba Doppler para determinar primero la competencia arterial. Las personas suelen ser reacias a usarlas por una serie de razones que incluyen la incomodidad, la dificultad para ponérselas y el aspecto estético.⁷ Las medias están disponibles en tres grados de presión:
  

  • Medias de clase 2 (media), adecuadas para la mayoría de las personas.

  • Media de clase 1 (ligera) si la persona no tolera una media de clase 2.

  • Medias de clase 3 (fuertes), que pueden ser necesarias si la respuesta a una media de clase 2 es inadecuada (sin embargo, a muchas personas les resultan difíciles de tolerar).

• Si el ABPI es inferior a 0,3 o superior a 1,3, no deben utilizarse medias de soporte. Si el ABPI se sitúa entre 0,5 y 0,8, sólo debe utilizarse una media de clase 1.⁸

Escasa respuesta a las preguntas anteriores
Si la respuesta es escasa, considere la posibilidad de..:

• Dermatitis de contacto (por ejemplo, a los tratamientos tópicos aplicados o a los materiales de las medias de compresión).

• Los brotes de lipodermatoesclerosis pueden requerir la aplicación de esteroides tópicos muy potentes.

• Infección secundaria. Puede requerir tratamiento con antibióticos tópicos o, por lo general, orales.

Remedios a base de plantas
Existen pruebas procedentes de revisiones Cochrane de que el extracto oral de semillas de castaño de Indias puede ser beneficioso para los síntomas de la insuficiencia venosa crónica.⁹ Sin embargo, se necesitan más ensayos.

Cuándo remitir¹

Es probable que esta afección requiera la participación de diferentes disciplinas. No sea reacio a recurrir a la experiencia de otros miembros del equipo de atención primaria.

• Remítase de acuerdo con las políticas locales.

Cuando no existan políticas locales, considere la posibilidad de remitir el caso:

• Las varices se presentan con cambios cutáneos progresivos o antecedentes de ulceración. La derivación suele hacerse a un cirujano vascular.

• Existe una enfermedad arterial periférica significativa (ABPI medido con Doppler inferior a 0,8). De nuevo se recomienda la derivación a un cirujano vascular.

• El control de la enfermedad cutánea con la atención primaria es inadecuado (véase más arriba). Se recomienda la derivación a un dermatólogo.

• Se sospecha de dermatitis de contacto. La dermatitis alérgica de contacto a los vendajes de pasta y a los medicamentos aplicados a las úlceras de las piernas es frecuente. Si se sospecha, ya sea porque el eczema no se cura o porque se ha reagudizado recientemente, se debe remitir al paciente a un dermatólogo para que siga el tratamiento y se realicen pruebas con parches.

Al hablar de la derivación, tenga en cuenta factores como el estado general de salud y las comorbilidades.

Pronóstico del eczema varicoso

• Se trata de una enfermedad crónica que tarda mucho tiempo en curarse.

• Los esteroides tópicos deberían eliminar el eczema, pero los cambios pigmentarios secundarios persistirán.

• Una mala adherencia a estrategias como las medias de soporte o los vendajes puede empeorar el pronóstico más de lo debido.

• Si se produce ulceración, será de resolución más lenta.

• Si hay insuficiencia arterial, la cicatrización es deficiente.

• Las complicaciones incluyen celulitis, ulceración y dermatitis de contacto.

Prevención

Puede haber margen para la prevención de enfermedades de la piel y otras complicaciones con:

• Mejor gestión de las varices.

• Mejor gestión de la insuficiencia venosa.

• Prevención de la TVP: cirugía, vuelos, etc.

• Mejor detección y tratamiento de la TVP.

Todo esto podría conseguirse con una buena atención primaria y la derivación oportuna al especialista adecuado.